MAKALAH PASIEN SAFETY KASUS ADVERSE EVENT

Pasien Kanker Stadium 4 Meninggal Diduga Karena Kelalaian Tenaga Kesehatan

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Pasien Safety

Dosen Pengampu Bu Eva Supriatin S.Kp., M.Kep.

Disusun oleh :

1. Ai Ajeung Nurhabibah (221002)

2. Andika Pratama M (221004)
3. Grace Parfon Mulli (221014)
4. Nurul Aulia Fajrin (221028)
5. Putri Audry Fernanda K (221029)
6. Rafli Muhammad Y (221030)
7. Salma Alya Azzahra R (221031)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

PPNI JAWA BARAT

BANDUNG
 2022

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahi rabbil alamin Puji dan Syukur tim penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT
yang telah memberikan limpah nikmat dan karunia-Nya sehingga masih diberikan Kesehatan
dan keselamatan, karena dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Kasus Adverse Event
Pasien Kanker Stadium 4 Meninggal Diduga Karena Kelalaian Tenaga Kesehatan” ini
dengan lancar. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Pasient
Safety yang diampu oleh Ibu Gina Nurdina S.kep., M.kep., Ners. Tim penyusun berharap
makalah ini dapat bermanfaat bagi yang membaca dan sangat diharapkan untuk para pembaca
dapat memberikan kritik serta saran yang membangun diharapkan untuk kesempurnaan
makalah ini.

Bandung, September 2022

Tim penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

● Latar Belakang
Rumah sakit sebagai pemberi layanan kesehatan harus memperhatikan dan
menjamin keselamatan pasien. Rumah sakit merupakan organisasi yang berisiko
tinggi terhadap terjadinya incident keselamatan pasien yang diakibatkan oleh
kesalahan manusia. Kesalahan terhadap keselamatan paling sering disebabkan oleh
kesalahan manusia terkait dengan risiko dalam hal keselamatan, dan hal ini
disebabkan oleh kegagalan sistem di mana individu tersebut bekerja (Reason, 2009).

Untuk menghindari kesalahan medis, (Medical Error) itu sendiri adalah

kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien dan kejadian yang tidak diharapkan
(KTD)/ Adverse Event adalah Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (ommision), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
Adverse event juga merupakan suatu peristiwa yang dapat menyebabkan hal yang tak
terduga atau tidak diinginkan sehingga membahayakan keselamatan pengguna alat
kesehatan termasuk pasien atau orang lain.

● Tujuan
Tujuan pembuatan makalah merupakan salah satu bagian penting dalam
membuat sebuah makalah ilmiah. Dalam penulisan suatu makalah harus terdapat
beberapa tujuan umum yang ingin dicapai oleh penulis. Tujuan yang ingin dicapai
inilah yang perlu diketahui di awal saat penulis ingin mengerjakan suatu karya ilmiah.
 BAB II

PEMBAHASAN

1. PENGERTIAN ADVERSE EVENT

Adverse Event adalah Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
(KTD) pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak
(ommision), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. Adverse event
juga merupakan suatu peristiwa yang dapat menyebabkan hal yang tak terduga atau tidak
diinginkan sehingga membahayakan keselamatan pengguna alat kesehatan termasuk
pasien atau orang lain.

2. JENIS-JENIS ADVENSE EVENT

Kejadian atau situasi yang dapat menyebabkan atau berpotensi mengakibatkan cidera
yang seharusnya tidak terjadi. Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit memiliki jenis-
jenis yang berbeda terdiri dari:
a. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contohnya kerusakan alat/mesin, obat kadaluarsa,sarana dan prasana
rusak

b. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)

Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.Contohnya kesalahan
pemberian status rekam medis, kesalahan identitas namun ditinjau ulang oleh
petugas sehingga tidak terpapar ke pasien

c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Contohnya pasien
duduk di kursi yang rusak dan tidak layak namun pasien tidak terjatuh, kondisi baik
baik saja.

d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Contohnya Pasien diberikan obat
dengan dosis lebih dikarenakan kesalahan saat membaca dosis obat sehingga pasien
mengeluhkan efek sampig obat berlebih.
 e. Kejadian Sentinel
Salah satu KTD yang menyebabkan kematian dan dampak yang serius. Contohnya
pasien jatuh dari bed tanpa pengaman sehingga mengakibatkan cedera kepala berat
atau kondisi lainnya patah tulang duduk atau cedera spinal.

3. PENYEBAB ADVENSE EVENT

Telah terjadi tragedi adverse event yang menimpa salah satu seorang pasien wanita yang
diketahui mengidap kanker stadium 4 disalah satu rumah sakit bandung, tak lama dirawat
kemudian pasien meninggal diduga karena kelalaian dari petugas kesehatan yang acuh
terhadap informasi dari keluarga pasien perihal isi tabung oksigen yang sudah hampir
habis namun petugas tersebut tidak kunjung menggubris peringatan dari keluarga pasien
hingga mengakibatkan pasien mengalami hipoksia kemudian meninggal dunia

4. PENANGGULANGAN YANG SEHARUSNYA

Sebagai seorang petugas kesehatan, tentunya harus siaga dalam menangani pasien tanpa
memandang tahta maupun kasta. kesiagaan dan kecermatan. Sangat diperlukan dalam
menangani pasien agar meminimalisir hal yang tidak diharapkan. Dimulai dari alat serta
pemberian pelayanan harus dilakukan sebaik mungkin, berusaha menjadi petugas
kesehatan yang ramah serta profesional dalam melayani pasien

Link Video : https://vt.tiktok.com/ZSR9SKVFM/

 BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Adverse Events (AE) didefinisikan sebagai suatu kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang
disebabkan oleh kesalahan pengobatan/treatment serta dapat berdampak negatif bahkan fatal
pada pasien. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event merupakan kejadian yang tidak
diharapkan yang biasanya terjadinya kelupaan pada manusia. Banyak kasus yang terjadi
dikarenakan lupa yang dapat berdampak pada pasien di rumah sakit. Dampak yang paling
parah dari Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event adalah kematian.
 DAFTAR PUSTAKA

https://id.scribd.com/document/370052211/Kondisi-Potensial-Cedera

http://elsye.staff.umy.ac.id/identifikasi-inciden-keselamatan-pasien-dan-sistem-pelaporan/