ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

By Putrono. DMSN.Skep.Ns.

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat

meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan
beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang
dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi
dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai
harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka
bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar
biasa untuk memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan.
Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk
mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan
tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata
harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan

khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan
anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar
atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih
intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang
disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis
dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau
paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan
yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.
Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih
besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki
atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan
tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan
umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan
berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi
organ yang menyertai.

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan

langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status
kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka
bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami
kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga
yang lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk
mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 1

 masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan
airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).
Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi
yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan
O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik
dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn
problema instabilitas sirkulasi.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 2

 pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh Oedem minimal atau
(tingkat I) matahari). tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
- Superfis kepada pakaian. ujung jari, bila tekanan pink, daerah
ial Jilatan langsung dilepas berisi kembali. merah coklat.
- Dalam kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. Rambut
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. mudah
Kontak dengan Gelembung jarang, lepas bila
arus listrik. dindingnya sangat tipis, dicabut.
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 3

 beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American Burn Association membagi dalam :
1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
a) Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area
pada anak-anak.
b) Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.
2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :
a) Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa
atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak.
b) Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.
3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
a) Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang
dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak..
b) Tingkat III 10% atau lebih.
c) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan
perineum..
d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
e) Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
f) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya
tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau
masalah kesehatan sebelumnya..
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
yang luas.
B. Sedang moderate:
a) Tingkat II : 15 30%
b) Tingkat III : 1 10%

C. Ringan minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 4

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)
Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Biologis LUKA BAKAR Psikologis MK:

Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat

Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh Ganguan aktivitas
darah kapiler Kerusakan integritas kulit

Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu

mengikat O2 Ektravasasi cairan (H2O,
Gagal nafas Elektrolit, protein)
Hipoxia otak
MK: Jalan nafas Tekanan onkotik
tidak efektif menurun. Tekanan
hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler
menurun

Hipovolemia dan Masalah Keperawatan:

hemokonsentrasi Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan perfusi organ penting Gangguan

sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan

Traktus perfusi

Hipoxia Kebocoran Hipoxia Pelepasan Gangguan Daya

kapiler sel ginjal katekolamin Dilatasi Neurologi tahan Laju
lambung tubuh metabolisme
Sel otak menurun meningkat
mati Penurunan Fungsi Hipoxia Hambahan
curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan
menurun Glukoneogenesis
Gagal glukogenolisis
fungsi Gagal jantung Gagal Gagal hepar
sentral ginjal
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 5

 Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan
jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka
bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat
trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai organ. Perkembangan ini
kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat dijelaskan. Yang penting
besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar pada dua
kejadian yang mendasari yaitu :

1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan
respon keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.

1. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi

terhadap luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak
menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di
bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal
segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh
akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera
dihilangkan atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas
kulit untuk menghantarkannya, maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas
yang relatif rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya yang lebih
tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada tingkat yang
lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan
kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.
Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan
yang disebabkan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan
untuk kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah
dimana kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang
dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan
wajah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada
dewasa pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan,
kehilangan serat elastik dan pengurangan semua kemampuan untuk merespon
terhadap trauma.

2. Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman

homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai
sebagai kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya
respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal
yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon)
merupakan mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi
atau luka terjadi. Aksi-aksi ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 6

 yang relatif pendek. Bila aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan
menyebabkan komplikasi fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi
pertahanan homeostasis.
Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada
tingkat vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi
kelenjar kimia tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang
lain) yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan
permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini
disekresi dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan
perubahan vaskuler pada semua jaringan. perubahan vaskuler ini
bertanggungjawab terhadapmanifestasi klinik dini pembuluh darah
(kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar. Substansi ini juga
mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik)
yang disertai oleh jaringan makrofage yang mengikal leukosit khusus pada
lokasi luka dan merubah sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan ini
segera menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.

3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis

pada sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi
internal pada kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi
ini kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom)
atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan
tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon
terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang
merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or
flight) atau menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan
kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi
selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium,
peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan
penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat
meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus
intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan
sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu
mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau
memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk
waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan
dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat
adaptasi.

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 7

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. rasi oedem vaskuler.
ekstraseluler pada lokasi
. luka bakar.

Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.

renal. berkurang karena aliran darah
desakan darah turun renal karena
dan CO berkurang. desakan darah
meningkat.
Kadar Na+ direabsorbsi Defisit Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. melalui diuresis
um. kehilangan Na+ (normal
melalui eksudat dan kembali setelah
tertahan dalam 1 minggu).
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. akibat cidera kembali ke
jarinagn sel-sel dalam sel, K+
darah merah, K+ terbuang
berkurang ekskresi melalui diuresis
karena fungsi renal (mulai 4-5 hari
berkurang. setelah luka
bakar).
Kadar Kehilangan protein Hipoproteine Kehilangan Hipoproteinem
protein. ke dalam jaringan mia. protein waktu ia.
akibat kenaikan berlangsung
permeabilitas. terus
katabolisme.
Keseimbang Katabolisme Keseimbanga Katabolisme Keseimbangan
an nitrogen. jaringan, n nitrogen jaringan, nitrogen
kehilangan protein negatif. kehilangan negatif.
dalam jaringan, protein,
lebih banyak immobilitas.
kehilangan dari
masukan.

Keseimbnag Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

an asam anaerob karena metabolik. sodium metabolik.

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 8

basa. perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
peningkatan asam diuresis,
dari produk akhir, hipermetabolis
fungsi renal me disertai
berkurang peningkatan
(menyebabkan produk akhir
retensi produk akhir metabolisme.
tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena

stres. trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung
produksi cortison. lama dan
terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentr

panas, pecah termal. pada hari-hari asi.
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

pada gaster), central di dan paralise jumlah
perdarahan hipotalamus usus. cortison.
lambung, nyeri. dan
peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant
toxic yang factor) sampai
dihasilkan oleh 26 unit,
kulit yang terbakar. bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 9

B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi
Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 3 tahun : BB x 75 cc
3 5 tahun : BB x 50 cc
diberikan 8 jam pertama
diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 10

F. Obat obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 11

 g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama
3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan

pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak

halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 12

 Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan
Diagnosa Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional).
Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang
menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area

1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan

permiabilitas kapiler.
2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan
elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak
Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas
(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan
nafas dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung
syaraf pada kulit yang rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan peningkatan rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan
kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan
perubahan penampilan fisik

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 13

 Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning
and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa
keperawatan sebagai berikut :

1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 14

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawata
Kriteria Intervensi Rasional
n
Hasil
Resiko Bersihan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
bersihan jalan nafas gangguan/menelan;
jalan nafas tetap efektif. perhatikan pengaliran air
tidak efektif Kriteria liur, ketidakmampuan Takipnea, penggunaan
berhubungan Hasil : menelan, serak, batuk otot bantu, sianosis dan
dengan Bunyi nafas mengi. perubahan sputum
obstruksi vesikuler, Awasi frekuensi, irama, menunjukkan terjadi
trakheobronk RR dalam kedalaman pernafasan ; distress
hial; oedema batas perhatikan adanya pernafasan/edema paru
mukosa; normal, pucat/sianosis dan dan kebutuhan
kompressi bebas sputum mengandung intervensi medik.
jalan nafas . dispnoe/cya karbon atau merah muda.
nosis. Obstruksi jalan
Auskultasi paru, nafas/distres pernafasan
perhatikan stridor, dapat terjadi sangat
mengi/gemericik, cepat atau lambat contoh
penurunan bunyi nafas, sampai 48 jam setelah
batuk rejan. terbakar.

Perhatikan adanya pucat Dugaan adanya

atau warna buah ceri hipoksemia atau karbon
merah pada kulit yang monoksida.
cidera Meningkatkan ekspansi
Tinggikan kepala tempat paru optimal/fungsi
tidur. Hindari pernafasan.
penggunaan bantal di Bilakepala/leher
bawah kepala, sesuai terbakar, bantal dapat
indikasi menghambat pernafasan,
menyebabkan nekrosis
pada kartilago telinga
Dorong batuk/latihan yang terbakar dan
nafas dalam dan meningkatkan
perubahan posisi sering. konstriktur leher.
Hisapan (bila perlu) pada Meningkatkan ekspansi
perawatan ekstrem, paru, memobilisasi dan
pertahankan teknik steril. drainase sekret.
Membantu
mempertahankan jalan

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 15

 Tingkatkan istirahat suara nafas bersih, tetapi harus
tetapi kaji kemampuan dilakukan kewaspadaan
untuk bicara dan/atau karena edema mukosa
menelan sekret oral dan inflamasi. Teknik
secara periodik. steril menurunkan risiko
infeksi.
Selidiki perubahan Peningkatan
perilaku/mental contoh sekret/penurunan
gelisah, agitasi, kacau kemampuan untuk
mental. menelan menunjukkan
peningkatan edema
Awasi 24 jam trakeal dan dapat
keseimbngan cairan, mengindikasikan
perhatikan kebutuhan untuk
variasi/perubahan. intubasi.
Meskipun sering
berhubungan dengan
nyeri, perubahan
Lakukan program kesadaran dapat
kolaborasi meliputi : menunjukkan
Berikan pelembab O2 terjadinya/memburukny
melalui cara yang tepat, a hipoksia.
contoh masker wajah Perpindahan cairan atau
Awasi/gambaran seri kelebihan penggantian
GDA cairan meningkatkan
risiko edema paru.
Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan
Kaji ulang seri rontgen sebanyak 35% atau lebih
karena edema.
O2 memperbaiki
Berikan/bantu fisioterapi hipoksemia/asidosis.
dada/spirometri intensif. Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
Siapkan/bantu intubasi menurunkan viskositas
atau trakeostomi sesuai sputum.
indikasi. Data dasar penting
untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 16

 penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama
2 3 hari setelah
terbakar
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostr Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume asikan status kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji
cairan cairan dan respon kardiovaskuler.
berhubungan biokimia Awasi pengeluaran urine
dengan membaik. dan berat jenisnya. Penggantian cairan
Kehilangan Kriteria Observasi warna urine dititrasi untuk
cairan evaluasi: tak dan hemates sesuai meyakinkan rata-2
melalui rute ada indikasi. pengeluaran urine 30-50
abnormal. manifestasi cc/jam pada orang
Peningkatan dehidrasi, dewasa. Urine berwarna
kebutuhan : resolusi Perkirakan drainase luka merah pada kerusakan
status oedema, dan kehilangan yang otot masif karena
hypermetabo elektrolit tampak adanyadarah dan
lik, ketidak serum dalam keluarnya mioglobin.
cukupan batas Peningkatan
pemasukan. normal, Timbang berat badan permeabilitas kapiler,
Kehilangan haluaran setiap hari perpindahan protein,
perdarahan. urine di atas proses inflamasi dan
30 ml/jam. Ukur lingkar ekstremitas kehilangan cairan
yang terbakar tiap hari melalui evaporasi

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 17

 sesuai indikasi mempengaruhi volume
sirkulasi dan
Selidiki perubahan pengeluaran urine.
mental Penggantian cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
Observasi distensi perubahan selanjutnya
abdomen,hematomesis,fe Memperkirakan luasnya
ces hitam. oedema/perpindahan
Hemates drainase NG cairan yang
dan feces secara periodik. mempengaruhi volume
Lakukan program sirkulasi dan
kolaborasi meliputi : pengeluaran urine.
Pasang / pertahankan Penyimpangan pada
kateter urine tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan
Pasang/ pertahankan ketidak adequatnya
ukuran kateter IV. volume
Berikan penggantian sirkulasi/penurunan
cairan IV yang dihitung, perfusi serebral
elektrolit, plasma, Stres (Curling) ulcus
albumin. terjadi pada setengah
dari semua pasien yang
Awasi hasil pemeriksaan luka bakar berat(dapat
laboratorium ( Hb, terjadi pada awal
elektrolit, natrium ). minggu pertama).

Berikan obat sesuai

idikasi : Observasi ketat fungsi
- Diuretika ginjal dan mencegah
contohnya Manitol stasis atau refleks urine.
(Osmitrol) Memungkinkan infus
cairan cepat.
Resusitasi cairan
- Kalium menggantikan
kehilangan
- Antasida cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
komplikasi.
Pantau: Mengidentifikasi
- Tanda-tanda vital kehilangan
setiap jam selama darah/kerusakan SDM
periode darurat, dan kebutuhan
setiap 2 jam selama penggantian cairan dan
periode akut, dan elektrolit.
setiap 4 jam selama

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 18

 periode rehabilitasi. Meningkatkan
- Warna urine. pengeluaran urine dan
- Masukan dan membersihkan tubulus
haluaran setiap jam dari debris /mencegah
selama periode nekrosis.
darurat, setiap 4 jam Penggantian lanjut
selama periode akut, karena kehilangan urine
setiap 8 jam selama dalam jumlah besar
periode rehabilitasi. Menurunkan keasaman
- Hasil-hasil JDL gastrik sedangkan
dan laporan inhibitor histamin
elektrolit. menurunkan produksi
- Berat badan asam hidroklorida untuk
setiap hari. menurunkan produksi
- CVP (tekanan asam hidroklorida untuk
vena sentral) setiap menurunkan iritasi
jam bial diperlukan. gaster.
- Status umum Mengidentifikasi
setiap 8 jam. penyimpangan indikasi
kemajuan atau
Pada penerimaan rumah penyimpangan dari hasil
sakit, lepaskan semua yang diharapkan.
pakaian dan perhiasan Periode darurat (awal 48
dari area luka bakar. jam pasca luka bakar)
Mulai terapi IV yang adalah periode kritis
ditentukan dengan jarum yang ditandai oleh
lubang besar (18G), lebih hipovolemia yang
disukai melalui kulit mencetuskan individu
yang telah terluka bakar. pada perfusi ginjal dan
Bila pasien menaglami jarinagn tak adekuat.
luka bakar luas dan
menunjukkan gejala-
gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena
sentral untuk pemantauan
CVP.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30
ml/jam, haus, takikardia, Inspeksi adekuat dari
CVP < 6 mmHg, luka bakar.
bikarbonat serum di
bawah rentang normal,
gelisah, TD di bawah Penggantian cairan cepat
rentang normal, urine penting untuk mencegah
gelap atau encer gelap. gagal ginjal. Kehilangan

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 19

 cairan bermakna terjadi
Konsultasi doketr bila melalui jarinagn yang
manifestasi kelebihan terbakar dengan luka
cairan terjadi. bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral
memberikan data
Tes guaiak muntahan tentang status volume
warna kopi atau feses ter cairan intravaskular.
hitam. Laporkan temuan-
temuan positif.
Temuan-temuan ini
Berikan antasida yag mennadakan
diresepkan atau antagonis hipovolemia dan
reseptor histamin seperti perlunya peningkatan
simetidin cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan
dari ruang intravaskular
ke ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban volume
intravaskular selama
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curlings).
Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.

Resiko Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

kerusakan mendemonst kadar karbon monoksida kemajuan dan

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 20

pertukaran rasikan serum. penyimpangan dari hasil
gas oksigenasi yang diharapkan.
berhubungan adekuat. Inhalasi asap dapat
dengan Kriteroia Beriakan suplemen merusak alveoli,
cedera evaluasi: RR oksigen pada tingkat mempengaruhi
inhalasi asap 12-24 x/mnt, yang ditentukan. Pasang pertukaran gas pada
atau sindrom warna kulit atau bantu dengan selang membran kapiler
komparteme normal, endotrakeal dan alveoli.
n torakal GDA dalam temaptkan pasien pada Suplemen oksigen
sekunder renatng ventilator mekanis sesuai meningkatkan jumlah
terhadap luka normal, pesanan bila terjadi oksigen yang tersedia
bakar bunyi nafas insufisiensi pernafasan untuk jaringan. Ventilasi
sirkumfisial bersih, tak (dibuktikan dnegna mekanik diperlukan
dari dada ada hipoksia, hiperkapnia, untuk pernafasan
atau leher. kesulitan rales, takipnea dan dukungan sampai pasie
bernafas. perubahan sensorium). dapat dilakukan secara
Anjurkan pernafasan mandiri.
dalam dengan
penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam Pernafasan dalam
selama tirah baring. mengembangkan
Pertahankan posisi semi alveoli, menurunkan
fowler, bila hipotensi tak resiko atelektasis.
ada.
Memudahkan ventilasi
Untuk luka bakar sekitar dengan menurunkan
torakal, beritahu dokter tekanan abdomen
bila terjadi dispnea terhadap diafragma.
disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk Luka bakar sekitar
pembedahan eskarotomi torakal dapat membatasi
sesuai pesanan. ekspansi adda.
Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan ekspansi
dada.
Resiko tinggi Pasien bebas Pantau:
infeksi dari infeksi. - Penampilan luka Mengidentifikasi
berhubungan Kriteria bakar (area luka indikasi-indikasi
dengan evaluasi: tak bakar, sisi donor dan kemajuan atau
Pertahanan ada demam, status balutan di atas penyimapngan dari hasil
primer tidak pembentuka sisi tandur bial yang diharapkan.
adekuat; n jaringan tandur kulit
kerusakan granulasi dilakukan) setiap 8
perlinduinga baik. jam.
n kulit; - Suhu setiap 4

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 21

jaringan jam.
traumatik. - Jumlah makanan Pembersihan dan
Pertahanan yang dikonsumsi pelepasan jaringan
sekunder setiap kali makan. nekrotik meningkatkan
tidak Bersihkan area luka pembentukan granulasi.
adekuat; bakar setiap hari dan
penurunan lepaskan jarinagn
Hb, nekrotik (debridemen)
penekanan sesuai pesanan. Berikan
respons mandi kolam sesuai Antimikroba topikal
inflamasi pesanan, membantu mencegah
implementasikan infeksi. Mengikuti
perawatan yang prinsip aseptik
ditentukan untuk sisi melindungi pasien dari
donor, yang dapat ditutup infeksi. Kulit yang
dengan balutan vaseline gundul menjadi media
atau op site. yang baik untuk kultur
Lepaskan krim lama dari pertumbuhan baketri.
luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan Temuan-temuan ini
sarung tangan steril dan mennadakan infeksi.
beriakn krim antibiotika Kultur membantu
topikal yang diresepkan mengidentifikasi
pada area luka bakar patogen penyebab
dengan ujung jari. sehingga terapi
Berikan krim secara antibiotika yang tepat
menyeluruh di atas luka. dapat diresepkan.
Beritahu dokter bila Karena balutan siis
demam drainase purulen tandur hanya diganti
atau bau busuk dari area setiap 5-10 hari, sisi ini
luka bakar, sisi donor memberiakn media
atau balutan sisi tandur. kultur untuk
Dapatkan kultur luka dan pertumbuhan bakteri.
berikan antibiotika IV Kulit adalah lapisan
sesuai ketentuan. pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap
Tempatkan pasien pada infeksi. Teknik steril dan
ruangan khusus dan tindakan perawatan
lakukan kewaspadaan perlindungan
untuk luka bakar luas lainmelindungi pasien
yang mengenai area luas terhadap infeksi.
tubuh. Gunakan linen Kurangnya berbagai
tempat tidur steril, rangsang ekstrenal dan
handuk dan skort untuk kebebasan bergerak
pasien. Gunakan skort mencetuskan pasien
steril, sarung tangan dan pada kebosanan.

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 22

 penutup kepala dengan
masker bila memberikan
perawatan pada pasien. Melindungi terhadap
Tempatkan radio atau tetanus.
televisis pada ruangan
pasien untuk
menghilangkan Ahli diet adalah
kebosanan. spesialis nutrisi yang
Bila riwayat imunisasi dapat mengevaluasi
tak adekuat, berikan paling baik status nutrisi
globulin imun tetanus pasien dan
manusia (hyper-tet) merencanakan diet
sesuai pesanan. untuk emmenuhi
Mulai rujukan pada ahli kebuuthan nutrisi
diet, beriakn protein penderita. Nutrisi
tinggi, diet tinggi kalori. adekuat memabntu
Berikan suplemen nutrisi penyembuhan luka dan
seperti ensure atau memenuhi kebutuhan
sustacal dengan atau energi.
antara makan bila
masukan makanan
kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik
berhubungan mendemonst yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk
dengan rasikan sedikitnya 30 menit memblok jaras nyeri
Kerusakan hilang dari sebelum prosedur dengan nyeri berat.
kulit/jaringan ketidaknyam perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM buruk
; anan. keefektifannya. Anjurkan pada pasien dengan luka
pembentukan Kriteria analgesik IV bila luka bakar luas yang
edema. evaluasi: bakar luas. disebabkan oleh
Manipulasi menyangkal perpindahan interstitial
jaringan nyeri, Pertahankan pintu kamar berkenaan dnegan
cidera contoh melaporkan tertutup, tingkatkan suhu peningkatan
debridemen perasaan ruangan dan berikan permeabilitas kapiler.
luka. nyaman, selimut ekstra untuk Panas dan air hilang
ekspresi memberikan kehangatan. melalui jaringan luka
wajah dan bakar, menyebabkan
postur tubuh Berikan ayunan di atas hipoetrmia. Tindakan
rileks. temapt tidur bila eksternal ini membantu
diperlukan. menghemat kehilangan
panas.
Menururnkan neyri

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 23

 Bantu dengan dengan
pengubahan posisi setiap mempertahankan berat
2 jam bila diperlukan. badan jauh dari linen
Dapatkan bantuan temapat tidur terhadap
tambahan sesuai luka dan menuurnkan
kebutuhan, khususnya pemajanan ujung saraf
bila pasien tak dapat pada aliran udara.
membantu membalikkan Menghilangkan tekanan
badan sendiri. pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan menunjukka
mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
perfusi n sirkulasi
atau luka bakar listrik, kemajuan atau
jaringan, tetap pantau status penyimpangan dari hasil
perubahan/di adekuat.neurovaskular dari yang diharapkan.
sfungsi Kriteriaekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskule evaluasi:
Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran
r perifer warna kulit
bengkak ditinggikan. balik vena dan
berhubungan normal, menurunkan
dengan menyangkal
Beritahu dokter dengan pembengkakan.
Penurunan/in kebas dan
segera bila terjadi nadi
terupsi aliran kesemutan,
berkurang, pengisian Temuan-temuan ini
darah nadi perifer
kapiler buruk, atau menandakan keruskana
arterial/vena, dapat diraba.
penurunan sensasi. sirkualsi distal. Dokter
contoh luka Siapkan untuk dapat mengkaji tekanan
bakar seputar pembedahan eskarotomi jaringan untuk
ekstremitas sesuai pesanan. emnentukan kebutuhan
dengan terhadap intervensi
edema. bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas an kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan
kulit b/d regenerasi perhatikan jaringan penanaman kulit dan
kerusakan jaringan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk
permukaan Kriteria sekitar luka. tentang sirkulasi pada
kulit hasil: aera graft.
sekunder Mencapai Lakukan perawatan luka
destruksi penyembuha bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 24

lapisan kulit. n tepat tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan
waktu pada menurunkan resiko
area luka Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan kulit.
bakar. luka sesuai indikasi.
Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
Tinggikan area graft bila yang melekat pada
mungkin/tepat. permukaan luka sampai
Pertahankan posisi yang lepasnya atau
diinginkan dan mengelupas secara
imobilisasi area bila spontan kulit
diindikasikan. repitelisasi.
Menurunkan
Pertahankan balutan pembengkakan
diatas area graft baru /membatasi resiko
dan/atau sisi donor sesuai pemisahan graft.
indikasi. Gerakan jaringan
dibawah graft dapat
Cuci sisi dengan sabun mengubah posisi yang
ringan, cuci, dan minyaki mempengaruhi
dengan krim, beberapa penyembuhan optimal.
waktu dalam sehari, Area mungkin ditutupi
setelah balutan dilepas oleh bahan dengan
dan penyembuhan permukaan tembus
selesai. pandang tak reaktif.
Lakukan program
kolaborasi : Kulit graft baru dan sisi
- Siapkan / bantu donor yang sembuh
prosedur bedah/balutan memerlukan perawatan
biologis. khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam.

AFTAR PUSTAKA

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 25

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.

Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd
ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A

Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia.
Hal. 357 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume

2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.

Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan
Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr.
Soetomo. Surabaya.

Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific

Peblications. London.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).

Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 26

 Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.

Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi

4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta

4:20 AM7/12/2017 Created by Put\E\Doc Put\Integumen\Comb.doc. 27