LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CKR

DIRUANG A1 BEDAH SYARAF RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Imanudin Ardhian
1.1.102014

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2004
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CKR
DI RUANG A1 BEDAH SYARAF RS Dr. KARIADI SEMARANG

Tanggal masuk : Jumat 30 desesmber 2016 Praktikan : Dany. P

Jam : 21.34 WIB NIM : G3A016096
Ruang : ICU
No. Reg. : 128922

1. PENGKAJIAN
Identitas
Nama pasien : Ny. W
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cikande permai R XVI/15 CIANDE SERANG BANTEN
Tgl pengkajian : 31 Desember 2016

Penanggung jawab :
Nama : Tn. M
Umur : 25 tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
A. Riwayat keperawatan
1) Riwayat Perawatan Sekarang
1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien berbocengan menaiki motor dengan
kecepatan sedang. Tiba tiba dari arah belakang datang truk rem blong dengan
kecepatan tinggi dan menabarak motor pasien, kemudian pasien terjatuh dan
didapati cedera pada kepala pasien. Pasien dipindah ke ruang ICU pada jam 18.00
dengan GCS = 13 (E4M5V4), pasin menyangkal jika telah terjadi kecelakaan dan
tidak tau dimana keberadaannya sekarang. Terdapat luka ahitan dan balutan di
kepala da kaki kiri. Pada saat datang terdapat perdarahan pada telingskiri dan
hematoma pada mata sebelah kiri. Pertama kali masuk pasien muntah 2x, terpasan
infuse RL 20 tpm dari IGD, terpasang oksigen nasal kanul 3L/menit, terpasang
monitor TTV, terpasang NGT, DC dan tensi awal masuk 126/76 mmHg.
2) Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor dan tidak pernah merasakan sakit
seperti yang dialami saat ini, pasien hanya memiliki riwayat penyakit jantung.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit seperti yang dirasakan pasien.

B. Pengkajian Fokus
1) A ( Airway ) : Terdapat darah di telinga dan kepala
2) B ( Breathing ) : Sedikit sesak dengan aktifitas, frekuensi 20x/menit,
teratur (+), batuk (-), bunyi nafas normal.
3) C ( Circulation ) : Nadi 81x/menit, irama teratur, denyut kuat, TD : 126/76
mmHg, ekstremitas hangat, warna kulit kemerahan, edema
cranial (+), BAK banyak, warna kuning jernih, suhu 36,7
C, terdapat luka kepala dan kaki.
4) D ( Dissability ) : Tingkat kesadaran CM, reaksi cahaya (+),
GCS:13 E4 M5V4

C. Pola Fungsional Gordon

1) Pola manajemen kesehatan
 Keluarga pasien mengatakan, persepsi pasien terhadap kesehatan adalah segala-
galanya dan penting, dalam memandang kesehatan juga disiplin. Apabila ada
anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan.
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3 x sehari dengan menu nasi,
lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun setelah
sakit dan masuk rumah sakit di ruang ICU pasien mendapat diit cair 3x sehari.
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak dan BAK 5 7 x /
hari, setelah masuk rumah sakit pasien mengunakan popok dewasa dan
menggunakan kateter.
4) Pola aktivitas
Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang ibu rumah
tangga. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan
seperti biasa karena tidak bisa mengkoordinasi pergerakan dengan baik.
5) Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien berkomunikasi cukup baik. Persepsi sensori pasien cukup baik karena
mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaiakan perawat.
6) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 7 jam
dimalam hari. Ketika sakit pasien terkadang sulit untuk tidur dan terjaga karena
merasakan nyeri pada kepalanya.
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
Body image : pasien kurang mengerti dengan kondisinya saat ini.
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.
Peran diri : Ny.W adalah seorang ibu yang mempunyai 3 orang anak.
Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
8) Pola hubungan sosial
 Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang
lainpun baik. Terbukti dengan sering ada kerabat yang besuk ke RS..
9) Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah dan untuk
mengurangi stress pasien istirahat dan menarik nafas panjang.
10) Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Pasien beragama Islam, dan sebelum sakit selalu melaksanakan sholat dan selama
sakit pasien hanya berdoa menurut keyakinannya.

D. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS:13 E4 M5V4
Nadi : 80x/ menit
Pernafasan : 17x/ menit
Suhu tubuh : 370 C
Tekanan darah : 120/ 70 mmHg

Kulit :
Turgor baik karena kulit kembali normal setelah 3 detik
ditekan.
warna kulit sawo matang.

Tidak ada hiperpigmentasi pada daerah jari tangan

maupun kaki.

Kepala :
Rambut : Kotor, warna hitam bergelombang dan
berbau.
Kulit kepala : ada luka kepala, kulit kepala kotor.
Mata :
Konjungtiva : tidak anemis

Palpebrae : tidak ada oedema

 Sclera : tidak ikteric

Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm

dan reflek cahaya pupil mengecil.
Hidung :
Rongga hidung : kotor karena ada bekas darah yang
mengering
Septum deviasi tidak ada, concha normal.

Telinga :
Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri ada
darah, kotor.
Liang telinga : keluar darah pada telinga kanan dan
kotor
Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran masih baik.

Mulut :
Rongga mulut : mulut berbau

Gigi : gigi kotor, hygiene mulut kurang.

Bibir : Bibir kering.

Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, ditemukan distensi vena jugularis. Otot
leher tidak tegang.

Dada :
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, , sulit ictus
cordis tidak tampak
Palpasi : tactil fremitus normal anatara sisi kanan dan kiri.
Perkusi : belum
Auskultasi : suara nafas vesikuler

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke V
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)

Perut :
Inspeksi : tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan
bising usus normal.
Auskultasi : peristaltik usus normal 25 x/ menit.
Palpasi : Nyeri pada daerah yang terpasang peritoneal dialisa.
Perkusi : terdengar suara pekak

Genetalia
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem,. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : lengan kanan terpasang infus, tidak ada oedem, .
Ekstrimitas bawah: pada kaki sebelah kiri terdapat balutan karena ada fraktur.
E. Pemeriksaan diagnostik
I. Laboratorium

Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Hb 11,6 12,5-15,5 g/dl
Leuskosit 21,700 4000- 10.000 mu
Hematokrit 34 35-47
Trombosit 285000 150.000 400.000 mm
Kimia klinik
GDS 16,8 75 180 Mg/dl
Ureum 37,2 10 50 Mg/dl
Kreatinin 1,76 0,6 1,3 Mg/dl
Serologi
HBSAG Non reaktif Non reaktif Non reaktif

Program therapi (31/12/16 )

Infus RL 20 tetes/ menit
Citicolin 2x500 mg
Ketorolac 2x 1 amp
Cefotaxime 2 x 1 g
Kalnex 3 x 500 mg
Manitol 4 x 125
II. Foto Rontgen
1. CT Scan kepala tanpa kontras

Tampak sub galeal hematom pada regio frontalis kiri.

Tampak lesi hiperden intra sulsi lobus fronto temporo parietal kanan intra sulsii
lobus parietal kiri, lesi hiperdens pada fissure sylvii kanan.
Pada perifalk serebri anterior dan pada tentorial serebri anterior dan pada
tentorial serebeli kanan kiri
Tampak lesi hiperden dengan edema perifokal pada lobus temporal kanan
(posa media kanan)
2. Pemeriksaan foto pedis sinistra

AP / Lat

Jaringan lunak pedis kiri tampak membengkak dan ireguler.

Tampak pula fraktur pada distal falang proksimal digiti 1 dan fraktur multiple
pada basis dan distal falang distal digiti 1 , kedudukan tulang tidak segaris
fraktur multiple pada falang media dan distal digiti 2, kedudukan tulang tidak
segaris.
Fraktur multiple pada falang distal digiti 3, kedudukan tulang tidak segaris.
Fraktur pada dista falang distal digiti 4.
Fraktur pada falang media dan distal digiti 5, kedudukan tulang tidak segaris.
Fraktur pada distal falang distal digiti 4.
Fraktur pada falang media dan distal digiti 5, kedudukan tulang tidak segaris.
Sub luksasi sendi interfalang digiti 1 sub luksasi PIP digiti 1 dan DIP digiti 4 .
Luksasi DIP digiti 3.
F. Analisa Data
No Hari/ tanggal Data Problem Kemungkinan
Penyebab
1 Sabtu, 31 DS : Pasien mengatakan Gangguan Peningkatan
Desember jika tidak perfusi tekanan
2016 mengetahui apa jaringan intrakranial
yang terjadi padanya serebral
dan menyangkal
telah mengalami
KLL.
DO : Pasien tampak
gelisah, pasien
tampak sering
berpindah posisi
tidur, tampak
terdapat hematoma
pada mata kiri dan
terdapat papilodema,
dan luka jahit pada
kepala pasien. Hasil
CT scan tampak
hematom pada regio
frontalis kiri.

2 Sabtu, 31 DS : Pasien mengatakan Nyeri kepala Trauma kepala

Desember jika selalu mengeluh
2016 nyeri kepala
DO : Pasien tampak
gelisah,pasien
tampak
menyeringai ,
 tampak terdapat
hematoma pada
mata kiri (rakun eye)
dan terdapat
papilodema, dan
luka jahit pada
kepala pasien. Hasil
CT scan tampak
hematom pada regio
frontalis kiri.

3 Sabtu, 31 Hambatan Agen cedera

Desember DS : Pasien tampak susah mobilitas fisik fisik
2016 mengkoordinasi kaki
kirinya (pedis
sinistra).
DO : Pasien tampak
dibantu untuk
menggerakan kaki
kirinya, terdapat
luka jahit pada kaki
kirinya, Pemeriksaan
CT scan terdapat
fraktur pada pedis
sinistra dig 1,2,3,

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
2. Nyeri kepala berhubungan dengan trauma kepala.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agen cedera fisik.

H. PERENCANAAN
No DX Intrvensi Tujuan dan kriteria Paraf
hasil
1 1. Pantau Gangguan perfusi Dany pranata
status neurologis jaringan dapat diatasi
secara teratur. setelah dilakukan
2. Evaluasi tindakan keperawatan
kemampuan selama 2x 24 jam
membuka mata dengan KH :
(spontan, 1. Mamp
rangsang nyeri) u
3. Kaji respon mempertahanka
motorik terhadap n tingkat
perintah yang kesadaran
sederhana. 2. Fungsi
4. Pantau TTV sensori dan
dan catat motorik
hasilnya. membaik.
5. Anjurkan
orang terdekat
untuk berbicara
dengan klien
6. Kolaborasi
pemberian cairan
sesuai indikasi
melalui IV
dengan alat
kontrol

1. Lakukan
2 Dany pranata
pengkajian nyeri secara
Setelah dilakukan
komprehensif
 2. Anjurkan pasien tindakan asuhan
untuk istirahat keperawatan selama
3. Ajarkan teknik
x24 jam diharapkan
relaksasi dengan
nyeri klien hilang
dikstrasi dan nafas
dalam
Kriteria hasil :
4. Bantu
1. Mampu
memfokuskan kembali
mengontrol nyeri
perhatian, agar nyeri
2. Melaporkan
berkurang
bahwa nyeri
5. Kolaborasi
berkurang
medis,5 pemberian
3. Menyatakan rasa
analgetik untuk
nyaman
mengurangi nyeri
6. Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan nyaman

1. Meningkatkan
Setelah dilakukan
mobilitas pada tingkat
3 tindakan asuhan Dany pranata
paling tinggi yang
keperawatan selama
mungkin
x24 jam diharapkan
2. Mempertahankan
sedikit mampu dalam
posisi fungsinal
beraktifitas secara
3. Meningkaatkan
mandiri
kekuatan /fungsi yang
sakit
Kriteria hasil :
4. Menunjukkan tehnik
1. Klien tampak
mampu melakukan
lebih bisa
aktivitas
mengatur
aktifitas secara
 mandiri
2. Klien mulai bisa
menjaga
kekuatan otot
dan sendinya

I. CATATAN KEPERAWATAN
No Dx Hari / Jam Implementasi Respon Paraf
Tanggal
1 Sabtu, a. Mengukur nilai GCS S:
31/12/16 O : GCS 13
b. Memberikan posisi
S : Pasien
kepala 300
mengatakan
lebih
nyaman
O : Pasien
tampak
tenang

c. Membatasi rentak
S:-
gerak area leher dan
O : Pasien
kepala
tampak
belum bisa
mengatur
pergerakan
leher

d. Memberikan oksigen
S:-
melalui nasal kanul
O : Pasien
3lpm
tampak
 tidak sesak
dan lebih
bisa
mengatur
pernapasan.
e. Memberikan terapi S:-
citicolin 2x500 mg O : Obat
dan kalnex 3x500mg masuk

a. Mengkaji ulang GCS

S:.
O : Status GCS
1 Senin,
02/01/17 15
b. Memberikan manitol
4 x 125 cc
S:
O : Obat
c. Membatasi rentang
masuk
gerak kepala

S : Pasien bisa
bekerjasam
a
O: Pasien
tampak
mengatur
d. Melanjutkan terapi
pergerakan
citicolin 2 x 500 mg
dan kalnex 3x500 mg
S:-
a.
O : Obat
Melanjutkan pantauan
masuk
GCS
 S:
b. O : GCS CM,
1 Selasa,
03/01/16 Mengkaji luka kepala pasien sadar
dan melakukan
perawatan luka S:
O:
c.
perkembangan
Memantau TTV
luka baik

S:-
O : HR : 75,
TD :
d.
134/82,
Memberikan terapi obat
RR : 14,
Citicolin 2x 50 mg,
Spo2 : 99
Ondansentron 2x 1 A,
Cefotaxime 2x 1 gr,
S:
kalnex 3x 1gr,
O: Obat
Tramadol 2 x1 A.
masuk.

a. Mengkaji P,Q,R,S,T

S : Pasien
2 Sabtu, mengatakan
31/12/16
masih
merasakan
 nyeri
kepala
P : spontan
Q : seperti
tertekan
R : regio
frontalis
sinistra
b. Memantau TTV
S : skala 8
T : terus
menerus
O: Pasien
tampak
menahan
nyeri
c. Mengajarkan tehnik
relaksasi dzikir

S:-
O : TD :
d. Pemberian terapi obat
126/94
ketorolac 2x1 amp,
HR : 89
kalnex 3x500 mg.
RR : 17
Spo2 : 100

a. Pantau
perkembangan nyeri
S:-
pasien
O : Pasien
tampak sedikit
lebih tenang

S:-
b. Memantau TTV
O : Obat
 masuk.

c. Melanjutkan tehnik
relaksasi napas dalam
dzikir S : Pasien
mengatakan
masih
2 Senin,
merasa
02/01/17
d. Menciptakan nyeri
lingkungan yang kepala
tenang O: Pasien
tampak
gelisah

S:-
e. Memberikan terapi
O : Pasien
obat Citicolin 2x500
terlihat
mg, Ketorolac 3 x
lebih
1A, Ondan 2 x 1A,
tenang
Cefo 2x1 gr, kalnex
3x1 gr, Tramadol 3x
S:-
1A
O : Pasien
tampak
a. Memantau
lebih bisa
perkembangan nyeri
beristirahat
pasien
dengan
nyaman

S:
O : Obat
 masuk.

S : Pasien
mengatakan
masih
2 Selasa,
merasakan
03/01/17
nyeri
kepala
b. Memantau TTV P : spontan
Q : seperti
tertekan
R : regio
frontalis
sinistra
S : skala 8
T : terus
menerus
O: Pasien
c. Menciptakan
tampak
ingkungan tenang
menahan nyeri

S:-
O : TD :
140/79
d. Memberikan terapi
HR : 80
sesuai program
RR : 21
Spo2 : 100

a. Mengkaji
 kemampuan pasien S:-
dalam melkukan O: Pasien
ADL tampak
lebih
tenang

S:-
b. Mengkaji luka pasien O : Obat
masuk

S:-
O : Pasien
masih
dibantu
dalam
c. Melakukan rawat melakuka
3 Sabtu, luka pada pedis n ADL
31/12/16
sinistra
S:-
O : Luka paien
masih
d. Mengkaji kekuatan terlihat
otot pasien sama
seperti
sebelumn
ya.
S:-
a. Melatih kemampuan O : Luka
ADL pasien tampak
lebih
bersih
 S:
O : kekuatan
otot

5 2
b. Mengkaji kondisi 5 3
luka pasien
S:-
O : Pasien
masih
belum bisa
c. Melakukan perawata melakukan
luka pedis sinistra ADL secara
mandiri.
3 Senin,
02/01/17
S:-
d. Melakukan alih O: Kondsi luka
baring masih
seperti
sebelumnya
.
S:-
O : Luka
a. Melatih kemampuan tampak
ADL pasien nekrosis,

S:-
O : Pasien
tampak
berusaha
melakukan
 alih baring
b. Mngkaji kondisi luka
S:-
O : pasien
tampak
berusaha
melakukan
ADL secara
mandiri

3 Rabu, c. Mempertahankan S:-

03/01/17
posisi luka O : Luka
masih
tampak
seperti
sebelumnya
dan tampak
e.
nekrosis.

S:-
O : Luka
pasien
tampak
terjaga
dengan
balut luka.

J. CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari / Jam Evaluasi Paraf
Tanggal
1 31/12/16 S:-
 O : Status neurologis
( GCS 13), pasien
masih terlihat
linglung
A : Masalah perfusi
jaringan serebral
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Pantau
hemodinamik
Pantau status
neurologis
pasien
Kolaborasi
pemberian obat

S : Pasien menyangkal
1 02/01/16 jika mengalami
kecelakaan
O : Status neurologis
pasien membaik
(GCS : 15),
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
Pantau
hemodinamik
Pantau status
neurologis
 Kolaborasi
pemberian obat

S : Pasien masih
terlihat linglung dan

1 03/01/16 selalu menyakan

anakya
O : GCS pasien stabil
A : Masalah teraasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Pantau
hemodinamik
Pantau status
neurologis
Kolaborasi
pemberian obat

S : Pasien mengtakan
pusing berat di
kepala
2 31/12/16 O : Pasien tampak
tidak kuat menahan
sakit kepalanya
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Ciptakan
kondisi nyaman
Pantau
hemodinamik
 Kolaborasi
pemberian obat

S : Pasien mengatakan
nyeri kepala sedikit
berkurang
2 02/01/17 O : pasien terlihat
sedikit lebih tenang
A : masalh teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
Ciptakan
kondisi nyaman
Ajarkan tehnik
distraksi
relaksasi napas
dzikir
Pantau
hemodinamik]
Kolaborasi
pemberian obat

S : Pasien mengatakan
tidak terlalu
merasakan sakit
diarea kaki
3 31/12/16
O : Pasien tampak
kesulitan
menggerakan
kakinya
A : Masalah belum
 teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Kaji
perkembangan
luka
Latih ADL
pasien
Kolaborasi
pemberian obat

S : Pasien mengatakan
masih belum bisa
merasakan kakinya
O : Pasien tampak
dibantu dalam
3 02/01/17 menggerakan
kakinya
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Pantau
perkembangan
luka
Lakukan
perawatan luka
Latih alih
baring.

S:
O : Pasien tampak
 masih kesusahan
dalam
mengkoordinasi
pergerakan kakinya
3 03/01/17
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Pantau
perkembangan
luka
Lakukan
perawatan luka
Latih
kemampuan
ADL
Latih alih
baring
Kolaborasi
pemberian obat