BAB III

TINJAUAN KASUS

Kasus :
Ny. R usia 28 Tahun G2P1A0 datang ke puskesmas dengan keluhan terdapat
bintil disertai nanah di bibir vagina (labia) , nyeri saat berkemih dan berhubungan
seksual ,dan terdapat pembengkakan kelenjar getah bening dipangkal paha yang
susah bernanah, di rasakan sejak 1 bulan yang lalu , riwayat pekerjaan adalah
PSK. Hasil Pemeriksaan T: 38,5C, RR : 28x/i HR: 84x/i TD : 100/90Mmhg.

A. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

1. PENGUMPULAN DATA
A. Subjektif
Nama : Ny. R Nama suami : Tn. F
Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Suku/ bangsa : Aceh Suku/ bangsa : Aceh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Lam Sujeu Alamat rumah : Lam seuju
Telp :- Telp :-
Alamat kantor :- Alamat kantor : -
Telp :- Telp :-

B. Data Objektif
Pada tanggal : 17 Oktober 2018 Pukul : 16.00 WIB
1. Alasan berkunjung : ingin memeriksakan kesehatan genitalia
2. Keluhan Utama : Pasien datang ke BPM dengan keluhan terdapat luka
seperti sariawan kemaluan, dan dari luka seperti sariawan tersebut keluar
darah dan nanah, dan pasien merasa sangat nyeri. Rasa nyeri dan panas
pada kemaluan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Berawal ketika hendak
berhubungan suami istri 7 hari yang lalu, suami pasien melihat pada
bagian vagina terdapat benjolan kecil berwarna merah seperti gigitan
 nyamuk. Karena dirasa tidak bermasalah, maka benjolan kecil tersebut
tidak dihiraukan. 4 hari kemudian, benjolan tersebut bertambah besar, dan
terasa nyeri. Keluhan nyeri saat berkemih, keluar nanah saat berkemih,
gangguan berkemih, semuanya disangkal.

3. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 13 tahun
 Siklus : 26 hari
 Banyaknya : 3 x ganti duk
 Dismenerhoe : Ada
 Teratur/ tidak : tidak teratur
 Lamanya : 7-8 hari

4. Pola Kesehatan
1) Pola Konsumsi
 Diet/ makan : 3 x sehari
 Komposisi makan : nasi, sayur- sayuran, lauk pauk, buah
2) Pola Eliminasi
 BAB : 1 x sehari
 BAK : 5 x dalam sehari
3) Kebersihan Vagina
 Ganti pakaian dalam : 3 x/ hari
 Keputihan : ada
 Iritasi Vagina : tidak
 Keluar cairan : encer
 Pemakaian obat cebok : tidak ada
4) Pemakaian obat – obatan hormonal : tidak ada
5) Kebersihan Payudara
 Pemeriksaan Sadari : tidak dilakukan
6) Imunisasi catin : tidak
7) Aktifitas sehari- hari : Sedang
8) Pola istirahat dan tidur
 Malam : 8 jam
 Siang : 2 jam
9) Pola Seksual
 Frekuensi : 4 x/ seminggu
 Kelainan seksual : tidak ada
 Di inginkan : ya
 Keluhan yang dirasakan :
a. Pengeluaran darah : tidak ada
b. Nyeri saat berhubungan : ada
c. Rasa sakit yang dirasakan : ada
 Kontrasepsi yang pernah digunakan
Pil : ada
Suntik : ada
IUD/ AKDR :-
AKBK :-
Kondom :-
Vasektomi :-
Tubektomi :-
Lain- lain :-
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
10) Riwayat kehamilan : Normal
11) Riwayat persalinan : Normal
12) Riwayat Nifas :
 Pernah menyusui : Ya
 Teratur : Ya
 Berapa kali : tidak teratur
 Rasa nyeri saat menyusui : ada
 Pengeluaran ASI : lancar
13) Riwayat Abortus : tidak ada
 6. Riwayat Obstetri
 Infeksi radang panggul : ada/ tidak
 HIV/ AIDS : ada/tidak
 Infeksi Genetalia
o Vaginatis : ada/ tidak
o Servisitis : ada/ tidak
o Endometritis : ada/ tidak
 Infeksi saluran reproduksi
o Gonorhoe : ada/ tidak
o Sifilis : ada/ tidak
o Trikomoniasis : ada/ tidak
o Klaminidia : ada/ tidak
o Ulkus Mole : ada/ tidak
 Gangguan menstruasi
o Hipermenore : tidak ada
o Hipomenore : tidak ada
o Polimenore : tidak ada
o Aligomenore : tidak ada
o Amenore : ada
o Lain- lain : tidak ada
 Kanker Reproduksi
o Kanker payudara : tidak ada
o Kanker Rahim : tidak ada

7. Penyakit Keluarga
 Infertilitas : tidak ada
 Hipertensi : ada
 DM : tidak ada
 Jantung : tidak ada
  Lain- lain : tidak ada

8. Riwayat social
14) Status perkawinan
 Kawin : 1 kali umur : 25 tahun
lamanya :2 tahun
anak :1 orang
 KDRT : tidak ada
15) Diskriminasi dalam keluarga : tidak ada

9. Perilaku Kesehatan
 Gangguan Alkohol/ Sejenisnya : tidak ada
 Obat- obatan/ jamu : tidak ada
 Merokok/ makan sirih : tidak ada

10. Pola pergaulan remaja

 Tempat hiburan yang biasa dikunjungi
o Diskotik : ada
o Party : ada
o Lain- lain : tidak ada
 Aktivitas Spiritual
o Pengajian : tidak
o remaja mesjid : tidak
o lain- lain : tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda vital
  Tekanan Darah : 100 / 90 mmHg
 Denyut Nadi : 84 x/ menit
 Pernafasan : 28 x/ menit
 Suhu tubuh : 38,5 °C

3. TB : 154 cm
BB : 51 Kg

4. Pemeriksaan Genetalia
 Vulva dan Vagina :
 Luka : tidak ada
 Kemerahan : tidak ada
 Nyeri : ada
 Gatal- gatal : tidak ada
 Instansi : tidak ada
 Lain- lain : tidak ada
 Keluarnya cairan : keputihan, berbau
 Perineum : Bekas luka : tidak ada
Luka parut : tidak ada
 Kelainan perineum : tidak ada

D. PEMERIKSAAN KEBIDANAN
 Palpasi Abdomen
o Leopold I : TFU 3 jari diatas simfisis
o Leopold II : belum teraba
o Leopold III : belum teraba
o Leopold IV : belum teraba
 Inspeksi pada Genitalia
Pada regio vulva vagina, didapatkan ulkus multipel dengan diameter ±
5mm, tepi ulkus sedikit menggaung, dasar kotor, mudah berdarah, kulit
 disekitar ulkus tampak radang akut yang jika dilakukan perabaan lunak
dan terasa sangat nyeri, fluor bewarna keabuan berbusa (+).

E. UJI DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium : Ada
 Haemoglobin : 12,8 gr
 Haemotokrit : tidak dilakukan pemeriksaan
 Golongan darah :B
 Rheuss :+
 Pemeriksaan urine : tidak dilakukan pemeriksaan
 Protein : tidak dilakukan pemeriksaan
 Albumin : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Pemeriksa penunjang
 USG : tidak dilakukan pemeriksaan hanya
Pemeriksaan kebidanan yaitu palpasi
 Test papsmear : tidak dilakukan pemeriksaan

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Ibu umur 28 tahun G2P0A0 hamil 14 minggu dengan Ulkus Mole

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Kolaborasi dengan Dokter Bedah dan dokter Kandungan

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Laparoskopi. Kolaborasi dengan Dokter Kandungan

V. RENCANA MANAJEMEN
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada Ny. R
2. Pemeriksaan kepada dokter spesialis ginekologi atau kandungan.
3. Memotivasi pasien untuk menghindari / menghentikan gaya hidup tidak
sehat (multiple sex partner) dan motivasi perilaku monogami.
 4. Hindari makanan yang mengandung bahan pegawet, zat pewarna dan
junkfood
5. Konsumsi makan-makanan yang bergizi untuk kesehatan ibu dan janin
6. Tidak melakukan Hubungan seksual sampai penyakit yang dialami
sembuh
7. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan kulit dekat daerah genitalia
dan genitalia
VI. IMPLEMENTASI / PENALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada Ny. R
2. Menganjurkan ibu beserta suaminya untuk melakukan pemeriksaan kepada
dokter spesialis ginekologi atau kandungan.
3. Memotivasi pasien untuk menghindari / menghentikan gaya hidup tidak
sehat (multiple sex partner) dan motivasi perilaku monogami.
4. Menganjurkan ibu untuk menghindari makanan yang mengandung bahan
pegawet, zat pewarna dan junkfood
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi
untuk kesehatan ibu dan janin
6. Menganjurkan ibu dan suaminya agar tidak melakukan Hubungan seksual
sampai penyakit yang dialami sembuh
7. Mengajurkan pasien untuk menjaga kebersihan kulit terutama pada kulit
daerah dekat genitalia dan juga genitalia

VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui dan mengerti penyakit yang diderita oleh ibu
2. Ibu dan suaminya mengerti dan mau melakukan pemeriksaan selanjutnya
kepada dokter spesialis ginekologi ataupun kandungan
3. Ibu mau untuk menghindari / menghentikan gaya hidup tidak sehat
(multiple sex partner).
4. Ibu mau dan menuruti untuk menghindari makanan yang mengandung
bahan pegawet, zat pewarna dan junkfood
5. Ibu mau dan menuruti untuk mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi
untuk kesehatan ibu dan janin
6. Ibu dan suaminya mau dan menuruti untuk tidak melakukan Hubungan
seksual sampai penyakit yang dialami sembuh
7. Ibu mau dan menuruti untuk menjaga kebersihan kulit dekat daerah
genitalia dan genitalia agar tidak menjadi tempat pengembangbiakan
bakteri.