CASE 2

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA KLIEN
1. Nama Lansia : Ny. E
2. Usia : 65 Tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat : Jl. Belimbing RT 03 RW 02 Betokan Demak
7. Pendidikan : SD
8. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Status Perkawinan : Cerai Mati
10. Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2021

B. KELUHAN UTAMA
Ny. E berkata, “Itu Mbak kalau darah saya naik leher sama pundak pegel-pegel, pusing,
sampai sempoyongan, jalannya juga sudah susah begini mbak, takut jatuh saya mbak,
soalnya kemarin habis jatuh dan jatuhnya ke kiri, terus kalau asam uratnya kambuh ya
kaki saya kaku-kaku”. Ny.E juga mengatakan, “Saya kepikiran mbak, baru bulan Januari
kemarin menantu saya udah nggak ada, dan minggu kemarin tetangga kita ada yang
meninggal juga, sering ngobrol saya mbak sama dia, tiba-tiba dengar kabar udah gak ada,
sedih saya mbak”.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. E berkata, “Itu Mbak kalau darah saya naik itu leher sama pundak pegel-
pegel, pusing, sampai sempoyongan, jalannya juga sudah susah begini mbak, takut
jatuh saya mbak, soalnya kemarin habis jatuh, ke kiri posisinya. Terus kalau asam
uratnya kambuh ya kaki saya kaku-kaku”. Menurut keluarga, Ny. E dalam 6 bulan
terakhir memiliki riwayat hipertensi dan asam urat dibuktikan dengan Ny. E
mengkonsumsi obat hipertensi dan obat asam urat, dan sering terjatuh ketika berjalan
sendiri.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. E berkata, “Kalau dulu waktu muda ya Alhamdulillah sehat mbak, gak
ada sakit macam-macam, tapi ini sudah tua malah tensinya tinggi, sama asam urat”.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. E berkata, “Bapak saya dulu juga darahnya tinggi mbak. Suami saya
meninggal tahun 2003 karena penyakit jantung, dan menantu saya juga baru Januari
kemarin meninggal juga karena penyakit jantung mbak”.

Penyakit jantung
2003 Ny. E

Penyakit jantung
2021

Keterangan :

= Laki- laki = Menikah

= Perempuan = Pasien teridentifikasi

= Laki- laki meninggal = Tinggal serumah

= Perempuan meninggal

4. Riwayat Pencegahan Penyakit

a. Riwayat Monitoring Tekanan Darah
Ny. E berkata, “Kan saya sering pusing mbak, sempoyongan, nah itu saya
minta ditensi sama cucu saya. Memang tinggi mbak, biasanya ya 140- 150 Mbak”.
Saat pengkajian tekanan darah Ny. E 140/70mmHg.
 b. Riwayat Vaksinasi
Ny. E tidak memiliki riwayat vaksinasi.
c. Skrining Kesehatan Yang Dilakukan
Ny. E berkata, “Saya periksanya ke klinik gak rutin sih mbak, tapi kalo ditensi
itu sering sama cucu saya, atau kadang ada saudara yang jadi bidan itu mampir ke
rumah, saya minta ditensi”.
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Ny. E mengatakan, “Saya kepikiran mbak, baru bulan kemarin Januari
menantu saya udah nggak ada, dan minggu kemarin tetangga kita ada yang meninggal
juga, sering ngobrol saya mbak sama dia, tiba-tiba dengar kabar udah gak ada, sedih
saya mbak”. Ny. E juga berkata, “Alhamdulillah sholat ngaji masih bisa tapi sendiri di
rumah, kalau dulu kan saya bisa ikut jamaah di mushola , ngaji di masjid”.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien lemas
2. Kesadaran
Kesadaran klien composmentis. E=4, M=5, V=6 Total GCS 15
3. Vital Sign
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Nadi : 98x/ menit
Suhu : 36,50C
Respiratory rate : 22x/ menit
4. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesosepal, kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan penyebaran uban sudah merata
Palpasi : Tidak terdapat oedema dan nyeri tekan
5. Mata
Inspeksi : Konjuntiva anemis, mata kanan dan kiri simetris, sklera keruh tidak
ikterik, pergerakan bola mata normal, refleks cahaya pupil normal,
jarak pandang membaca 20 cm, jarak pandang melihat 4m, klien
menggunakan kacamata +2, namun hanya digunakan saat membaca.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
6. Hidung
 Inspeksi : Hidung simetris, keadaan hidung bersih, penciuman baik, tidak ada
luka, tidak ada sekret, dan tidak terpasang alat bantu pernafasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
7. Mulut
Inspeksi : Bibir tidak sumbing, warna bibir coklat, bibir simetris, bibir lembab,
tidak ada lesi, gigi sudah tanggal, tersisa tiga gigi sehat bagian bawah
depan, warna gigi kekuningan, 4 gigi karies bagian belakang bawah
dan atas, tidak ada lesi dalam rongga mulut, tidak ada lesi di lidah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
8. Telinga
Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris, telinga kanan dan kiri kotor, fungsi
pendengaran telinga kanan dan kiri masih normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
9. Leher
Inspeksi : Tidak ada oedema, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak
terdapat gangguan menelan, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
10. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas atau luka
Palpasi : Taktil fremitus kanan kiri simetris
Perkusi : Resonan seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru
11. Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris, Ictus cordis tidak nampak pada ICS IV
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV
Perkusi : Terdengar suara pekak
Auskultasi : Bunyi Jantung normal, S1, S2 reguler
12. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, warna kulit merata, tidak ada jejas.
Auskultasi : Bising usus 11x/ menit.
Perkusi : Terdengar suara timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
13. Genitalia
Inspeksi : Klien berjenis kelamin perempuan
 14. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Kuku pendek bersih, klien tidak menggunakan alat bantu untuk
melakukan aktivitas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, kulit
elastis.
Hasil pengkajian kekuatan otot didapatkan kekuatan otot ekstermitas bahwa Ny. E
yaitu 5-5-5-5
15. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Kuku pendek bersih, kaki kiri terdapat memar, klien sulit berjalan,
klien tidak menggunakan alat bantu, hanya berpegangan pada dinding.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, kulit
elastis.
Hasil pengkajian kekuatan otot didapatkan kekuatan otot ekstermitas bahwa Ny. E
yaitu kanan : 5-5-3-3 dan kiri : 5-5-3-3
Hasil pengkajian rentang gerak sendi didapatkan hasil :

Kanan Kiri
Ekstensi 900 Ekstensi 600
Ekstensi kaki dan lutut fleksi 1200 Ekstensi kaki dan lutut fleksi 1200
Rotasi eksternal 450 Rotasi eksternal 450
Rotasi internal 400 Rotasi internal 200
Abduksi 300 - Adduksi 300 Abduksi 300 - Adduksi 300
E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
1. Kebutuhan Oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi klien terpenuhi. Klien dapat bernafas tanpa bantuan alat nafas
dan tanpa rasa sesak.
2. Kebutuhan Nutrisi-Cairan
Ny. E mengatakan bahwa ia tidak memiliki keluhan tentang makan, karena tidak
mempunyai penyakit magh, tidak ada alergi. Ny. E memiliki riwayat hipertensi dan
asam urat, maka Ny. E menghindari makan bayam, kacang-kacangan, kangkung,
jeroan, daging kambing, dan makanan bersantan.
Akan tetapi terkadang Ny. E merasa tidak nafsu makan, karena sedih memikirkan
anak menantunya dan tetangganya yang sudah meninggal.
 Status Gizi Ny. E
BB = 45 kg
Tinggi Lutut = 45 cm
Usia = 65 tahun
TB = (1,83 x TL) – (0.24 x U) + 84,88
= (1,83 x 45) – (0,24 x 65) + 84,88
= 152 cm
IMT = 18,7 (normal)
Lila = 26 cm
3. Kebutuhan Eliminasi
Ny. E mengatakan tidak merasa ada keluhan dengan BAB dan BAKnya. Klien BAK
5-6 kali sehari, dab BAB lancar setiap hari di pagi atau sore hari.
4. Kebutuhan Aktifitas dan Latihan
Tabel Tingkat Kemandirian KATZ
Aktivitas Mandiri Dibantu
Mandi √
Memakai pakaian √
Toileting √
Mobilitas √
Kontinensia √
Makan √
Dari hasil Indeks KATZ diatas didapatkan hasil bahwa Ny. E mendapatkan
skor A yaitu kemandirian dalam hal keenam fungsi.
Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari
a. Mobilisasi
Ny. E mengatakan bahwa dirinya masih mampu untuk berjalan, namun dengan
jarak yang tidak jauh. Klien mengatakan jika dahulu sering mengikuti pengajian
di masjid, namun sekarang sudah tidak bisa mengikutinya karena tidak mampu
berjalan jauh dan takut terjatuh. Ny. E terlihat dapat berpindah secara mandiri
dari dan ke tempat tidur serta dari dan ke ruangan lain dengan berpegangan pada
dinding.
Performance Oriented Mobility Assesment (POMA) Balance Tests
No Instruksi Reaksi Pasien Skor Skor
PM
Ny.E
1 Keseimbangan Bersandar 0
 duduk Tenang dan aman 1 1
2 Duduk ke berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu dengan bantuan tangan 1 1
Mampu tanpa bantuan tangan 2
3 Upaya untuk Tidak mampu tanpa bantuan 0
bangkit (duduk ke Mampu dengan lebih dari 1 kali upaya 1 1
berdiri) Mampu dengan 1 kali upaya 2
4 Keseimbangan Goyah 0
berdiri awal (5 Stabil dengan bantuan 1
detik pertama) Stabil tanpa bantuan 2 2
5 Keseimbangan Goyah 0
berdiri Stabil dengan base luas/bantuan 1 1
Stabil dengan base sempit/tanpa bantuan 2
6 Berdiri kaki rapat, Bereaksi akan jatuh 0
terapis Terhuyung 1 1
memberikan Goyah stabil 2
dorongan 3 kali di
dada
7 Berdiri dengan Goyah 0 0
kaki rapat dan Stabil 1
menutup mata
8 Berputar 360 Langkah tidak kontinyu 0 0
derajat Langkah kontinyu 1
Goyah 0 0
Stabil 1
9 Berdiri ke duduk Tidak aman (salah penempatan, duduk dengan 0
menjatuhkan diri ke kursi)
Menggunakan tangan dengan duduk perlahan 1 1
Aman dan duduk perlahan 2

SKOR KESEIMBANGAN: 8

No Instruksi Reksi PM Skor Skor Ny.E

1 Inisiasi bejalan Memulai dengan ragu-ragu 0 0

dengan instruksi
Tanpa ragu-ragu 1

2 Panjang dan tinggi Tidak melewati kaki kiri yang 0 0

langkah menumpu
 Ayunan kaki Melewati kaki kiri yang 1
kanan menumpu
Kaki kanan menyentuh lantai 0 0

Kaki kanan tidak menyentuh 1

lantai
Panjang dan tinggi Tidak melewati kaki kanan yang 0 0
langkah menumpu
  Ayunan kaki kiri Melewati kaki kanan yang 1
menumpu
Kaki kiri menyentuh lantai 0

Kaki kiri tidak menyentuh lantai 1

3 Kesimetrisan langkah Jarak langkah kanan dan kiri tidak 0 0

sama
Jarak langkah kanan dan kiri sama 1

4 Kontiyuitas langkah Stop atau tidak kontiyu pada 0 0

setiap langkah
kontiyu pada setiap langkah 1

5 Berjalan lurus pada Terdapat deviasi 0

jalur 1
Deviasi moderat atau berjalan 1
dengan alat bantu
Berjalan lurus atau tanpa alat 2
bantu
6 Trunk Badan instabil dan berjalan 0
dengan alat bantu
Badan tidak mengayun, tetapi 1 1
lutut menekuk atau tangan
melebar
Berjalan tanpa instabil, tanpa alat 2
bantu, tanpa kompensasi tangan
7 Posisi berjalan Tumit terangkat sepanjang 0
berjalan 1
Tumit menyentuh lantai 1

Jumlah berjalan/gait 3

Total nilai = 8+3 = 11 (Resiko terjatuh tinggi)

Keterangan:
- 25-28 : resiko terjatuh rendah
- 19-24 : resiko jatuh sedang
- <19 : resiko jatuh tinggi.
Intepretasi Hasil: 11 (Resiko terjatuh tinggi)
b. Berpakaian
Ny. E berkata, “Kalau ganti baju saya masih bisa mandiri Mbak. Saya ambil baju
di almari ini Mbak samping tempat tidur.”
Ny. E terlihat dapat mengambil baju di almari sebelah tempat tidur dan dapat
mengancingkannya sendiri tanpa bantuan.
c. Makan dan Minum
 Ny. E berkata, “Makanan sudah disiapkan sama anak, minum juga sudah
disiapkan”. Ny. E terlihat dapat memakan makanan secara mandiri yang
diberikan oleh anaknya.
d. Toileting
Ny. E berkata, “Ya saya bisa sendiri Mbak, pegangan dinding, jalannya pelan-
pelan juga karna licin Mbak. Kamar mandi juga lumayan dekat.”
Ny. E terlihat dapat mandiri saat BAK dan BAB tanpa bantuan orang lain.
e. Personal Higiene
Ny. E berkata, “ Saya mandi, keramas, gosok gigi bisa sendiri Mbak, untuk kuku
kalau sudah panjang ya saya potong sendiri Mbak.”
Pakaian Ny. E terlihat bersih, rambut bersih, kuku pendek bersih, keadaan tempat
tidur rapi.
f. Mandi
Ny. E berkata, “Saya ya mandi 2 kali Mbak, ya mandi jam 6 pagi, sore jam 3
sebelum ashar, dan mandi sendiri Mbak.”
5. Kebutuhan Tidur dan Istirahat
The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
1. Kapan Anda pergi untuk tidur ?
Jawaban : Ny. W mengatakan “Jam 20.00 saya sudah mulai tiduran mbak”.
2. Berapa lama waktu yang dibutuhkan Anda untuk benar-benar tidur ?
Jawaban : Ny. W mengatakan “ya sekitar 1 jaman mbak.”
3. Jam berapa Anda bangun pagi ?
Jawaban : Ny. W mengatakan “Saya bangun jam 03.30 WIB.”
4. Berapa lama anda benar-benar tidur setiap malam ?
Jawaban : Ny. W mengatakan “ya berati 6 setengah jam mbak.”
5. Sebulan terakhir ini, seberapa Tidak Kurang dari 1 atau 2 kali 3 atau
sering anda mengalami masalah sebulan sekali setiap setiap lebih
tidur karena ... terakhir ini minggu (1) minggu (2) setiap
(0) minggu
(3)
a. Tidak dapat terlelap dalam √
waktu 30 menit
b. Bangun tengah malam atau √
terlalu pagi
c. Bangun untuk kekamar √
mandi
d. Sesak napas √
 e. Batuk dan mengorok terlalu √
keras
f. Terasa terlalu dingin √
g. Terasa terlalu panas √
h. Mimpi buruk √
i. Merasa nyeri √
j. Alasan lain (-)
6. Sebulan terakhir ini, seberapa √
sering anda meminum obat
untuk membantu anda mudah
tidur ?
7. Sebulan terakhir ini, seberapa √
sering anda merasa mengantuk
saat melakukan aktifitas ?
8. Sebulan terakhir ini, seberapa √
besar masalah yang Anda
hadapi untuk tetap bersemangat
dalam menyelesaikan sesuatu?
Sangat Baik Cukup Baik Cukup Sangat
(0) (1) Buruk (2) Buruk (3)
9. Sebulan terakhir ini, bagaimana √
Anda menilai kualitas tidur
Anda secara keseluruhan?

Komponen I : skor no.9 =1

Komponen II : skor no 2+5a =3
Komponen III : skor no. 3 =1
Komponen IV : lama tidur/lama di tempat tidur x 100% = 87% = 0
Komponen V : skore no 5b sampai 5j = 2
Komponen VI : skor no 6 =3
Komponen VII : skor no. 7+8 =0
Total Skor = 10 = Kualitas tidur tidak baik.
Selain menggunakan PSQI, Ny.E juga mengatakan “Kalo bangun pagi rasanya biasa
aja, tapi kalo pas mau tidur cape banget ya bangun-bangun jadi seger.”
6. Kebutuhan Persepsi-Sensori Kognitif
Short Portable Mental State Quesioner (SPMSQ)
No. Pertanyaan Jawaban Skor
1. Tanggal berapa hari ini? “2 Maret 2021” 0
2. Hari apa sekarang ini? “Hari Selasa” 0
3. Apa nama tempat ini? “Rumah anak saya mbak” 0
4a Berapa nomor telepon Anda? “Saya tidak punya hp mbak”
4. Dimana alamat anda? “Betokan, Demak” 0
5. Berapa umur Anda? “65 tahun mbak” 0
 6. Kapan Anda dilahirkan? “Saya lahir tanggal 31 Desember 0
1956”
7. Siapa presiden Indonesia “Sekarang? Jokowi, Joko 0
sekarang? Widodo”
8. Siapa presiden sebelumnya? “sebelumnya Susilo Bambang 1
Yudhoyono”
9. Siapa nama ayah Anda? “Suwito” 0
10. 10-2-2-2? 10- 2= 8, 8-2 =6 , 6-2=4 0
Berdasarkan pengkajian diatas, jumlah skor kesalahan 1 menunjukkan bahwa fungsi
intelektual Ny. E utuh/ baik.
7. Kebutuhan Hygiene-Integritas Kulit
Ny. E mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene dengan baik secara mandiri.
Mandi 2x sehari di pagi dan sore hari. Keadaan Ny. E terlihat bersih, rapi, kulit elastis,
tidak kering.
8. Kebutuhan Komunikasi-Informasi
Ny. E tidak mengalami kendala dalam berkomunikasi. Bicara klien juga jelas, tidak
mengalami disorientasi ataupun demensia. Klien masih bisa berbincang-bincang
dengan keluarga ataupun tetangga.
9. Kebutuhan Seksual-Reproduksi
Status Ny. E mati cerai sejak tahun 2003.
10. Kebutuhan Termoregulasi
Klien terkadang merasa kedinginan selama dirumah, karena cuaca sedang buruk dan
sering turun hujan.
11. Kebutuhan Konsep Diri
Saat tahu bahwa klien mengalami hipertensi dan asam urat, klien merubah pola
makannya, lebih berhati- hati dan menjaga pola makan agar selalu baik dan benar,
sehingga tidak sering mengeluh sakit, yag akhirnya bisa menyusahkan orang lain.
12. Kebutuhan Stress-Koping
Ny. E mengatakan bahwa ia sudah jarang sekali keluar rumah. Namun, karena dirumah
ia tinggal bersama anak dan cucunya, klien tidak merasa bosan atau kesepian.
13. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Ny. E mengatakan bahwa dahulu klien selalu mengikuti pengajian di masjid dan
bertemu dengan teman- temannya. Namun sekarang sudah tidak lagi, karena sulit untuk
berjalan jauh. Sehingga Ny. E hanya bisa beribadah di rumah saja.
A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN NANDA INTERNATIONAL
No. Data Problem Etiologi Diagnosis Keperawatan
B. RENCANA KEPERAWATAN NIC-NOC
Intervensi
No. Tanggal/Jam Dx Keperawatan Paraf
Tujuan Intervensi
1.
2.
3.
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf
 -
-

-
D. EVALUASI SUMATIF
Tanggal/ Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf