KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif (DS)
- Klien mengatakan nyeri pada luka dibagian
tangan kanan, sekitar alat kelamin dan perut
bagian bawah
- P : Nyeri akibat luka bakar
- Q: Nyeri seperi ditusuk-tusuk
- R: Nyeri pada tangan sebelah kanan, perut
dan sekitar alat kelamin
- T: Nyeri hilang timbul, ± 2 menit nyeri
timbul kembali ketika sedang berjalan dan
pergi ketoilet.
Data Objektif (DO)
- Terdapat luka bakar pada tangan sebelah
kanan, abdomen dan genitalia
- Klien tampak meringis menahan sakit
- Klien dan keluarga tampak mengipas-
ngipas dengan kipas tangan pada bagian
luka
- Luka bakar bagian tangan kanan
berwarna merah dan sekitar alat genitalia
berwarna merah bercampur slough
- Terdapat luka bakar dengan
menggunakan Rumus Rule of Nine pada
wrist dextra LLB 1%, antebrachi LLB
5%, Genetalia 1%, abdomen 2%.
- Leukosit 12,4 103 / ul
- Skala nyeri: 6 (1-10) diukur
menggunakan Visual Analog Scale
- Tanda-Tanda Vital:
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
SB : 36, 7 ̊ C
 ANALISA DATA
No Data (Sign and Symptoms) Etiologi Masalah
1 DS: Combustio Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada luka dibagian ↓
tangan kanan, sekitar alat kelamin dan perut Fase sub akut
bagian bawah ↓
- P : Nyeri akibat luka bakar
Kerusakan kulit
- Q : Nyeri seperi ditusuk-tusuk
↓
- R : Nyeri pada tangan sebelah kanan, perut
dan sekitar alat kelamin
Perangsangan
- T : Nyeri hilang timbul, ±↓↓ 2 menit nyeri nosiseptor
timbul kembali ketika sedang berjalan dan ↓
pergi ketoilet. Saraf afferent
Korum dorsalis
DO: ↓
- Terdapat luka bakar pada tangan sebelah Medual spinalis
kanan, abdomen dan genitalia ↓
- Klien tampak meringis menahan sakit Hipotalamus
- Klien dan keluarga tampak mengipas- ↓
ngipas dengan kipas tangan pada bagian Perangsang nyeri
luka ↓
- Skala nyeri : 6 ( diukur menggunakan Nyeri akut
Visual Analog Scale)
- Tanda-tanda vital:
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
SB : 36, 7 ̊ C
2 DS: Combustio Gangguan
- Klien mengatakan nyeri pada luka dibagian ↓ Intergritas Kulit
tangan kanan, sekitar alat kelamin dan perut Fase lanjut
bagian bawah ↓
Kerusakan jaringan
DO: kulit
- Terdapat luka bakar pada tangan sebelah ↓
kanan, abdomen dan genitalia Jaringan kulit
- Luka bakar bagian tangan kanan berwarna hipertropi
merah dan sekitar alat genitalia berwarna ↓
merah bercampur slough Elastisitas kulit
- Terdapat luka bakar dengan menggunakan menurun
Rumus Rule of Nine pada wrist dextra ↓
LLB 1%, antebrachi LLB 5%, Genetalia Gangguan
1%, abdomen 2%. intergritas kulit
- Tanda-tanda vital:
 TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
SB : 36, 7 ̊ C
3 DS: Combustio Risiko Infeksi
- Klien mengatakan nyeri pada luka dibagian ↓
tangan kanan, sekitar alat kelamin dan perut Fase lanjut
bagian bawah ↓
Kerusakan jaringan
kulit
DO:
↓
- Terdapat luka bakar pada tangan sebelah
Terbukanya daerah
kanan, abdomen dan genitalia
kulit
- Luka bakar bagian tangan kanan berwarna
↓
merah dan sekitar alat genitalia berwarna
Kontak dengan
merah bercampur slough
mikrooorganisme
- Leukosit 12,4 103 / ul
↓
- Tanda-tanda vital:
Resiko Infeksi
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
SB : 36, 7 ̊ C

DIAGNOSA
PRIORITAS
KEPERAWATAN
1 D.0077
Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen pencedera fisik:
terbakar. dengan
2 D. 0129
Gangguan Integritas Kulit
berhubungan dengan faktor
elektris : energi listrik
bertegangan tinggi
3 D. 0142
Risiko infeksi ditandai dengan
ketidakedektuatan pertahanan
tubuh primer : kerusakan
integritas kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL TANGGAL
RASIONAL PENENTUAN PRIORITAS
DITEMUKAN TERATASI
13 Januari 2020 15 Januari 2020 Berdasarkan Hierarki Maslow, penentuan
prioritas didasarkan pada kebutuhan dasar
yang bersifat fisiologis yang didalamnya
terdapat istirahat dan aktivitas.
13 Januari 2020 - Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa
nyeri menjadi masalah aktual utama karena
dapat mengganggu aktivitas dan istirahat.
kemudian diikuti oleh masalah aktual kedua
yaitu gangguan integritas kulit dan masalah
ketiga yaitu risiko infeksi
13 Januari 2020 - .

HARI/
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
Senin, 13 D.0077
Januari Nyeri Akut berhubungan dengan
2020 Agen pencedera fisik: terbakar.
Ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
luka dibagian tangan kanan,
sekitar alat kelamin dan perut
bagian bawah
- P : Nyeri akibat luka bakar
- Q : Nyeri seperi ditusuk-tusuk
- R : Nyeri pada tangan sebelah
kanan, perut dan sekitar alat
kelamin
- T : Nyeri hilang timbul, ±↓↓ 2
menit nyeri timbul kembali
ketika sedang berjalan dan
pergi ketoilet.
DO:
- Terdapat luka bakar pada
tangan sebelah kanan,
abdomen dan genitalia
- Klien tampak meringis
menahan sakit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
L.08066 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri (Taylor, Cynthia. 2010)
Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
tindakan keperawatan 1. Monitor tekanan darah, nadi, 1. Hipertensi, takikardia dapat
selama 3 x 24 jam pernafasan, dan suhu tubuh. mengidentifikasikan tingkat
diharapkan Nyeri dapat nyeri
berkurang atau hilang 2. Identifikasi lokasi, 2. Pengkajian yang berkelanjutan
dengan kriteria Hasil: karakteristik, durasi, frekuensi, membantu menyakinkan bahwa
- Wajah tampak rileks kualitas, intensitas nyeri. penanganan dapat memenuhi
- Skala nyeri kurang kebutuhan klien dalam
dari 6 (1-10) mengurangi nyeri.
- Keluhan nyeri 3. Indetifikasi skala nyeri 3. Memfasilitasi pengkajian yang
berkurang. akurat tentang nyeri tingkat nyeri
- TTV dalam rentang klien.
normal : 4. Identifikasi respons nyeri 4. Gelisah dan meringis dapat
TD : <120/<80 nonverbal. mengindikasikan derajat nyeri
mmHg (JNC-VII) yang sedang dirasakan.
N : 60-100 x/menit
RR : 16-20x/menit Teraupetik: Teraupetik:
SB : 36.50C– 37.50C 5. Hindari menempatkan pada 5. Menurunkan ketengangan atau
(WHO,2018) posisi yang dapat spasme otot dan untuk
meningkatkan nyeri mendistribusikan kembali
tekanan pada bagian tubuh.
- Klien dan keluarga tampak
mengipas-ngipas dengan
kipas tangan pada bagian
luka
- Skala nyeri : 6 (1-10) diukur
menggunakan Visual Analog
Scale
- Tanda-tanda vital:
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
- SB : 36, 7 ̊ C
D.0129
Gangguan Integritas Kulit
berhubungan dengan faktor
elektris: energi listrik
bertegangan tinggi. Ditandai
dengan:
DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
luka dibagian tangan kanan,
sekitar alat kelamin dan perut
bagian bawah
DO:
- Terdapat luka bakar pada
tangan sebelah kanan,
abdomen dan genitalia
Edukasi: Edukasi:
6. Ajarkan teknik 6. Memandirikan klien dalam
nonfarmakologis relaksasi mengontrol nyeri serta
teknik napas dalam untuk menghindari ketergantungan
mengurangi rasa nyeri terhadap terapi farmakologi
Kolaborasi: Kolaborasi:
7. Kolaborasi pemberian 7. Analgetik berfungsi menghambat
analgetik, jika perlu. produksi prostaglandin sehingga
rangsangan nyeri akan
berkurang.
L.14130 Penyembuhan I.14565 Perawatan Luka Bakar (Taylor, Cynthia. 2010)
Luka Observasi: Observasi:
Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan darah, nadi, 1. Hipertermi dapat
tindakan keperawatan pernafasan, dan suhu tubuh. mengidentifikasikan terjadinya
selama 3 x 24 jam, tanda-tanda infeksi
diharapkan gangguan 2. Monitor kondisi luka 2. Memberikan informasi dasar
intergritas kulit dapat (presentasi ukuran luka, derajat tentang kebutuhan penanaman
teratasi. Dengan kriteria luka, perdarahan, warna dasar kulit dan kemungkinan petunjuk
hasil : luka, infeksi, eksudat, bau sirkulasi pada area graf
- Mencapai luka, kondisi tepi luka.
penyembuhan luka Teraupetik: Teraupetik:
tepat waktu 3. Gunakan teknik aseptic selama 3. Mencegah terjadinya infeksi.
- Terdapat jaringan merawat luka
granulasi. 4. Bersihkan luka dengan cairan 4. Meningkatkan penyembuhan area
- TTV dalam rentang steril yang mengalami eksoriasi
normal :
- Luka bakar bagian tangan
kanan berwarna merah dan
sekitar alat genitalia
berwarna merah bercampur
slough
- Terdapat luka bakar dengan
menggunakan Rumus Rule
of Nine pada wrist dextra
LLB 1%, antebrachi LLB
5%, Genetalia 1%, abdomen
2%.
- Tanda-tanda vital:
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
SB : 36, 7 ̊ C
D.0142
Risiko infeksi ditandai dengan
ketidakedektuatan pertahanan
tubuh primer: kerusakan
integritas kulit.
DS:
- Klien mengatakan nyeri pada
luka dibagian tangan kanan,
sekitar alat kelamin dan perut
bagian bawah
TD : <120/<80 Edukasi:
mmHg (JNC-VII) 5. Anjurkan mengkonsumsi
N : 60-100 x/menit makanan tinggi kalori dan
RR : 16-20x/menit protein
SB : 36.50C– 37.50C
(WHO,2018) Kolaborasi:
6. Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu.
L.14137 Tingkat I.14539 Pencegahan Infeksi
Infeksi Observasi :
Setelah dilakukan 1. Monitor tekanan darah, nadi,
tindakan keperawatan pernafasan, dan suhu tubuh.
selama 3 x 24 jam,
diharapkan tidak terjadi 2. Monitor tanda dan gejala
kontaminasi pada luka. infeksi local dan sistemik
Dengan kriteria hasil:
- Tidak ada tanda Teraupetik:
infeksi (dolor, 3. Batasi jumlah pengunjung
tumor, kalor, rubor, 4. Cuci tangan sebelum dan
Edukasi:
5. Mendukung penyembuhan
jaringan dan mencegah
katabolisme.
Kolaborasi:
6. Membuang jaringan yang mati
serta membantu mempercepat
penyembuhan luka
7. Membantu membunuh mikrobah
penyebab infeksi
(Taylor, Cynthia. 2010)
Observasi:
1. Hipertermi dapat
mengidentifikasikan terjadinya
tanda-tanda infeksi
2. Mempermudah untuk
penanganan jika infeksi terjadi
Teraupetik:
3. Menurunkan pajanan terhadap
patogen infeksi lain
 dan function laesa) sesudah kontak dengan pasien 4. Mencuci tangan mencegah
DO: - Luka tampak bersih dan lingkungan pasien. penyebaran patogen.
- Terdapat luka bakar pada -
tangan sebelah kanan, Edukasi:
abdomen dan genitalia 5. Ajarkan cara mencuci tangan Edukasi:
- Luka bakar bagian tangan yang benar 5. Menghindari penyebaran
kanan berwarna merah dan 6. Anjurkan meningkatkan asupan patogen
sekitar alat genitalia nutrisi 6. Menstabilkan berat badan,
berwarna merah bercampur meningkatkan tonus dan massa
slough otot dan membantu
- Leukosit 12,4 103 / ul penyembuhan luka
- Tanda-tanda vital: Kolaborasi:
TD : 120/70 mmHg 7. Kolaborasi pemberian Kolaborasi:
N : 84x/menit antibiotik, jika perlu. 7. Efektif untuk mencegah
RR : 20x/menit penyebaran bakteri.
SB : 36, 7 ̊ C