Malam (16 Juni) TT Timur

LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG MULTAZAM
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
JL.DR. SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO JAWA TIMUR
No Tanggal Nama Dx Pagi Siang Malem

1 Rabu, Tn. M (L) CVA non S: klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak
20/5/2020 59 tahun Hemoragik dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan bisa mengerakkan tangan
No.reg : dan kakinya terasa lemas dan kakinya terasa lemas dan kakinya terasa lemas
696969 Ketidak efektifan O : Klien merasanya nyaman O: O:
- -
perfusi jaringan dan berguna untuk Klien merasanya nyaman Klien merasanya
serebral b.d menurunkan TIK. Posisi dan berguna untuk nyaman
penurunan suplai O2 head up 30o untuk menurunkan TIK. -
Pupil miosis isokor
- -
keotak dan terjadi meningkatkan saturasi O2 Pupil miosis isokor Posisi head up 30o
- o -
peningkatan TIK dan kualitas tidur pada Posisi head up 30 untuk GCS : 456
-
pasien stroke. meningkatkan saturasi TD : 160/100 mmHg,
Klien dan keluarga O2 dan kualitas tidur S : 36,4OC, RR : 22
memahami pada pasien stroke. X/menit, N : 84
-
TD : 150/100 mmHg, TD : 150/100 mmHg, S : X/menit.
S : 36,5OC, O
36,6 C, RR : 20 X/menit, -
CT-Scan: adanya infaks
RR : 22 X/menit, N : 80 X/menit. akut pada putuda (S)
-
N : 80 X/menit. CT-Scan: adanya infaks dan capsula infictra (S)
-
A: masalah teratasi sebagian akut pada putuda (S) dan KO :
P : lanjutkan intervensi capsula infictra (S)
-
1. Monitor TTV KO : 3 3
2. Pertahankan posisi 3 3
head up 4 4 4 4
3. Lanjutkan terapi
medis A: masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
Inj ondansentron 4 mg IV P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
Inj Antrain 500 mg IV 1. Monitor TTV 1. Monitor TTV
Inj Lanzoprazole 40 mg 2. Pertahankan posisi head 2. Mempertahankan
IV up posisi head up
3. Lanjutkan terapi medis 3. Lanjutkan terapi medis
 Inj ondansentron 4  Inj ondansentron 4
mg IV mg IV
 Inj Antrain 500 mg IV  Inj Antrain 500 mg
 Inj Lanzoprazole 40 IV
mg IV  Inj Lanzoprazole 40
mg IV
Hambatan mobilitas S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak
fisik b.d kekuatan dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan dan bisa mengerakkan tangan dan
otot menurun dan kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
Hemiplegia O: O: O:
- -
TD : 150/100 mmHg, TD : 150/100 mmHg, S : TD : 160/100 mmHg,
S : 36,5OC, 36,6OC, RR : 20 X/menit, S : 36,4OC, RR : 22
RR : 22 X/menit, N : 80 X/menit X/menit, N : 84
-
N : 80 X/menit. Mencegah tirah baring X/menit.
-
Mencegah tirah baring lama dan mencegah Pasien terlihat dibantu
lama dan mencegah terjadinya dekubitus saat mika miki
-
terjadinya dekubitus dengan mengunakan Aktivitas dibantu
dengan mengunakan mika miki A: Masalah teratasi sebagian
-
mika miki Aktivitas dibantu P : Lanjutkan intervensi

A: masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian Monitor TTV
P : lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi 
Latih ROM aktif dan
1. Monitor TTV 1. Monitor TTV pasif
2. Latih ROM aktif dan 2. Latih ROM aktif dan 
Motivasi keluarga
pasif pasif untukmelakukan
3. Motivasi keluarga 3. Motivasi keluarga tindakan mika miki
untukmelakukan untukmelakukan 
Ajarkan keluarga cara
tindakan mika miki tindakan mika miki mobilisasi pada klien
4. Ajarkan keluarga cara 4. Ajarkan keluarga cara yang aman
mobilisasi pada klien mobilisasi pada klien Lanjutkan terapi medis
yang aman yang aman
5. Lanjutkan terapi Lanjutkan terapi medis
medis
2. Rabu, Ny J ANEMIA S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
20/5/2020 Pola nafas tidak sesak nafas sesak sedikit berkurang sesak berkurang
69 tahun efektif berhubungan O: O: - KU : lemah, O : - KU : lemah,
dengan tidak - Ekspansi paru - terpasang O2 kanul - terpasang O2 kanul
No. Reg.: adekuatnya ekspansi belum maksimal 3Lpm 3Lpm
04.65.63 paru - Tampak - TD : 120/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg
lemah,terpasang - S : 36,3 oC - S : 36,6 oC
O2 kanul 3Lpm - N : 76 x/menit - N : 73 x/menit
- TD : 130/80 - RR : 26 x/Menit - RR : 24 x/Menit
mmHg - SPO2 : 98 - SPO2 : 98
- S : 36,3 oC
- N : 59 x/menit A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
- RR : 30 x/Menit P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
- SPO2 : 98 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
- BB sebelum sakit 2. Auskultasi bunyi nafas 2. Auskultasi bunyi nafas
37 kg dan catat adanya bunyi dan catat adanya bunyi
- BB sakit 35 kg nafas seperti krekels, nafas seperti krekels,
- lingkar lengan wheezing wheezing
atas 24 3. Observasi pola batuk 3. Observasi pola batuk
dan karakter sekret dan karakter sekret
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji TTV
- Memonitor
respirasi O2
- Memposisikan
pasien semifowler
Nyeri berhubungan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan nyeri S : - Pasien mengatakan nyeri
dengan peningkatan nyeri pada daerah perut pada daerah perut pada daerah perut sedikit
asam lambung O: - Tampak lemah O: - Tampak lemah berkurang
- Skala nyeri 8 - Skala nyeri 8 O: - Tampak lemah
- TD : 130/80 - TD : 120/80 mmHg - Skala nyeri 7
mmHg - S : 36,3 oC - TD : 120/80 mmHg
- S : 36,3 oC - N : 76x/menit - S : 36,6 oC
- N : 59x/menit - RR : 26x/Menit - N : 73 x/menit
- RR : 30x/Menit - RR : 24 x/Menit
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 1. Observasi TTV P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji TTV 2. Kolaborasi pemberian 1. Observasi TTV
2. Lakukan teknik obat analgesik 2. Kolaborasi
distraksi dan relaksasi 3. Evaluasi keefektifan pemberian obat
3. Kolaborasi dari tindakan analgesik
pemberian analgesik mengontrol nyeri. 3. Evaluasi
keefektifan dari
tindakan
mengontrol nyeri.
Ketidakseimbangan S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari tidak nafsu makan tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh O: - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat
berhubungan dengan - Wajah tampak O : - TD : 120/80 mmHg O : - TD : 120/80 mmHg
intake makanan pucat - S : 35oC - S : 36,6 oC
yang tidak adekuat - TD : 130/80 mmHg - N : 76x/menit - N : 73 x/menit
- S : 35oC - RR : 26x/menit - RR : 24 x/Menit
- N : 59x/menit - BB sebelum sakit 37 - BB sebelum sakit 37
- RR : 30x/menit kg kg
A : Masalah teratasi sebagian - BB sakit 35 kg - BB sakit 35 kg
P : Intervensi dilanjutkan - lingkar lengan atas 24 - lingkar lengan atas 24
- Mengkaji TTV A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
- Mengajarkan jadwal P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
harian makanan 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
- Mengkolaborasikan 2. Monitoring BB pasien 2. Monitoring BB pasien
dengan ahli gizi dalam batas normal dalam batas normal
3. Kolaborasi dengan ahli 3. Kolaborasi dengan ahli
gizi gizi
Gangguan pola tidur S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan susah S : - Pasien mengeluh
berhubungan dengan susah tidur pada malam hari tidur pada malam hari kesulitan tidur pada malam
nyeri abdomen dan O : - Pasien tampak lemah O : - Pasien tampak lemah hari
sesak - Sklera berwarna putih - Sklera berwarna putih O : - Pasien tampak lemah
- Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis - Sklera berwarna putih
- TD : 130/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg - Konjungtiva anemis
- S : 36,3oC - S : 36,3oC - TD : 120/80 mmHg
- N : 59x/menit - N : 76x/menit - S : 36,6 oC
- RR : 30x/menit - RR : 26x/menit - N : 73 x/menit
- RR : 24 x/Menit
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan A : Masalah teratasi sebagian
1. Mengobservasi TTV 1. Mengobservasi TTV P : Intervensi dilanjutkan
2. Mengecilkan volume 2. Batasi jumlah 1. Mengobservasi TTV
suara alarm dan pengunjung 2. Batasi jumlah
handphone 3. Ciptakan suasana yang pengunjung
3. Membatasi nyaman, 3. Ciptakan suasana yang
pengunjung kurangi/hilangkan nyaman
distrak di lingkungan
3 Rabu, Ny.G No COMBUSTIO S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan nyeri
20/5/2020 Reg 02xx GRADE II terasa nyeri diluka bakarnya terasa nyeri diluka bakarnya sedikit berkurang
55 Tahun Nyeri berhubungan O : Skala nyeri 7, klien O : O:
dengan kerusakan tampak menyeringai - Ku : Lemah - Ku : Lemah
kulit, pembentukan kesakitan - Skala nyeri 7, klien - Skala nyeri 6, klien
edema A : Masalah belum teratasi tampak menyeringai tampak menyeringai
P : Lanjutkan intervensi kesakitan kesakitan
- Observasi nyeri - TD : 120/80 - TD : 120/70 mmHg,suhu
- Inj Ketorolac mmHg,suhu : 36,7ºC, : 36,4ºC, Nadi: 85/menit,
- Ajarkan tekhnik Nadi: 80/menit, RR : 20 RR : 20 x/menit
distraksi relaksasi x/menit A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi - Observasi nyeri
- Observasi nyeri - Ajarkan tekhnik
- Inj Ketorolac 30 mg distraksi relaksasi
- Ibuprofen 400 mg
(oral)
- Ajarkan tekhnik
distraksi relaksasi
Kerusakan integritas S : S: S:-
kulit berhubungan O : Luas luka bakar 13,5 % O: O:
dengan luka bakar luka berwarna kehitaman - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 %
terbuka di area wajah dan leher, luka berwarna luka berwarna
berwarna merah dilengan kehiataman di area kehiataman di area
bawah wajah dan leher, wajah dan leher,
A : Masalah belum teratasi berwarna merah dilengan berwarna merah dilengan
P : Lanjutkan intervensi bawah bawah
- Mengkaji kondisi - Klien tampak gelisah - Klien tampak gelisah
luka A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
- Rawat luka (Oles P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi No 2
Burnazin) - Mengkaji kondisi luka - Mengkaji kondisi luka
- Rawat luka (Oles - Rawat luka (Oles
Burnazin) Burnazin)
Resiko S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan sudah
Ketidakefektifan merasakan sesak merasakan sesak tidak merasakan sesak
pola nafas O : Tidak ada tanda-tanda O : Tidak ada tanda-tanda O:
berhubungan dengan terjadinya sesak berulang terjadinya sesak berulang - Tidak ada tanda-tanda
obstruksi jalan nafas A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi terjadinya sesak berulang
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi - Ku : Lemah
- Observasi TTV - Observasi TTV A : Masalah belum teratasi
- Berikan posisi semi - Berikan posisi semi P : Lanjutkan intervensi
fowler fowler - Observasi TTV
- Berikan posisi semi
fowler
Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak
berhubungan dengan merasakan demam, tidak merasakan demam, tidak demam dan tidak diare
kerusakan intregritas mengalami diare mengalami diare O:
kulit O : TD : 120/80 mmHg,suhu O : TD : 120/80 mmHg,suhu : - TD : 120/70 mmHg,suhu
: 36,6ºC, Nadi: 80/menit, 36,7ºC, Nadi: 80/menit, : 36,4ºC, Nadi: 85/menit,
RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi - Luka di wajah masih
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi tampak kehitaman, tidak
- Observasi Luka - Observasi Luka terdapat bau pada luka
- Inj ceftriaxone - Inj ceftriaxone 1 gr pasien
- Gentamisin 3 mg A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Luka
- Gentamisin 3 mg
- Inj ceftriaxone 1 gr
1 Kamis, 21 Ny.G Combustio Grade S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan nyeri
Maret 2020 II berkurang sudah mulai berkurang sudah mulai berkurang
55 Tahun Nyeri berhubungan O : O: O:
dengan kerusakan - Ku : Lemah - Ku : baik - Ku : baik
No. Reg. : kulit, pembentukan - Skala nyeri 5, klien - Skala nyeri 5, klien - Skala nyeri 4, klien
02xx edema tampak lebih tenang tampak lebih tenang tampak lebih tenang
- TD : 120/70 - TD : 120/70 - TD : 120/70 mmHg,suhu
mmHg,suhu : 36,8ºC, mmHg,suhu : 36,5ºC, : 36 ºC, Nadi: 82x/menit,
Nadi: 80x/menit, RR : Nadi: 85x/menit, RR : 20 RR : 20 x/menit
20 x/menit x/menit A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi Observasi nyeri
- Observasi nyeri Observasi nyeri
- Ajarkan tekhnik
distraksi relaksasi
Kerusakan integritas S : - S:- S:-
kulit berhubungan O : O: O:
dengan luka bakar - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 %
terbuka luka berwarna luka berwarna luka berwarna
kehiataman di area kehiataman di area wajah kehiataman di area
wajah dan leher, dan leher, berwarna wajah dan leher, serta
berwarna merah merah dilengan bawah berwarna merah dibagian
dilengan bawah - luka mulai membaik, lengan bawah
- Klien tampak gelisah tidak ada tanda-tanda - luka mulai membaik,
A : Masalah belum teratasi infeksi, ada jaringan tidak ada tanda-tanda
P : Lanjutkan intervensi nekrotik. infeksi, ada jaringan
- Mengkaji kondisi - Klien tampak gelisah nekrotik.
luka A : Masalah belum teratasi - Klien tampak gelisah
- Rawat luka (Oles P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
Burnazin) - Mengkaji kondisi luka P : Lanjutkan intervensi
Rawat luka secara berkala - Mengkaji kondisi luka
Rawat luka secara berkala
Resiko S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah Masalah teratasi
Ketidakefektifan tidak merasakan sesak tidak merasakan sesak intevensi dihentikan
pola nafas O : O:
berhubungan dengan - Tidak ada tanda-tanda - Tidak ada tanda-tanda
obstruksi jalan nafas terjadinya sesak terjadinya sesak
- Ku : Lemah - TD : 120/70 mmHg, suhu
A : Masalah belum teratasi : 36,5ºC, Nadi:
P : Lanjutkan intervensi 85x/menit, RR : 20
- Observasi TTV x/menit
- Berikan posisi semi A : Masalah teratasi
fowler P : hentikan intervensi
Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak
berhubungan dengan demam dan tidak diare demam. demam dan tidak diare
kerusakan intregritas O : O: O:
kulit - TD : 120/70 - Luka di wajah masih - Luka di wajah masih
mmHg,suhu : 36,8ºC, tampak kehitaman, tidak tampak kehitaman, tidak
Nadi: 80x/menit, RR : terdapat bau pada luka terdapat bau pada luka
20 x/menit pasien pasien
- Luka di wajah masih A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
tampak kehitaman, P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
tidak terdapat bau pada - Observasi Luka secara - Observasi Luka secara
luka pasien berkala berkala
A : Masalah belum teratasi - Gentamisin 3 mg - Gentamisin 3 mg
P : Lanjutkan intervensi - Inj ceftriaxone 1 gr - Inj ceftriaxone 1 gr
- Observasi Luka Ganti balutan luka dan - Ganti balutan luka dan
- Gentamisin 3 mg bersihkan jaringan nekrotik bersihkan jaringan
- Inj ceftriaxone 1 gr secara berkala nekrotik secara berkala
2 Kamis 21 Ny J ANEMIA S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
Mei 2010 Umur 69 Pola nafas tidak sesak berkurang sesak sudah mulai berkurang sesak sudah mulai berkurang
thn efektif berhubungan O : - KU : Baik, O: - KU : Baik, O : - KU : Baik,
No Reg. dengan tidak - terpasang O2 - terpasang O2 kanul - TD: 120/80 mmHg
3637 adekuatnya ekspansi kanul 3Lpm 3Lpm - N: 82x/menit
paru - TD : 120/80 - TD : 120/80 mmHg - S: 36 C
mmHg - S : 36,5 oC - RR: 24 x/menit
- S : 36,7 oC - N : 80 x/menit - SPO2: 98
- N : 80 x/menit - RR : 25x/Menit - Tidak ada suara
- RR : 27 x/Menit - SPO2 : 98 nafas tambahan
- SPO2 : 98 - Tidak ada suara nafas A : Masalah teratasi sebagian
tambahan P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian - Observasi TTV
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan - Kaji frekuensi
- Observasi TTV - Observasi TTV kedalaman pernapasan
- Auskultasi bunyi - Auskultasi bunyi nafas dan ekspansi dada
nafas dan catat dan catat adanya bunyi - Tinggikan kepala dan
adanya bunyi nafas nafas seperti krekels, bantu mengubah posisi
seperti krekels, wheezing fowler atau semi
wheezing - Dorong/bantu pasien fowler
- Observasi pola batuk dalam nafas dan latihan - Observasi pola batuk
dan karakter sekret batuk dan karakter sekret
Nyeri berhubungan S: - Pasien S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan

dengan peningkatan mengatakan nyeri pada nyeri pada daerah perut sedikit nyeri pada daerah perut
asam lambung daerah perut sedikit berkurang sedikit
berkurang O: - KU : Baik berkurang
O: - Tampak lemah - Skala nyeri 4 O: - KU : Baik
- Skala nyeri 7 - TD : 120/80 mmHg - Skala nyeri 4
- TD : 120/80 - S : 36,5oC - TD: 120/80 mmHg
mmHg - N : 80 x/menit - N: 82x/menit
- S : 36,7oC - RR : 25x/Menit - S: 36 C
- N : 80 x/menit - Wajah tampak - RR: 24 x/menit
- RR : 27 x/Menit tenang - Wajah tampak
- Pasien mengatakan tenang
A : Masalah teratasi sebagian nyaman - Pasien mengatakan
P : Intervensi dilanjutkan P : nyeri karena peningkatan nyaman
- Observasi TTV asam lambung p : nyeri karena
- Kolaborasi Q : seperti tertusuk peningkatan asam
pemberian obat R : nyeri pada perut lambung
analgesik S:4 q: seperti tertusuk
- Evaluasi T : saat dirasan terkadang r: nyeri pada perut
keefektifan dari muncul tiba-tiba saat asam s: 4
tindakan lambung naik t: saat dirasan
mengontrol nyeri. terkadang muncul tiba-
A : Masalah teratasi sebagian tiba
- Observasi TTV A : Masalah teratasi sebagian
- Kolaborasi P : Intervensi dilanjutkan
pemberian obat - Observasi TTV
analgesik - Kolaborasi pemberian
- Evaluasi keefektifan obat analgesik
dari tindakan - Monitor kenyamanan
mengontrol nyeri. pasien terhadap
manajemen nyeri non
farmakologis
Ketidakseimbangan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari masih tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat
berhubungan dengan O : - TD : 120/80 mmHg O : - TD : 120/80 mmHg O: - TD: 120/80 mmHg
intake makanan - S : 36,6 oC - S : 36,5oC - N: 82x/menit
yang tidak adekuat - N : 73 x/menit - N : 80x/menit - S: 36 C
- RR : 24 x/Menit - RR : 25 x/Menit - RR: 24 x/menit
- BB sebelum sakit 37 - BB sebelum sakit 37 kg - BB sebelum sakit
kg - BB sakit 35 kg 37 kg
- BB sakit 35 kg - lingkar lengan atas 24 - BB sakit 35 kg
- lingkar lengan atas - Mual muntah tidak ada - lingkar lengan
24 - Mukosa bibir lembab atas 24
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian - Mual muntah tidak
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan ada
4. Observasi TTV 1. Observasi TTV - Mukosa bibir
5. Monitoring BB 2. Kolaborasi dengan ahli lembab
pasien dalam batas gizi
normal A : Masalah teratasi sebagian
6. Kolaborasi dengan P : Intervensi dilanjutkan
ahli gizi - Observasi TTV
- Berikan makanan
kesukaan klien
tetapi sesuai
dengan diit dari RS
- Kolaborasi dengan
ahli gizi
Gangguan pola tidur S : - Pasien mengatkan sudah Nasalah teratasi intervensi Nasalah teratasi intervensi
berhubungan dengan bisa tidur dihentikan dihentikan
nyeri abdomen dan O : - Pasien tampak baik
sesak - Sklera berwarna putih
- Konjungtiva anemis
- TD : 120/80 mmHg
- S : 36,7 oC
- N : 80 x/menit
- RR : 27 x/Menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 kamis, Tn. M (L) CVA non S: klien mengatakan tidak S: klien mengatakan tidak S: klien mengatakan tidak
21/5/2020 59 tahun Hemoragik dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan dan dapat mengerakkan tangan dan
No.reg : dan kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
696969 Ketidak efektifan O : Klien merasanya nyaman O: O:
 
perfusi jaringan dan berguna untuk Posisi head up 30o Posisi head up 30o
serebral b.d menurunkan TIK. Posisi 
TD : 150/100 mmHg, 
TD : 1380/0 mmHg,
penurunan suplai O2 head up 30o untuk 
S : 36,5OC, 
S : 36,5OC,
keotak dan terjadi meningkatkan saturasi O2 
RR : 20x/menit, 
RR : 20x/menit,
peningkatan TIK dan kualitas tidur pada 
N : 82x/menit. 
N : 82x/menit.
pasien stroke. A: masalah teratasi sebagian
Klien dan keluarga P : lanjutkan intervensi A: masalah teratasi sebagian
memahami 1. Monitor TTV P : lanjutkan intervensi
TD : 140/100 mmHg, 2. Mempertahankan posisi 1. Monitor TTV
S : 36,0OC, head up 2. Mertahankan posisi
RR : 20 X/menit, 3. Lanjutkan terapi medis head up
N : 86 X/menit. - Inj ondansentron 4 3. Lanjutkan terapi medis
A: masalah teratasi sebagian mg IV - Inj ondansentron 4
P : lanjutkan intervensi - Inj Antrain 500 mg mg IV
1. Monitor TTV IV - Inj Antrain 500 mg
2. Pertahankan posisi - Inj Lanzoprazole 40 IV
head up mg IV - Inj Lanzoprazole
3. Lanjutkan terapi - Inj citicolin 2x500 40 mg IV
medis mg IV - Inj citicolin 2x500
- Inj ondansentron mg IV
4 mg IV
- Inj Antrain 500
mg IV
- Inj Lanzoprazole
40 mg IV
Hambatan mobilitas S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan kakinya S : klien mengatakan kakinya
fisik b.d kekuatan bisa mengerakkan tangan terasa lemas dan tidak bisa terasa lemas dan tidak bisa
otot menurun dan kakinya terasa lemas mengerakkan tangan. mengerakkan tangan.
Hemiplegia O : - TD : 140/100 mmHg, O: O:
S : 36,0OC, RR : 20 -
TD : 150/100 mmHg, S : -
TD : 130/80 mmHg, S :
X/menit, N : 86 36,5OC, RR : 20x/menit, 36,5OC, RR : 20x/menit,
X/menit. N : 82x/menit. N : 82x/menit.
- - -
Pasien terlihat Pasien terlihat dibantu Pasien terlihat dibantu
dibantu saat mika saat mika miki saat mika miki
- -
miki Aktivitas dibantu Aktivitas dibantu
-
Aktivitas dibantu keluarga dan perawat keluarga dan perawat
A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi sebagian

1. Monitor TTV Monitor TTV P : Lanjutkan intervensi
2. Melatih ROM aktif 
Melatih ROM aktif dan 1. Monitor TTV
dan pasif pasif 2. Melatih ROM aktif dan
3. Motivasi keluarga 
Motivasi keluarga pasif
untukmelakukan untukmelakukan 3. Motivasi keluarga untuk
tindakan mika miki tindakan mika miki melakukan tindakan
4. Mengajarkan keluarga 
Mengajarkan keluarga mika miki
cara mobilisasi pada cara mobilisasi pada 4. Mengajarkan keluarga
klien yang aman klien yang aman cara mobilisasi pada
5. Lanjutkan terapi medis Lanjutkan terapi medis klien yang aman
5. Lanjutkan terapi medis

DI RUANG MULTAZAM
Jumat, 22 Mei 2020

No Tanggal Nama Diagnosa Keperawatan Pagi Siang Malam
1 Jumat, Ny. S CKD S: Pasien mengatakan sudah bisa S: pasien mengatakan sudah S: pasien mengatakan
22 Mei 2020 44 th Gangguan eliminasi urin kencing agak banyak setelah bisa kencing agak banyak sudah bisa kencing agak
No reg 6774112 diberi obat kurang lebih 120ml banyak kurang lebih 120
O: (setengah gelas) ml (setengah gelas)
-
Gcs : 4,5,6 O:
-
TTV: Td: 150/80 mmhg, GCS : 456 O:
N: 80x/ mnt, RR : 20x / TD : 130/90 mmhg GCS : 456
mnt, S: 36º C N : 83x/ mnt TD : 120/90 mmhg
A: perubahan eliminasi urine RR : 20x / mnt N : 82x/ mnt
P: Lanjutkan intervensi S : 36,8º C S : 36,8º C
- monitor eliminasi urin Out cairan: 120ml Out cairan: 120ml
- Monitor tanda gejala A: masalah teratasi sebagian
ritensi urin P: A: masalah teratasi
- Catat waktu febraitan - Memonitor eliminasi sebagian
eliminasi urin urin P:
- Dapatkan spesimen urin - Memonitor tanda - monitor eliminasi
gejala ritensi urin urin
- Mencatat waktu - anjurkan klien
eliminasi urin untuk
- Dapatkan spesimen meningkatkan
urin interval jadwal
BAK
- anjurkan klien
untuk membatasi
jumlah minumnya
Kelebihan volume S: pasien mengeluh kedua tangan S: S:
cairan dan kaki masih bengkak - pasien mengeluhkan - pasien mengeluhkan
O: kedua tangan dan kaki kedua tangan dan
- Gcs : 4,5,6 masih bengkak kaki masih bengkak
- Ttv :Td : 150/80 mmhg, N - pasien mengatakan - pasien mengatakan
: 80x/ mnt, RR : 20x / minum 1 gelas (240ml) minum 1 gelas
mnt, S : 36º C sejak dari jam 6 pagi (240ml) sejak dari
A: kelebihan volume cairan jam 6 pagi
P : tentukan riwayat dan jumlah O:
intake  GCS : 456 O:
- Tentukan faktor  TTV : GCS : 456
ketidakseimbangan cairan TD : 130/90 TTV :
- Monitor nutrisi dan mmhg TD : 120/90 mmhg
elektrolit urin N : 83x/ mnt N : 82x/ mnt
- Monitor odema perifer RR : 20x / mnt RR : 20x / mnt
- Beri obat untuk S : 36,8ºC S : 36,8ºC
meningkatkan urin output A: masalah belum teratasi
P: A: masalah belum
- Menentukan riwayat teratasi
dan jumlah intake
- Menentukan faktor
P:
ketidakseimbangan
cairan - Monitor status
nutrisi
- Memonitor nutrisi
- Batasi masukan
dan elektrolit urin
cairan
- Memonitor odema
perifer - Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
- Memberikan obat
intake cairan dan
untuk meningkatkan
urin output eliminasi
- Monitor BB
- Monitor odema
perifer
- Berikan diuretic
sesuai indikasi
2 Jumat, Tn. K CVA Hemoragik S:- S:- S:-
22 Mei 2020 Umur 40 th Gangguan perfusi O: Keadaan umum masih lemah, O: Keadaan umum masih O: Keadaan umum
No Reg 02xx jaringan serebral kesadaran spoor coma dengan lemah, kesadaran spoor masih lemah, kesadaran
vital sign : TD 140/90, HR coma dengan vital sign : TD spoor coma dengan vital
112x/menit, SaO2 100%, dan 150/90, HR 112x/menit, sign : TD 140/90, N :
Suhu 37.2 ⁰C, GCS : E1V2M2, SaO2 100%, dan Suhu 37.5 90x/menit, SaO2 99%,
pupil miosis, reflek pupil terhadap ⁰C, GCS : E1V2M2, pupil dan Suhu 37.5 C, GCS :
cahaya +/+, dan tidak terjadi miosis, reflek pupil terhadap E1V2M2, pupil miosis,
tanda-tanda peningkatan TIK, cahaya +/+, dan tidak terjadi reflek pupil terhadap
tidak mual atau muntah. Masih tanda-tanda peningkatan cahaya +/+, dan tidak
peka terhadap rangsangan pada TIK. Masih peka terhadap terjadi tanda-tanda
area ekstremitas rangsangan pada area peningkatan TIK. Masih
ekstremitas peka terhadap
A :masalah teratasi sebagian rangsangan pada area
A : Masalah teratasi ekstremitas
P :Lanjutkan intervensi sebagian
- Memantau KU dan vital sign A : Masalah teratasi
- Monitor adanya tromboplebitis P :Lanjutkan intervensi sebagian
- Diskusikan mengenai penyebab - Memantau KU dan vital P : Lanjutkan intervensi
perubahan sensasi sign - Memantau KU dan
- Monitor adanya vital sign
tromboplebitis - Monitor adanya
tromboplebitis
- Instruksikan
keluarga untuk
mengobservasi kulit
jika ada lesi atau
laserasi
Ketidakefektifan S:- S:- S:-
Bersihan Jalan Nafas O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum
kesadaran soporocoma dengan kesadaran soporocoma lemah, kesadaran spoor
vital sign : TD 140/90, HR dengan vital sign : TD coma dengan vital sign :
110x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 150/90, HR 110x/menit, TD 140/90, N :
37.2⁰C, secret berkurang, suara SaO2 100%, dan Suhu 90x/menit, SaO2 99%,
ronki berkurang. 37.5⁰C, secret berkurang, dan Suhu 37.5⁰C, secret
suara ronki berkurang. keluar sedikit, suara
A :Masalah teratasi sebagian ronki berkurang.
A :Masalah teratasi
P :Lanjutkan intervensi no 1,2,3, sebagian A :Masalah teratasi
sebagian
P :Lanjutkan intervensi no P : Lanjutkan intervensi
1,2,3 no 1,2,3
Resiko jatuh S:- S:- S:-
O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum
kesadaran spoor koma dengan kesadaran spoor koma, lemah, kesadaran spoor
tanda - tanda vital sign : TD masih mengalami koma, masih mengalami
140/90, HR 110x/menit, masih penurunan kesadaran. penurunan kesadaran.
mengalami penurunan kesadaran. Belum bisa mobilisasi Belum bisa mobilisasi
Belum bias mobilisasi A : Masalah teratasi
A :Masalah teratasi sebagian sebagian A : Masalah teratasi
sebagian
P :Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi.
Anjurkan keluarga berikan Anjurkan keluarga berikan Anjurkan keluarga
pengawasan yang ketat. pengawasan yang ketat. berikan pengawasan
yang ketat.
Hambatan mobilitas S:- S:- S:-
fisik O: Keadaan umum lemah O: Keadaan umum lemah O:
Keluarga mengatakan jika pasien Keluarga mengatakan jika - Keadaan umum
belum bias beraktivitas akibat pasien belum bisa lemah
penurunan kesadaran, aktivitas beraktivitas akibat - Keluarga
ADL dibantu keluarga penurunan kesadaran, mengatakan jika
A :Masalah belum teratasi aktivitas ADL dibantu pasien belum bisa
keluarga beraktivitas akibat
P :Lanjutkan intervensi no 1,2 penurunan
A :Masalah belum teratasi kesadaran, aktivitas
ADL dibantu
P :Lanjutkan intervensi no keluarga dan perawat
1,2
A : Masalah belum
teratasi
no 1,2
3 Jumat, Ny.G Combustio Grade II S : Klien mengatakan nyeri sudah S : S:

22 Mei 2020 Umur 55 Tahun 1. Nyeri berhubungan mulai berkurang - Klien mengatakan - Klien mengatakan
No. Reg. : 02xx dengan kerusakan O : rasa nyeri belum masih sedikit terasa
kulit, pembentukan - Ku : baik berubah namun lebih nyeri saat ini
edema - Skala nyeri 4, klien tampak bisa dikontrol - klien memgatakan
lebih tenang - Klien mengatakan nyeri bisa sedikit
- TD : 120/70 mmHg,suhu : lebih rileks setelah dikontrol setelah
36,5 ºC, Nadi: 80x/menit, melakukan teknik melakukan tarik
RR : 20 x/menit relaksasi napas dalam napas dalam
A : Masalah teratasi sebagian O : - pasien sudah bisa
P : Lanjutkan intervensi - Ku : baik tersenyum untuk saat
- Observasi nyeri - Skala nyeri 4, klien ini
tampak lebih tenang O:
- TD : 120/80 - Ku : baik
mmHg,suhu : 36,6ºC, - Skala nyeri 4, klien
Nadi: 82 x/menit, RR : tampak lebih tenang
20 x/menit - TD : 120/80
A : Masalah teratasi mmHg,suhu :
sebagian 36,6ºC, Nadi: 82
P : Lanjutkan intervensi x/menit, RR : 20
- Observasi nyeri x/menit
sebagian
- Observasi nyeri
- Tarik napas dalam
jika tiba-tiba tersa
nyeri
2. Kerusakan integritas S : - S : klien mengatakan lebih S : klien mengatakan
kulit berhubungan O : tenang setelah dilakukan lebih tenang setelah
dengan luka bakar - Luas luka bakar 13,5 % luka rawat luka dilakukan rawat luka
terbuka berwarna kehiataman di area O: O:
wajah dan leher, serta - Luas luka bakar 13,5 - Luas luka bakar 13,5
berwarna merah dibagian % luka berwarna % luka mulai
lengan bawah kehitaman di area mengering pada area
- Luka mulai membaik, tidak wajah dan leher, serta wajah dan pada
ada tanda-tanda infeksi, ada berwarna merah bagian lengan masih
jaringan nekrotik. dibagian lengan berwarna kemerahan
- Klien tampak gelisah bawah - luka mulai membaik,
A : Masalah belum teratasi - luka mulai membaik, tidak ada tanda-tanda
P : Lanjutkan intervensi tidak ada tanda-tanda infeksi.
- Mengkaji kondisi luka infeksi, ada jaringan
- Rawat luka secara berkala nekrotik. A : Masalah teratasi
- Klien tampak lebih sebagian
rileks P : Lanjutkan intervensi
A : Masalah teratasi - Mengkaji kondisi
sebagian luka
P : Lanjutkan intervensi - Rawat luka secara
- Mengkaji kondisi berkala
luka
- Rawat luka secara
berkala
3. Resiko S : Klien mengatakan sudah tidak
Ketidakefektifan pola merasakan sesak
nafas berhubungan O : Intervensi Dihentikan Intervensi Dihentikan
dengan obstruksi jalan - Tidak ada tanda-tanda
nafas terjadinya sesak
- TD : 120/70 mmHg, suhu :
36,5ºC, Nadi: 80 x/menit,
RR : 20 x/menit
P : Hentikan intervensi
4. Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : klien mengatakan lebih S : klien mengatakan
berhubungan dengan demam dan tidak diare tenang setelah dilakukan lebih tenang setelah
kerusakan intregritas O : rawat luka dilakukan rawat luka
kulit - Luka di wajah masih O: O:
tampak kehitaman, tidak - Luka di wajah masih - Luka luka mulai
terdapat bau pada luka tampak kehitaman, mengering pada area
pasien tidak terdapat bau wajah
A : Masalah belum teratasi pada luka pasien - Keadaan luka
P : Lanjutkan intervensi - Keadaan luka membaik
- Observasi Luka secara membaik A : Masalah teratasi
berkala A : Masalah teratasi sebagian
- Gentamisin 3 mg sebagian P : Lanjutkan intervensi
- Inj ceftriaxone 1 gr P : Lanjutkan intervensi - Observasi Luka
- Ganti balutan luka dan - Observasi Luka secara berkala
bersihkan jaringan secara berkala - Inj ceftriaxone 1 gr
nekrotik secara berkala Inj ceftriaxone 1 gr IV Bolus
DI RUANG MULTAZAM
Sabtu, 23 Mei 2020

Diagnose
No Tanggal Nama Pagi Siang Malam
Keperawatan
1 Sabtu, Ny. S CKD S: pasien mengatakan sudah bisa S: pasien mengatakan sudah
23/05/20 44 th Gangguan eliminasi dengan lancar sekitar kurang lebih bisa BAK dengan lancar
No reg urin 130 ml (setengah gelas) sekitar kurang lebih 250ml
6774112 (satu gelas cleo)
O:
GCS : 456 O:
TD : 130/90 mmhg GCS : 456
N : 80x/ mnt TD : 120/80 mmhg
S : 36,8º C N : 80x/ mnt
RR : 20X/menit S : 36,8º C
Out cairan: 130ml RR : 20X/menit
Pasien tampak rileks , tidak ada Out cairan: 250ml
distensi urin. Pasien tampak rileks , tidak
ada distensi urin.
A: masalah teratasi sebagian
P: A: masalah teratasi
- monitor eliminasi urin P: intervensi dihentikan.
- anjurkan klien untuk Pasien KRS dengan APS
meningkatkan interval
jadwal BAK
anjurkan klien untuk membatasi
jumlah minumnya
Kelebihan volume S: S:
cairan - pasien mengeluhkan kedua - pasien mengeluhkan kedua
tangan dan kaki masih bengkak tangan dan kaki sudah
berkurang bengkaknya
O:
 GCS : 456 O:
 TTV :  GCS : 456
GCS : 456  TTV :
TD : 130/90 mmhg GCS : 456
N : 80x/ mnt TD : 130/90 mmhg
S : 36,8º C N : 80x/ mnt
RR : 20 X/menit S : 36,8º C
- Piting edema+, edema RR : 20 X/menit
ekstremitas atas dan - Piting edema+, edema
bawah +, ekstremitas atas dan
bawah +,
A: masalah belum teratasi
P: A: masalah teratasi sebagian
- Monitor status nutrisi P : intervensi dihentikan.
- Batasi masukan cairan Pasien KRS dengan APS.
- Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
- Monitor odema perifer
- Berikan diuretic sesuai
indikasi
- Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin
2 Sabtu, Tn. K CVA Hemoragik S:- S:-

23/05/20 Umur 40 th Gangguan perfusi O: O: Keadaan umum masih
No Reg jaringan serebral - Keadaan umum masih lemah, kesadaran mulai
02xx lemah, kesadaran spoor membaik, vital sign : TD
coma 130/90, N : 86x/menit, SpO2
- TTV : TD 140/90, HR 98%, dan Suhu 37.5 C, GCS :
112x/menit, SaO2 100%, E2V2M2, pupil miosis, reflek
RR 26 x/menit dan Suhu pupil terhadap cahaya +/+, dan
36.8 ⁰C, tidak ada tanda-tanda
- GCS : E1V2M2 peningkatan TIK. Masih peka
- Pupil miosis, reflek pupil terhadap rangsangan pada area
terhadap cahaya +/+ ekstremitas
- tidak terjadi tanda-tanda
peningkatan TIK A : Masalah teratasi sebagian
- Masih peka terhadap P : Lanjutkan intervensi
rangsangan pada area dirumah
ekstremitas - Batasi gerakan pada
A : Masalah teratasi sebagian kepala, leher dan
P : Lanjutkan intervensi punggung
- Memantau KU dan vital - Berikan posisi head up
sign 30˚
- Monitor adanya - Bantu ADl pasien
tromboplebitis - Px KRS dengan APS
Ketidakefektifan S:- S:-
Bersihan Jalan Nafas O: O: Keadaan umum lemah,
- Keadaan umum lemah kesadaran mulai membaik,
- Kesadaran soporocoma vital sign : TD 130/90, N :
- Vital sign : TD 140/90, HR 86x/menit, SpO2 98%, dan
105x/menit, SaO2 100%, Suhu 37.5⁰C, secret keluar
RR 26 x/menit dan Suhu sedikit, suara ronki tidak ada
36.8⁰C (-).
- Secret berkurang, suara
ronki berkurang. A :Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3 dirumah
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan secret
dengan batuk efektif
- Px KRS dengan APS
Resiko jatuh S:- S:-
O: O: Keadaan umum lemah,
- Kesadaran spoor koma mobilisasi masih dibantu oleh
- Masih mengalami keluarga
penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi. dirumah
- Anjurkan keluarga berikan - Beri pengawasan yang
pengawasan yang ketat. ketat pada pasien .
- Px KRS dengan APS
Hambatan mobilitas S:- S:-
fisik O: O: Keadaan umum lemah,
- Keluarga mengatakan jika aktivitas ADL dibantu
pasien belum bisa keluarga dan perawat
beraktivitas akibat
penurunan kesadaran, A : Masalah teratasi sebagian
aktivitas ADL dibantu P : Lanjutkan intervensi
keluarga dirumah
A :Masalah belum teratasi S:-
P :Lanjutkan intervensi no 1,2 O: Keadaan umum lemah,
kesadaran mulai membaik,
aktivitas ADL dibantu
keluarga dan perawat

dirumah
- Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi
sesuai dengan
kebutuhan
- Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
- Px KRS dengan APS
3 Sabtu, Ny.G COMBUSTIO S: S:
23/05/20 Umur 55 th Nyeri - Klien mengatakan rasa - Klien mengatakan rasa
No. Reg. : nyeri sudah berkurang nyeri sudah berkurang
02xx daripada sebelumnya daripada sebelumnya
- klien mengatakan nyeri bisa - klien mengatakan nyeri
dikontrol dengan bisa dikontrol dengan
melakukan tarik napas melakukan tarik napas
dalam dalam
- pasien terlihat lebih tenang - pasien terlihat lebih
O: tenang
- Ku : baik O:
- Skala nyeri 3, klien tampak - Ku : baik
lebih tenang - Skala nyeri 3, klien
- TD : 120/70 mmHg,suhu : tampak lebih tenang
36,2ºC, Nadi: 80 x/menit, - TD : 120/80 mmHg,suhu
RR : 20 x/menit : 36 ºC, Nadi: 80
A : Masalah teratasi sebagian x/menit, RR : 20 x/menit
P : Lanjutkan intervensi A : Masalah teratasi sebagian
- Observasi nyeri P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan teknik relaksasi - Observasi nyeri
tarik napas dalam jika Anjurkan teknik relaksasi tarik
terasa nyeri napas dalam jika terasa nyeri
Kerusakan integritas S : klien mengatakan lebih tenang S : klien mengatakan lebih

kulit setelah dilakukan rawat luka tenang
O: O:
- Luas luka bakar 13,5 % luka - luka mulai mengering
mulai mengering pada area pada area wajah dan
wajah dan pada bagian pada bagian lengan
lengan masih berwarna masih berwarna
kemerahan kemerahan
- luka mulai membaik, tidak - luka mulai membaik,
ada tanda-tanda infeksi. tidak ada tanda-tanda
infeksi.
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji kondisi luka - Mengkaji kondisi luka
- Rawat luka secara berkala - Rawat luka secara
berkala
Resiko tinggi infeksi S : klien mengatakan lebih tenang S : klien mengatakan lebih
setelah dilakukan rawat luka tenang
O : - klien terlihat lebih rileks O : - klien terlihat lebih rileks
- Luka luka mulai mengering - Luka luka mulai
pada area wajah mengering pada area
- Keadaan luka membaik wajah
A : Masalah teratasi sebagian - Keadaan luka membaik
P : Lanjutkan intervensi A : Masalah teratasi sebagian
- Observasi Luka secara P : Lanjutkan intervensi
berkala - Observasi Luka secara
- Inj ceftriaxone 1 gr IV berkala
Bolus - Inj ceftriaxone 1 gr IV
Bolus
MINGGU KE 3 (01 JUNI 2020)
No Tanggal Nama Diagnosa Pagi Siang Malam
Keperawatan
1 Senin, Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah tidak
01 Juni 44 1. Ketidakefektif S : klien mengatakan masih S : klien mengatakan sudah tidak nyeri tetapi merasa sesak
2020 TAHUN an pola nafas nyeri dada sebelah kiri nyeri tetapi merasa sesak O:
12345 P : nyeri pada dada sebelah
O: KU : lemah dan lemas
kiri KU : lemah dan lemas Terdapat suara nafas tambahan
Q : nyeri seperti tertusuk –
Terdapat suara nafas tambahan ronki
tusuk ronki Klien tampak pucat
R : area dada sebelah kiriKlien tampak pucat Klien tampak nafas pendek
S:6 Klien tampak nafas pendek TTV :
T : nyeri hilang timbul dan
TTV : TD : 120/80 mmHg
pada saat aktivitas TD : 120/80 mmHg N : 100x/menit
O: N : 95 x/menit RR : 28 x menit
KU : lemah dan lemas RR : 28x/menit A : Masalah belum teratasi
Klien tampak menahan rasa S : 36,7 c P : Lanjutkan Intervensi
sakit 1. Posisikan semi fowler
Klien tampak pucat A : masalah belum teratasi 2. Lakukan fisioterapi dada
Klien tampak nafas pendek P : lanjutkan intervensi 1,2,3 3. Auskultasi suara nafas dan
TTV : suara tambahan
TD : 120/80 mmHg 4. Memonitor tanda – tanda
N : 110x/menit vital
RR : 29 x menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
2. Gangguan S : klien mengatakan sesak S : klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
pertukaran gas nafas O: O:
O: KU : klien tampak pucat KU : Klien tampak pucat
KU : klien tampak pucat Terdapat retraksi Terdapat retraksi
Klien tampak menahan rasa Suara tambahan ronki Suara tambahan ronki
sakit Klien tampak sesak Klien tampak sesak
Klien tampak sesak Irama nafas ireguler, penggunaan Irama nafas ireguler,
Klien nampak nafas pendek otot bantu nafas penggunaan otot bantu nafas
TTV : TTV : TTV :
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/menit N : 95 x/menit N : 110 x/menit
RR : 29 x/menit RR : 28x/menit RR : 29 x/menit
A : masalah belum teratasi S : 36,7 C S : 36,7 C
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 A : masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : lamjutkan intervensi 1,2,3 P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata
kedalaman. Irama dan
usaha respirasi
3. Auskultasi suara nafas dan
suara tambahan
4. Memonitor tanda – tanda
vital
5. Monitor masukan
makanan / cairan
6. Mencatat pergerakan dada
dan amati kesimetrisan
3. Ansietas S : klien menyatakan cemas S : klien menyatakan cemas S : klien menyatakan cemas
akan penyakitnya mulai berkurang dan merasa lebih tenang berkurang dan merasa lebih
berkurang setelah mendapatkan O : berbicara dengan hati-hati tenang
penjelasan Merasa mendapat dukungan dari O : berbicara dengan hati-hati
O : berbicara dengan hati-hati keluarga Merasa mendapat dukungan dari
Merasa mendapat dukungan Lebih mendekatkan diri kepada keluarga
dari keluarga Allah dengan ibadah praktis Lebih mendekatkan diri kepada
Lebih mendekatkan diri kepada A : masalah teratasi Allah dengan ibadah praktis
Allah dengan ibadah praktis P : hentikan intervensi A : masalah teratasi
TTV : P : hentikan intervensi
TD : 120/80 mmHg
S : 36 C
RR : 29 X /menit
N : 110 x /menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
2 Senin, Nama : CVA Hemoragik S:- S:-

01 Juni Tn. K S:- O: Keadaan umum masih lemah, O:
2020 Umur : Ketidakefektifan O: kesadaran spoor coma dengan vital - Keadaan umum : Lemah
40 Th Perfusi Jaringan - Keadaan umum : Lemah sign : TD 150/90, HR 112x/menit, - Kesadaran : Spoor coma
No. Reg : Cerebral - Kesadaran : Spoor coma SaO2 100%, dan Suhu 37.5 ⁰C, - Vital sign : TD 170/100,
02xxx - vital sign : TD 160/100, GCS : E1V2M2, pupil miosis, HR 100x/menit, SaO2
HR 112x/menit, SaO2 reflek pupil terhadap cahaya +/+, 100%, dan Suhu 37.5 ⁰C
110%, dan Suhu 37.5 ⁰C dan tidak terjadi tanda-tanda - GCS : E1V2M2
- GCS : E1V2M2 peningkatan TIK. Masih peka - Pupil miosis, reflek pupil
- Pupil miosis, reflek pupil terhadap rangsangan pada area terhadap cahaya +/+, dan
terhadap cahaya +/+, dan ekstremitas tidak terjadi tanda-tanda
tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK
peningkatan TIK A : Masalah teratasi sebagian - Tidak mual atau muntah
- tidak mual atau muntah - Masih peka terhadap
- Masih peka terhadap P :Lanjutkan intervensi rangsangan pada area
rangsangan pada area - Memantau KU dan vital sign ekstremitas
ekstremitas - Monitor adanya tromboplebitis A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi - Memantau KU dan vital sign
- Memantau KU dan vital - Monitor adanya
sign tromboplebitis
- Monitor adanya - Diskusikan mengenai
tromboplebitis penyebab perubahan sensasi
- Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

Bersihan O: O: Keadaan umum lemah, O:
- Keadaan umum : Lemah kesadaran soporocoma dengan vital - Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran : Soporocoma sign : TD 150/90, HR 110x/menit, - Kesadaran : Soporocoma
- Vital sign : TD 160/100, SaO2 100%, dan Suhu 37.5⁰C, - Vital sign : TD 170/100,
HR 110x/menit, SaO2 secret berkurang, suara ronki HR 100x/menit, SaO2
97%, dan Suhu 37.2⁰C berkurang. 100%, dan Suhu 37.2⁰C
- Secret berkurang, suara - Secret berkurang, suara
ronki berkurang. A :Masalah teratasi sebagian ronki berkurang.
A :Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi P :Lanjutkan intervensi no 1,2,3 P : Lanjutkan intervensi
Airway suction
1. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning
2. Memonitor status oksigen
pasien
Airway management
1. Posisika pasien semi
fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan suction dan latih
batuk efektif
3. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
4. Monitor respirasi dan
status O2.
Resiko Jatuh S:- S:- S:-
O: O: Keadaan umum lemah, O:
- Keadaan umum : Lemah kesadaran spoor koma, masih - Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran: Spoor koma mengalami penurunan kesadaran. - Kesadaran: Spoor koma
- Vital sign : TD 160/100, Belum bisa mobilisasi - Vital sign : TD 170/100,
HR 110x/menit A : Masalah teratasi sebagian HR 100x/menit
- Masih mengalami - Masih mengalami
penurunan kesadaran P : Lanjutkan intervensi. penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi Anjurkan keluarga berikan - Belum bisa mobilisasi
A :Masalah teratasi sebagian pengawasan yang ketat. A :Masalah teratasi sebagian
- Memantau kemampuan - Memantau kemampuan otot
otot - Anjurkan keluarga berikan
- Anjurkan keluarga pengawasan yang ketat
berikan pengawasan - Keluarga mampu
yang ketat memahami tentang
- Keluarga mampu pencegahan resiko jatuh
memahami tentang
pencegahan resiko jatuh
Hambatan Mobilitas S : - S:- S:-

Fisik O: O: Keadaan umum lemah O:
- Keadaan umum : Lemah Keluarga mengatakan jika pasien - Keadaan umum : Lemah
- Keluarga mengatakan belum bisa beraktivitas akibat - Keluarga mengatakan jika
jika pasien belum bisa penurunan kesadaran, aktivitas pasien belum bisa
beraktivitas akibat ADL dibantu keluarga beraktivitas akibat
penurunan kesadaran penurunan kesadaran
- Aktivitas ADL dibantu A :Masalah belum teratasi - Aktivitas ADL dibantu
keluarga keluarga
A :Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi no 1,2 A :Masalah belum teratasi
- Meningkatkan aktivitas - Meningkatkan aktivitas
fisik fisik
- Keluarga mampu - Keluarga mampu
memahami tentang memahami tentang
peningkatan mobilitas peningkatan mobilitas
- Mangajarkan keluarga - Mangajarkan keluarga
untuk mika miki untuk mika miki
3 Senin, Ny. G Asma S : pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan masih

01 Juni 40 tahun 1. Ketidakefektif S : pasien mengatakan masih merasa sesak tetapi dahak sudah merasa sesak sekret sangat
2020 xxx an bersihan merasa sesak sekret sangat terasa berkurang menggangu
jalan nafas menggangu O: O : Pasien terpasang kanul nasal 3
O : pasien terpasang kanul pasien terpasang kanul nasal 3 tpm tpm
nasal 3 tpm terdapat suara nafas tambahan Terdapat suara nafas tambahan
Masih terdapat adanya wheezing wheezing
cuping hidung dan retraksi Masih terdapat adanya cuping Masih terdapat adanya cuping
dada hidung hidung dan retraksi dada
TD :130/20 dan retraksi dada TD :130/20 mmhg
Nadi : 90x/menit - TD :120/20 mmHg Nadi : 90x/menit
RR : 38 x/menit - Nadi ; 85x/menit RR : 38 x/menit
Suhu : 37 oC - RR : 33 x/menit Suhu : 37 oC
Frekuensi nafas 38x menit - Suhu : 36,5 oC SPO2 97%
A : masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor oksigen P : lanjutkan intervensi - Memonitor oksigen
- suction - suction - suction
- Memposisikan pasien - Berikan bronkodilator bila - Memposisikan pasien 45
45 derajat semi fowler perlu derajat semi fowler
- Fisioterapi dada - Atur intake untuk cairan - Fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian mengoptimalkan - Kolaborasi pemberian
nebulizer keseimbangan nebulizer
- Ventolin 4x2,5 mg - Monitor respirasi dan status - Ventolin 4x2,5 mg
O2
- Fisioterapi dada dan batuk
efektif
- Kolaborasi pemberian
nebulizer Ventolin 4x2,5
mg
2. Ketidakefektif S : pasien mengatakan sesak S : pasien mengatakan sesak sudah S : Pasien mengatakan sesak
an pola nafas O : pasien terpasang kanul berkurang sudah berkurang
nasal 3 tpm O : pasien terpasang kanul nasal 3 O : Pasien terpasang kanul nasal 3
Masih terdapat adanya tpm tpm
cuping hidung dan retraksi Masih terdapat adanya cuping Masih terdapat adanya cuping
dada hidung dan retraksi dada, terdapat hidung dan retraksi dada,
TD :130/20 suara nafas tambahan wheezing terdapat suara nafas tambahan
Nadi : 90x/menit - TD :120/20 mmHg wheezing
RR : 38 x/menit - Nadi ; 85x/menit TD :130/20 mmHg
Suhu : 37 oC - RR : 33 x/menit Nadi: 90x/menit
Frekuensi nafas 38x menit - Suhu : 36,5 C o RR : 38 x/menit
A : masalah belum teratasi Suhu : 37 oC
P : lanjutkan intervensi A : masalah belum teratasi SPO2 97%
- Keluarkan sekret P : lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
dengan batuk atau - Keluarkan sekret dengan P : Lanjutkan intervensi
suction batuk atau suction - Keluarkan sekret dengan
- Auskultasi suara nafas, - Auskultasi suara nafas, catat batuk atau suction
catat adanya suara adanya suara nafas - Auskultasi suara nafas,
nafas tambahan tambahan catat adanya suara nafas
- Pertahankan jalan nafas - Monitor pola pernafasan tambahan
yang paten abnormal - Pertahankan jalan nafas
- Pertahankan posisi - Monitor suhu, warna, dan yang paten
pasien kelembapan kulit - Pertahankan posisi pasien
- Monitor sianosis perifer.
1 Selasa, Ny.S PPOK S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan masih merasa
S : Klien mengatakan sudah tidak
02 Juni 44 1. Ketidakefektif sudah hilang tetapi masih sesak nyeri tetapi merasa sesak
2020 TAHUN an pola nafas merasa sedikit sesak O: O:
12345 O: KU : Lemas - KU : lemah dan lemas
KU : sedikit membaik dan Terdapat suara nafas tambahan - Terdapat suara nafas
lemas ronki tambahan ronkhi
Terdapat suara nafas Klien tampak pucat - Klien tampak nafas
tambahan ronki Klien tampak nafas pendek pendek
Klien tampak pucat TTV : - TTV :
Klien tampak nafas pendek TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
TTV : N : 105x/menit N : 100 x/menit
TD : 120/80 mmHg RR : 30 x menit RR : 28 x menit
N : 110x/menit A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
RR : 28 x menit P : Lanjutkan Intervensi P : Lanjutkan Intervensi
A : Masalah belum teratasi 1. Posisikan semi fowler 1. Posisikan semi fowler
P : Lanjutkan Intervensi 2. Lakukan fisioterapi dada 2. Lakukan fisioterapi dada
1. Posisikan semi fowler 3. Auskultasi suara nafas dan 3. Auskultasi suara nafas dan
2. Lakukan fisioterapi suara tambahan suara tambahan
dada
dan suara tambahan
2. Gangguan S : Klien mengatakan sesak S : Klien mengatakan masih sesak S : Klien mengatakan masih sesak
pertukaran gas nafas sudah berkurang nafas dan sulit bernafas nafas dan sulit bernafas
O: O: O:
KU : Klien tampak pucat KU : Klien tampak lemas - KU : Klien tampak lemas
Terdapat retraksi Terdapat retraksi - Terdapat retraksi
Suara tambahan ronki Suara tambahan ronki - Suara tambahan ronkhi
Klien tampak sesak Klien tampak sesak - Klien tampak sesak
TTV : TTV : - TTV :
S : 36,7 C S : 36,7 C S : 36,7 C
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan semi fowler 1. Posisikan semi fowler 1. Posisikan semi fowler
2. Monitor rata – rata 2. Monitor rata – rata 2. Monitor rata – rata
kedalaman. Irama dan kedalaman. Irama dan usaha kedalaman. Irama dan
usaha respirasi respirasi usaha respirasi
3. Auskultasi suara nafas 3. Auskultasi suara nafas dan 3. Auskultasi suara nafas dan
dan suara tambahan suara tambahan suara tambahan
4. Memonitor tanda – 4. Monitor TTV 4. Monitor TTV
tanda vital 5. Monitor masukan makanan / 5. Monitor masukan
5. Monitor masukan cairan makanan / cairan
makanan / cairan
2 Selasa, Nama : CVA Hemoragik S:- S:- S:-

02 Juni Tn. K O: O: O:
2020 Umur : Ketidakefektifan - Keadaan umum masih - Keadaan umum masih lemah, - Keadaan umum : Lemah
40 Th Perfusi Jaringan lemah, kesadaran spoor kesadaran spoorcoma dan lemas
No. Reg : Cerebral coma - TTV : TD 140/90, HR - Kesadaran : Spoorcoma
02xxx - TTV : TD 140/90, HR 112x/menit, SaO2 100%, dan - TTV : TD 140/90, HR
112x/menit, SaO2 Suhu 36.8 ⁰C, RR 25X/mnt 100x/menit, SaO2 100%,
100%, dan Suhu 36.8 - GCS : E1V2M2 dan Suhu 36 ⁰C, RR
⁰C, RR 25X/mnt - Pupil miosis, reflek pupil 24X/mnt
- GCS : E1V2M2 terhadapcahaya +/+ - GCS : E1V2M2
- Pupil miosis, reflek - Tidak terjadi tanda-tanda - Pupil miosis, reflek pupil
pupil terhadap cahaya +/ peningkatan TIK terhadapcahaya +/+
+ - Masih peka terhadap - Tidak terjadi tanda-tanda
- tidak terjadi tanda-tanda rangsangan pada area peningkatan TIK
peningkatan TIK ekstremitas - Masih peka terhadap
- Masih peka terhadap A : Masalah teratasi sebagian rangsangan pada area
rangsangan pada area P :Lanjutkan intervensi ekstremitas
ekstremitas - Memantau KU dan vital sign A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian - Monitor adanya tromboplebitis P :Lanjutkan intervensi
P :Lanjutkan intervensi - Memantau KU dan vital sign
- Memantau KU dan vital sign - Monitor adanya tromboplebitis
- Monitor adanya
tromboplebitis
Bersihan O: O: O:
- Keadaan umum lemah - Keadaan umum lemah - Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran soporocoma - Kesadaran spoor coma - Kesadaran: Spoor koma
- Vital sign : TD 140/90, - Vital sign : TD 140/90, HR - Masih mengalami
HR 110x/menit, SaO2 110x/menit, SaO2 100%, penurunan kesadaran
100%, RR 25 x/menit RR 25 x/menit dan Suhu - Belum bisa mobilisasi
dan Suhu 36.8⁰C 36.8⁰C A : Masalah teratasi sebagian
- Secret berkurang, suara - Secret berkurang, suara ronki P : Lanjutkan intervensi.
ronki berkurang. sudah tidak ada - Anjurkan keluarga berikan
A :Masalah teratasi sebagian A :Masalah teratasi sebagian pengawasan yang ketat
P :Lanjutkan intervensi no P :Lanjutkan intervensi no 1,2
1,2,3
Resiko Jatuh S:- S:- S:-
O: O: O:
- Keadaan umum lemah - Keadaan umum lemah - Keadaan umum: lemah
- Kesadaran spoor koma - Kesadaran spoor koma - Kesadaran: spoor koma
- Masih mengalami - Masih mengalami penurunan - Masih mengalami
penurunan kesadaran kesadaran penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi - Belum bisa mobilisasi - Belum bisa mobilisasi
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan keluarga Anjurkan keluarga berikan - Anjurkan keluarga berikan
berikan pengawasan pengawasan yang ketat pengawasan yang ketat
yang ketat.
Hambatan Mobilitas S : - S:- S:-
Fisik O: O: O:
- Keadaan umum lemah - Keadaan umum lemah - Keadaan umum : Lemah
- Keluarga mengatakan - Keluarga mengatakan jika - Keluarga mengatakan jika
jika pasien belum bisa pasien belum bisa pasien belum bisa
beraktivitas akibat beraktivitas akibat penurunan beraktivitas akibat
penurunan kesadaran, kesadaran, aktivitas ADL penurunan kesadaran
aktivitas ADL dibantu dibantu keluarga - Aktivitas ADL dibantu
keluarga A :Masalah belum teratasi keluarga
A :Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi no 1,2 A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi no 1,2 P :Lanjutkan intervensi
- Meningkatkan aktivitas
fisik
- Keluarga mampu
memahami tentang
peningkatan mobilitas
- Mangajarkan keluarga
untuk mika miki
3 Senin, Ny. G Asma S : Pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan sesak
02 Juni 40 tahun 1. Ketidakefektif merasa sesak dan merasa berkurang sudah berkurang
2020 xxx an bersihan sangat terganggu dengan O : Pasien terpasang kanul nasal 3 O:
jalan nafas adanya sekret tpm - Pasien sudah tidak
O: Terdapat suara nafas tambahan terpasang kanul nasal
- Pasien terpasang kanul wheezing - Tidak terdapat suara
nasal 3 tpm Masih terdapat adanya cuping tambahan
- Terdapat suara nafas hidung dan retraksi dada - TTV:
tambahan wheezing TD :120/80 mmhg TD :120/80 mmhg
- Masih terdapat adanya Nadi : 89x/menit Nadi : 80 x/menit
cuping hidung dan RR : 30 x/menit RR: 22 x/menit
retraksi dada Suhu : 37 oC Suhu : 36,5 Oc
- TD :120/70 mmhg SPO2 97% SPO2 97%
- Nadi : 88x/menit A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi
- RR : 35 x/menit P : Lanjutkan intervensi P : Hentikan intervensi
- Suhu : 37,1 oC - Monitor oksigen
- SPO2 97% - Suction
A : Masalah belum teratasi - Memposisikan pasien 45
P : Lanjutkan intervensi derajat semi fowler
- Monitor oksigen - Fisioterapi dada
- Suction - Kolaborasi pemberian
- Memposisikan pasien 45 nebulizer
derajat semi fowler Ventolin 4x2,5 mg
- Fisioterapi dada
- Kolaborasi pemberian
nebulizer
- Ventolin 4x2,5 mg
2. Ketidakefektif S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan sesak S : Pasien mengatakan sesak
an pola nafas masih ada berkurang berkurang
O: O : Pasien terpasang kanul nasal 3 O:
- Pasien terpasang kanul tpm - Pasien sudah tidak
nasal 3 tpm Masih terdapat adanya cuping terpasang kanul nasal
- Masih terdapat adanya hidung dan retraksi dada, - Tidak terdapat suara
cuping hidung dan terdapat suara nafas tambahan tambahan
retraksi dada, terdapat wheezing - TTV :
suara nafas tambahan TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
wheezing Nadi : 89x/menit Nadi : 80x/menit
- TD :120/70 mmHg RR : 30 x/menit RR : 22 x/menit
- Nadi: 88x/menit Suhu : 37oC Suhu : 36,5oC
- RR : 35 x/menit SPO2 97% SPO2 97%
- Suhu : 37,1 oC A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi
- SPO2 97% P : Lanjutkan intervensi P : Hentikan Intervensi
A : Masalah belum teratasi - Keluarkan sekret dengan
P : Lanjutkan intervensi batuk atau suction
- Keluarkan sekret dengan - Auskultasi suara nafas, catat
batuk atau suction adanya suara nafas
- Auskultasi suara nafas, tambahan
catat adanya suara nafas - Pertahankan jalan nafas
tambahan yang paten
- Pertahankan jalan nafas - Pertahankan posisi pasien
yang paten
- Pertahankan posisi pasien
1 Rabu Ny. G Asma S : Pasien mengatakan sudah
03-06-2020 40 tahun 1. Ketidakefe tidak sesak
xxx ktifan O:
bersihan - Pasien sudah tidak
jalan nafas terpasang kanul nasal
- Tidak terdapat suara
tambahan
- TTV:
TD :120/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu : 36,5 Oc
SPO2 97%
P : Hentikan intervensi (pasien
KRS)
2. Ketidakefe S : Pasien mengatakan sudah

ktifan pola tidak sesak
nafas O:
- Pasien sudah tidak
terpasang kanul nasal
- KU baik
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5oC
SPO2 97%
P : Hentikan Intervensi ( pasien
KRS )
2 Rabu Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah tidak S : Klien mengatakan sudah tidak
03-06-2020 44 1. Ketidakefektif tidak nyeri tetapi merasa nyeri dan sesak masih ada nyeri dan sesak masih ada
TAHUN an bersihan sesak O: O:
12345 jalan nafas O: - KU : lemas - KU : lemas
- KU : lemah dan lemas - Tidak terdapat suara tambahan - Tidak terdapat suara
- Terdapat suara nafas - Klien tampak nafas pendek tambahan
tambahan ronkhi - TTV : - Klien tampak nafas pendek
- Klien tampak nafas TD : 130/80 mmHg - TTV :
pendek N : 97 x/menit TD: 120/70 mmHg
- TTV : RR : 27 x menit S : 36,8 ºC
TD : 120/80 mmHg A : Masalah belum teratasi RR : 29 X /menit
N : 100 x/menit P : Lanjutkan Intervensi N : 90 x /menit
RR : 28 x menit 1. Posisikan semi fowler A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi 2. Auskultasi suara nafas P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi dan suara tambahan 1. Pertahankan posisi
4. Posisikan semi fowler semi fowler
5. Lakukan fisioterapi 2. Auskultasi suara
dada nafas dan suara
6. Auskultasi suara nafas tambahan
dan suara tambahan 3. Monitor TTV
4. Askultasi suara nafas
secara berkala
5. Lakukan pemerksaan
lab DL
2. Gangguan S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
pertukaran gas sesak nafas dan sulit masih ada masih ada
bernafas O: O:
O: - KU : Klien masih tampak - KU : Klien masih tampak
- KU : Klien tampak lemas lemas
lemas - Terdapat retraksi - Terdapat retraksi
- Terdapat retraksi - Suara tambahan ronkhi - Suara tambahan ronkhi
- Suara tambahan ronkhi sudah tidak terdengar sudah tidak terdengar
- Klien tampak sesak - Klien tampak sesak - Klien tampak sesak
- TTV : - TTV : - TTV :
TD : 120/80 mmHg TD : 130/80 mmHg TD: 120/70 mmHg
N : 100 x/menit N : 97 x/menit S : 36,8 ºC
RR : 24 x/menit RR : 27 x/menit RR : 29 X /menit
S : 36,7 C S : 36,5 C N : 90 x /menit
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
6. Posisikan semi fowler 1. Posisikan semi fowler - Posisikan semi fowler
7. Monitor rata – rata 2. Monitor rata – rata - Monitor rata – rata
kedalaman. Irama dan kedalaman. Irama dan kedalaman. Irama dan
usaha respirasi usaha respirasi usaha respirasi
8. Auskultasi suara nafas 3. Auskultasi suara nafas - Auskultasi suara nafas dan
dan suara tambahan dan suara tambahan suara tambahan
9. Monitor TTV 4. Monitor TTV - Monitor TTV
10. Monitor - Monitor masukan
masukan makanan / makanan / cairan
cairan - Rencana ro thorax ulang
3 Rabu Nama : CVA S:- S:- S:-
03-06-2020 Tn. K Ketidakefektifan O: O: O: Keadaan umum masih lemah,
Umur : Perfusi Jaringan - Keadaan umum : Lemah - Keadaan umum : Lemah kesadaran spoor coma dengan
40 Th Cerebral dan lemas dan lemas vital sign : TD 140/90, N :
No. Reg : - Kesadaran : Spoorcoma - Kesadaran : Spoor koma 90x/menit, SaO2 99%, dan Suhu
02xxx - TTV : TD 130/90, HR - TTV : TD 130/80, HR 37.5 C, GCS : E1V2M2, pupil
95x/menit, SaO2 100%, 98x/menit, SaO2 100%, dan miosis, reflek pupil terhadap
dan Suhu 36 .5C, RR Suhu 36,2℃, RR 26X/mnt cahaya +/+, dan tidak terjadi
22X/mnt - GCS : E1V2M2 tanda-tanda peningkatan TIK.
- GCS : E1V2M2 - Pupil miosis, reflek pupil Masih peka terhadap rangsangan
- Pupil miosis, reflek terhadap cahaya +/+ pada area ekstremitas
pupil terhadapcahaya +/ - Tidak terjadi tanda-tanda
+ peningkatan TIK A : Masalah teratasi sebagian
- Tidak terjadi tanda-tanda - Masih peka terhadap P : Lanjutkan intervensi
peningkatan TIK rangsangan pada area - Memantau KU dan vital
- Masih peka terhadap ekstremitas sign
rangsangan pada area A : Masalah teratasi sebagian - Monitor adanya
ekstremitas P : Lanjutkan intervensi tromboplebitis
A : Masalah teratasi sebagian - Memantau KU dan vital sign - Instruksikan keluarga
P :Lanjutkan intervensi - Monitor adanya tromboplebitis untuk mengobservasi kulit
- Memantau KU dan vital sign jika ada lesi atau laserasi
- Monitor adanya
tromboplebitis
KETIDAKEFEKTIF S:- S:- S:-
AN BERSIHAN O: O: O: Keadaan umum lemah,
JALAN NAFAS - Keadaan umum : Lemah - Keadaan umum : Lemah kesadaran spoor coma dengan
- Kesadaran: Spoor koma - Kesadaran: Spoor koma vital sign : TD 140/90, N :
- Masih mengalami - Masih mengalami penurunan 90x/menit, SaO2 99%, dan Suhu
penurunan kesadaran kesadaran 37.5⁰C, secret keluar sedikit,
- Belum bisa mobilisasi - Belum bisa mobilisasi suara ronki berkurang.
P : Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi. A :Masalah teratasi sebagian
Anjurkan keluarga berikan - Anjurkan keluarga berikan P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3
pengawasan yang ketat pengawasan yang ketat
RESIKO JATUH S:- S:- S:-
O: O: O: Keadaan umum lemah,
- Keadaan umum: lemah - Keadaan umum: Lemah kesadaran spoor koma, masih
- Kesadaran: spoor koma - Kesadaran: spoor koma mengalami penurunan kesadaran.
- Masih mengalami - Pasien masih mengalami Belum bisa mobilisasi
penurunan kesadaran penurunan kesadaran
- Belum bisa mobilisasi - Pasien belum bisa mobilisasi A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi.
P : Lanjutkan intervensi. A : Masalah teratasi sebagian - Anjurkan keluarga berikan
Anjurkan keluarga berikan P : Lanjutkan intervensi. pengawasan yang ketat.
pengawasan yang ketat - Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat
HAMBATAN S:- S:- S:-
MOBILITAS FISIK O: O: O: Keadaan umum lemah
- Keadaan umum : Lemah - Keadaan umum : Lemah Keluarga mengatakan jika
- Keluarga mengatakan - Keluarga mengatakan jika pasien belum bisa beraktivitas
jika pasien belum bisa pasien belum bisa akibat penurunan kesadaran,
beraktivitas akibat beraktivitas akibat dari aktivitas ADL dibantu
penurunan kesadaran penurunan kesadaran keluarga dan perawat
- Aktivitas ADL dibantu - Aktivitas ADL dibantu
keluarga keluarga A : Masalah belum teratasi
A :Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no 1,2
P :Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
- Meningkatkan aktivitas - Meningkatkan aktivitas
fisik fisik
- Keluarga mampu - Mengajarkan keluarga
memahami tentang untuk mika miki
peningkatan mobilitas
- Mangajarkan keluarga
untuk mika miki
4 Rabu Tn.K TB PARU S : Pasien mengatakan nyaman S : Pasien mengatakan nyaman S : klien mengatakan nyaman
03-06-2020 50 Th 1. Ketidakefektifan dengan posisisnya dan dengan posisisnya pada posisi ini dan sesak sedikit
1234 bersihan jalan nafas sesaknya berkurang O: berkurang
O: - Pasien mampu - Pasien masih kesulitan O:
menjelaskan kembali untuk mengeluarkan dahak Masih terdapat suara tambahan
tentang penyebab - Menggunakan nasal kanul 3 ronkhi saat diauskultasi
terhambatnya jalan nafas lpm TTV : TD : 130/80 mmHg
- Pasien masih kesulitan - Suara Ronkhi pada daerah Nadi : 85x/menit
untuk mengeluarkan sinistra anterior RR : 24 x/menit
dahak TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,5oC.
- Menggunakan nasal Nadi : 80x/menit Klientampak sesak
kanul 3 lpm RR : 22 x/menit A : masalah belum teratasi
- Suara Ronkhi pada Suhu : 36,8oC. P : lanjutkan intervensi
daerah sinistra anterior 1. Berikan posisi semi fowler
TD : 110/70 mmHg A: Masalah belum teratasi 2. Auskultasi suara nafas
Nadi : 80x/menit P: Lanjutkan intervensi 3. Anjurkan pasien untuk
RR : 17 x/menit 1. Berikan posisi semi fowler minum atau makan yang
Suhu : 37,8oC. 2. Auskultasi suara nafas hangat
A: Masalah belum teratasi 3. Anjurkan pasien untuk minum 4. Observasi TTV
P: Lanjutkan intervensi hangat 5. Kolaborasi pemberian obat
1. Ajarkan pasien batuk 4. Observasi TTV Rifampicin 150 mg tab 1x1 /
efektif dan nafas dalam 5. Kolaborasi pemberian obat oral
yaitu dengan cara : - Isoniazid 75 mg tab 1x1 /
- Minta pasien untuk tarik oral
nafas dalam sebanyak 3 - Pirazinamid 400mg tab 1x1 /
kali oral
- Kemudian saat tarik - Etambutol 275 mg tab 1x1 /
nafas yang ketiga minta oral
pasien untuk menahan - Nebul combiven 1 unit per
nafas kurang lebih 5-10 inhalasi
detik kemudian 6. lakukan nebulizer dan
bantukan dengan sengaja anjurkan untuk batuk efektif
2. Berikan posisi semi
fowler
4. Anjurkan pasien untuk
minum hangat
5. Observasi TTV
6. Kolaborasi pemberian
obat
2. Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan nafsu S : Pasien mengatakan nafsu makan S : Klien mengatakan mencoba
nutrisi kurang dari makan menurun menurun makan sedikit tapi masih
kebutuhan tubuh O: - Pasien mampu O: - terasa mual ketika akan
menjelaskan kembali - Porsi makan 3x1 porsi makan
tentang pentingnya sehari O:
kebutuhan nutrisi - Bising usus dalam batas Klien makan hanya habis ¼ porsi
- Porsi makan 3x½ sehari normal 8x/menit yang diberikan RS tidak nyemil
- Bising usus dalam batas - BB menurun dalam waktu 1 makanan karena merasa mual
normal 8x/menit bulan (50kg - 47kg) Klien sudah melakukan oral
- BB menurun dalam - Mukosa bibir kering, turgor hygine dibantu oleh keluarga gigi
waktu 1 bulan (50kg - kulit buruk dan lidah tampak bersih
47kg) A: Masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
- Mukosa bibir kering, P: Lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
turgor kulit buruk 1. Anjurkan pasien untuk 1. Anjurkan pasien untuk
A: Masalah belum teratasi melakukan oral hygien makan sedikit tapi sering
P: Lanjutkan intervensi 2. Anjurkan pasien untuk dan makan selagi hangat
1. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering dan 2. Observasi asupan nutrisi
melakukan oral hygien makan selagi hangat pasien
2. Anjurkan pasien untuk 3. Observasi asupan nutrisi 3. Observasi bising usus
makan sedikit tapi sering pasien 4. Berkolaborasi dengan ahli
dan makan selagi hangat 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk memodivikasi
3. Observasi asupan nutrisi gizi untuk memberikan nutrisi klien dengan bubur
pasien nutrisi sesuai dengan halus dan menyediakan
4. Observasi bising usus kebutuhan pasien selagi hangat
5. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
memberikan nutrisi
sesuai dengan kebutuhan
pasien
3. Kurang S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan sudah tidak S : klien dan keluarga
pengetahuan khawatir akan kondisinya khawatir akan kondisinya mengatakan sudah memahami
serta bertanya tentang serta bertanya tentang penjelaskan yang sudah
penyakit yang dialaminya. penyakit yang dialaminya. diberikan oleh perawat
O: Ku : lemah O: Ku : lemah O:
- Ekspresi wajah bingung - Ekspresi wajah tenang Pasien dapat
- Pasien jarang memakai - Pasien memakai masker menmpraktekkan cara batuk
masker - Ketika batuk pasien tidak efektif dengan baik dan benar
- Ketika batuk pasien tidak tutup mulut sesuai yang telah diajarkan
tutup mulut - Kebiasaan membuang dan pasien juga sudah megerti
- Kebiasaan membuang dahak sembaranagan sudah untuk tidak meludah
dahak sembaranagan tidak dilakukan sembarang yang dapat
A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi menularkan ke orang lain
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi Klien dapat mempraktekan
1. Mengingatkan pasien 1. Mengajarkan pasien batuk efektif cara nafas dalam dan akan
dan keluarga agar dan nafas dalam melakukan nya jika terasa
pasien tidak meludah nyeri dan sesak
disembarang tempat A : masalah teratasi
dan selalu memakai P : hentikan intervensi
masker
2. Mengajarkan pasien
batuk efektif dan nafas
dalam
1 Kamis Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah tidak S : Klien mengatakan sudah tidak
04-06-2020 44 1. Ketidakefektif tidak nyeri dan sesak masih nyeri dan sesak masih ada nyeri dan sesak masih terasa
TAHUN an bersihan ada O: O:
12345 jalan nafas O: - KU : lemas - KU : mulai baik
-Tidak terdapat suara tambahan - Tidak terdapat suara tambahan - Tidak terdapat suara
-Klien tampak nafas pendek - Klien tampak nafas pendek tambahan
-TTV : - TTV: TD: 130/80 mmHg, S : - Klien tampak nafas pendek
TD: 120/70 mmHg 36 ºC, RR : 25 X /menit, N : 89 - TTV: TD: 130/80 mmHg,
S : 36,8 ºC x /menit S : 36 ºC, RR : 25 X /menit,
RR : 29 X /menit A : Masalah teratasi sebagian N : 89 x /menit
N : 90 x /menit P : Lanjutkan Intervensi A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah belum teratasi 1. Pertahankan posisi semi P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi fowler 1. Pertahankan posisi semi
1. Pertahankan posisi 2. Auskultasi suara nafas dan fowler
semi fowler suara tambahan 2. Auskultasi suara nafas dan
2. Auskultasi suara 3. Monitor TTV suara tambahan
nafas dan suara 4. Askultasi suara nafas secara 3. Monitor TTV
tambahan berkala
3. Monitor TTV
4. Askultasi suara
nafas secara
berkala
2. Gangguan S : Klien mengatakan sesak S : Klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
pertukaran gas nafas masih ada sudah berkurang sudah berkurang dan pasien
O: O: merasa lebih baik
- KU : Klien masih - Terdapat retraksi O:
tampak lemas - Suara tambahan ronkhi - Terdapat retraksi
- Terdapat retraksi sudah tidak terdengar - Suara tambahan ronkhi sudah
- Suara tambahan ronkhi - Klien tampak sesak tidak terdengar
sudah tidak terdengar (kadang-kadang) - Klien tampak sesak (kadang-
- Klien tampak sesak - TTV : TD: 130/80 mmHg, S kadang)
- TTV : : 36 ºC, RR : 25 X /menit, N - TTV : TD: 130/80 mmHg,
TD: 120/70 mmHg : 89 x /menit S : 36 ºC, RR : 25 X /menit,
S : 36,8 ºC A : Masalah teratasi sebagian N : 89 x /menit
RR : 29 X /menit P : Lanjutkan intervensi A : Masalah teratasi sebagian
N : 90 x /menit 1. Posisikan semi fowler P : Lanjutkan intervensi
A : Masalah belum teratasi 2. Monitor rata – rata 1. Posisikan semi fowler
P : Lanjutkan intervensi kedalaman. Irama dan 2. Monitor rata – rata
- Posisikan semi fowler usaha respirasi kedalaman. Irama dan usaha
- Monitor rata – rata 3. Monitor TTV respirasi
kedalaman. Irama dan 4. Monitor masukan makanan / 3. Monitor TTV
usaha respirasi cairan 4. Monitor masukan
- Auskultasi suara nafas makanan / cairan
dan suara tambahan
- Monitor TTV
- Monitor masukan
makanan / cairan
2 Kamis Nama : CVA S:- S:- S:-

04-06-2020 Tn. K 1. Ketidakefe O: Keadaan umum masih O: Keadaan umum masih lemah, O: Keadaan umum masih lemah,
Umur : 40 ktifan lemah, kesadaran spoor kesadaran spoor coma dengan vital kesadaran spoor coma dengan
Th Perfusi coma dengan vital sign : sign : TD 130/80, N : 86x/menit, vital sign : TD 130/80, N :
No. Reg : Jaringan TD 140/90, N : 90x/menit, SaO2 99%, dan Suhu 36,5 C, GCS : 86x/menit, SaO2 99%, dan Suhu
02xxx Cerebral SaO2 99%, dan Suhu 37.5 E1V2M2, pupil miosis, reflek pupil 36,5 C, GCS : E1V2M2, pupil
C, GCS : E1V2M2, pupil terhadap cahaya +/+, dan tidak miosis, reflek pupil terhadap
miosis, reflek pupil terjadi tanda-tanda peningkatan cahaya +/+, dan tidak terjadi
terhadap cahaya +/+, dan TIK. Masih peka terhadap tanda-tanda peningkatan TIK.
tidak terjadi tanda-tanda rangsangan pada area ekstremitas Sudah peka terhadap rangsangan
peningkatan TIK. Masih A : Masalah teratasi sebagian pada area ekstremitas
peka terhadap rangsangan P : Lanjutkan intervensi A : Masalah teratasi sebagian
pada area ekstremitas - Memantau KU dan vital P : Lanjutkan intervensi
sign - Memantau KU dan vital
A : Masalah teratasi sebagian - Monitor adanya sign
P : Lanjutkan intervensi tromboplebitis - Instruksikan keluarga
- Memantau KU dan - Instruksikan keluarga untuk untuk mengobservasi kulit jika
vital sign mengobservasi kulit jika ada ada lesi atau laserasi
- Monitor adanya lesi atau laserasi
tromboplebitis
- Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau
laserasi
2. Ketidakefe S:- S:- S:-

ktifan O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah,
bersihan kesadaran spoor coma kesadaran spoor coma dengan vital kesadaran spoor coma dengan
jalan nafas dengan vital sign : TD sign : TD 130/80, N : 86 x/menit, vital sign : TD 130/80, N : 86
140/90, N : 90x/menit, SaO2 99%, dan Suhu 36,5 ⁰C, x/menit, SaO2 99%, dan
SaO2 99%, dan Suhu secret keluar sedikit, suara ronki Suhu 36,5 ⁰C, secret keluar
37.5⁰C, secret keluar berkurang. sedikit, suara ronki sudah
sedikit, suara ronki tidak terdengar.
berkurang. A :Masalah teratasi sebagian A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3 P : Lanjutkan intervensi no 1,2,
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no
1,2,3
3. Resiko S:- S:- S:-
jatuh O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah,
kesadaran spoor koma, kesadaran spoor koma, masih kesadaran spoor koma, masih
masih mengalami mengalami penurunan kesadaran. mengalami penurunan kesadaran.
penurunan kesadaran. Belum bisa mobilisasi Belum bisa mobilisasi
Belum bisa mobilisasi A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi.
A : Masalah teratasi sebagian - Anjurkan keluarga berikan - Anjurkan keluarga berikan
P : Lanjutkan intervensi. pengawasan yang ketat. pengawasan yang ketat
Anjurkan keluarga berikan pada pasien
pengawasan yang ketat.
4. Hambatan S:- S:- S:-

mobilitas O: Keadaan umum lemah O: Keadaan umum lemah O: Keadaan umum lemah
fisik Keluarga mengatakan jika Keluarga mengatakan jika Keluarga mengatakan jika pasien
pasien belum bisa pasien belum bisa beraktivitas belum bisa beraktivitas akibat
beraktivitas akibat akibat penurunan kesadaran, penurunan kesadaran, aktivitas
penurunan kesadaran, aktivitas ADL dibantu keluarga ADL dibantu keluarga
aktivitas ADL dibantu dan perawat A : Masalah belum teratasi
keluarga dan perawat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no 1,2
P : Lanjutkan intervensi no 1,2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2
3 Kamis 04 Nama : TB PARU S : klien mengatakan nyaman S : klien mengatakan nyaman pada S : klien mengatakan nyaman
06- 20 Tn. K 1. Ketidakefektifan pada posisi ini dan sesak posisi ini dan sesak sedikit pada posisi ini dan sesak sudah
Umur : bersihan jalan nafas sedikit berkurang berkurang berkurang
40 Th O: O: O:
No. Reg : Masih terdapat suara tambahan Masih terdapat suara tambahan Masih terdapat suara tambahan
02xxx ronkhi saat diauskultasi ronkhi saat diauskultasi ronkhi saat diauskultasi
TTV : TD : 120/80 mmHg TTV : TTV :
Nadi : 85x/menit Klien tampak sesak, penggunaan Klien tampak sesak, penggunaan
RR : 25 x/menit otot bantu nafas otot bantu nafas
Suhu : 36,5oC. A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
Klientampak sesak P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
A : masalah belum teratasi 1. Berikan posisi semi fowler 1. Berikan posisi semi fowler
P : lanjutkan intervensi 2. Auskultasi suara nafas 2. Auskultasi suara nafas
1. Berikan posisi semi 4. Observasi TTV: 4. Observasi TTV
fowler TD : 120/80 mmHg 5. Kolaborasi pemberian obat
2. Auskultasi suara nafas Nadi : 80x/menit Rifampicin 150 mg tab 1x1 /
3. Anjurkan pasien untuk RR : 24 x/menit oral
minum atau makan yang Suhu : 36,5oC. - Isoniazid 75 mg tab 1x1 / oral
hangat 5. Kolaborasi pemberian obat - Nebul combiven 1 unit per
4. Observasi TTV Rifampicin 150 mg tab 1x1 / inhalasi
5. Kolaborasi pemberian oral 6. lakukan nebulizer dan
obat - Isoniazid 75 mg tab 1x1 / oral anjurkan untuk batuk efektif
Rifampicin 150 mg tab - Pirazinamid 400mg tab 1x1 / 7. Gunakan alat yang steril
1x1 / oral oral sitiap melakukan tindakan.
- Isoniazid 75 mg tab 1x1 / - Etambutol 275 mg tab 1x1 / 8. Anjurkan pasien untuk
oral oral istirahat
- Pirazinamid 400mg tab - Nebul combiven 1 unit per 9. Monitor status oksigen
1x1 / oral inhalasi pasien.
- Etambutol 275 mg tab 6. lakukan nebulizer dan
1x1 / oral anjurkan untuk batuk efektif
- Nebul combiven 1 unit per 7. Gunakan alat yang steril sitiap
inhalasi melakukan tindakan.
6. lakukan nebulizer dan 8. Anjurkan pasien untuk
anjurkan untuk batuk istirahat
efektif 9. Monitor status oksigen pasien.
2. Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan mencoba S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah
nutrisi kurang dari makan sedikit tapi mencoba makan sedikit dan mencoba makan sedikit dan
kebutuhan tubuh masih terasa mual sering sudah tidak mual lagi sering sudah tidak mual lagi
ketika akan makan O: dan tidak muntah
O: Klien makan hanya habis 1 porsi O:
Klien makan hanya habis ¼ yang diberikan RS tidak nyemil Klien makan hanya habis 1 porsi
porsi yang diberikan RS tidak makanan karena merasa mual yang diberikan RS dan makan
nyemil makanan karena Klien sudah melakukan oral hygine cemilan jajan
merasa mual dibantu oleh keluarga gigi dan lidah Klien sudah melakukan oral
Klien sudah melakukan oral tampak bersih hygine dibantu oleh keluarga
hygine dibantu oleh keluarga Hb : 12,2 mg/dl gigi dan lidah tampak bersih
gigi dan lidah tampak bersih A : masalah teratasi Hb : 12,2 mg/dl
A : masalah belum teratasi P : Hentikan intervensi A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi Berkolaborasi dengan ahli gizi P : Hentikan intervensi
1. Anjurkan pasien untuk untuk memodivikasi nutrisi klien Berkolaborasi dengan ahli gizi
makan sedikit tapi sering dengan bubur halus dan untuk memodivikasi nutrisi
dan makan selagi hangat menyediakan selagi hangat klien dengan bubur halus dan
2. Observasi asupan nutrisi menyediakan selagi hangat
pasien
3. Observasi bising usus
4. Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
memodivikasi nutrisi
klien dengan bubur
halus dan menyediakan
selagi hangat
3. Kurang S : klien dan keluarga Masalah teratasi hentikan intervensi -
pengetahuan mengatakan sudah
memahami penjelaskan
yang sudah diberikan oleh
perawat
O:
Pasien dapat
menmpraktekkan cara
batuk efektif dengan baik
dan benar sesuai yang telah
diajarkan dan pasien juga
sudah megerti untuk tidak
meludah sembarang yang
dapat menularkan ke orang
lain
Klien dapat mempraktekan
cara nafas dalam dan akan
melakukan nya jika terasa
nyeri dan sesak
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
1 Jumat Ny.S PPOK S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah tidak S : Klien mengatakan sesak
05-06-2020 44 tidak nyeri dan sesak nyeri dan sesak masih ada muncul apabila digunakan
TAHUN 1. Ketidakefektifan masih terasa O: untuk bergerak berlebih
12345 bersihan jalan nafas O: - KU : lebih baik O:
- KU : mulai baik - Tidak terdapat suara tambahan - KU : Baik
- Tidak terdapat suara - Klien tampak nafas pendek - Tidak terdapat suara
tambahan - TTV : tambahan
- Klien tampak nafas TD : 130/80 mmHg - Klien tampak nafas pendek
pendek N : 97 x/menit - TTV:
- TTV: TD: 120/80 RR : 26 x menit TD: 120/80 mmHg
mmHg, S : 36,2 ºC, RR : A : Masalah belum teratasi S : 36,2 ºC
24 X /menit, N : 87 x P : Lanjutkan Intervensi RR : 23 X /menit
/menit 1. Posisikan semi fowler N : 90 x /menit
A : Masalah teratasi sebagian 2. Auskultasi suara nafas dan A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi suara tambahan P : Lanjutkan Intervensi
1. Pertahankan posisi semi 1. Pertahankan posisi semi
fowler fowler
2. Auskultasi suara nafas dan 2. Auskultasi suara nafas dan
suara tambahan suara tambahan
3. Monitor TTV 3. Monitor TTV
2. Gangguan S : Klien mengatakan sesak S : Klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
pertukaran gas nafas sudah berkurang dan masih ada sudah berkurang dan pasien
pasien merasa lebih baik O: merasa lebih baik
O: - KU : Klien tamppak lebih O:
- Terdapat retraksi baik - Masih tampak retraksi
- Suara tambahan ronkhi - Terdapat retraksi interkostae
sudah tidak terdengar - Suara tambahan ronkhi - Tidak ada suara tambahan
- Klien tampak sesak sudah tidak terdengar ronkhi
(kadang-kadang) - Klien tampak sesak - Klien terkadang masih
- TTV : TD: 120/80 mmHg, - TTV : tampak sesak
S : 36,2 ºC, RR : 24 X TD : 130/80 mmHg - TTV :
/menit, N : 87 x /menit N : 97 x/menit TD: 120/80 mmHg,
A : Masalah teratasi sebagian RR : 26 x/menit S : 36,2 ºC,
P : Lanjutkan intervensi S : 36,5 C RR : 23 X /menit
1. Monitor rata – rata Sudah dilakukan untuk cek N : 90 x /menit
kedalaman. Irama dan ulang Ureumnya yang Ureum 196.000 mg/dl
usaha respirasi dilakukan hari ini pagi tadi Creatinin 12,5 mg/dl
2. Monitor masukan jam 06.00 dengan hasil A : Masalah teratasi sebagian
makanan / cairan 196.000 mg/dl, dan hasil lab P : Lanjutkan intervensi
Creatinin (12,5 mg/dl) nya 1. Monitor rata – rata
juga sudah turun dan untuk kedalaman. Irama dan usaha
ro thorak juga sudah respirasi
dikonsultasikan ke DPJP 2. Monitor masukan makanan /
A : Masalah belum teratasi cairan
P : Lanjutkan intervensi 3. Auskultasi suara nafas dan
1. Posisikan semi fowler suara tambahan
2. Monitor rata – rata 4. Monitor TTV
kedalaman. Irama dan
usaha respirasi
dan suara tambahan
4. Monitor TTV
2 Jumat Nama : CVA S:-
05-06-2020 Tn. K O: Keadaan umum sudah
Umur : 40 1. Ketidakefektifan membaik, kesadaran
Th Perfusi Jaringan composmentis, dengan vital
No. Reg : Cerebral sign : TD 120/80, N :
02xxx 86x/menit, SaO2 99%, dan
Suhu 36,5 C, GCS : E3V4M4,
pupil miosis, reflek pupil
terhadap cahaya +/+, dan tidak
ada tanda-tanda peningkatan
TIK. Sudah peka terhadap
rangsangan pada area
ekstremitas
P : Hentikan intervensi pasien
ACC KRS
2. Ketidakefektifan S:-
bersihan jalan nafas O: Keadaan umum baik,
kesadaran composmnetis
dengan vital sign : TD 120/80,
N : 86 x/menit, SpO2 99%,
dan Suhu 36,5 ⁰C, secret keluar
sedikit, suara ronki sudah tidak
terdengar.
ACC KRS
3. Resiko jatuh S:-
O: Keadaan umum baik,
kesadaran CM, pasien sudah
mengalami peningkatan
kesadaran, pasien sudah bisa
menggerakkan ekstremitasnya
ACC KRS
- Anjurkan keluarga
berikan pengawasan
yang ketat pada pasien
saat dirumah
- Batasi pergerakan
pasien terlebih dahulu
4. Hambatan mobilitas S : -
fisik O: Keadaan umum baik
Keluarga mengatakan jika
pasien sudah bisa beraktivitas ,
pasien sudah mengalami
peningkatan kesadaran,
ACC KRS
- Anjurkan keluarga
berikan pengawasan
yang ketat pada pasien
- Batasi pergerakan
pasien terlebih dahulu
- Control seminggu
sekali ke fisioterapi
untuk mempercepat
proses pemulihan
3 Jumat Nama : TB PARU S : klien mengatakan nyaman
05-06-2020 Tn. K pada posisi ini dan sesak sudah
Umur : 40 1.Ketidakefektifan berkurang
Th bersihan jalan nafas O :
No. Reg : Tidak Ada Suara napas
02xxx Tambahan
TTV :
Klien sudah merasa baik,
pasien nampak rileks, tidak ada
alat bantu napas yg dipakai
pasien, nasal kanil sudah
dilepas
P : Hentikan Intervensi Pasien
ACC KRS
2.Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan sudah

nutrisi kurang dari tidak mual lagi dan tidak
kebutuhan tubuh muntah
O:
Klien makan a habis 1 porsi
yang diberikan RS dan makan
cemilan jajan
Klien sudah melakukan oral
hygine dibantu oleh keluarga
gigi dan lidah tampak bersih
Hb : 12,2 mg/dl
ACC KRS
4 Jumat Nama: BPH S : Pasien mengatakan BAK S : Pasien mengatakan BAK tidak S : Selama 10 jam di RS pasien
05-06-2020 Tn. Y tidak lancar, nyeri BAK lancar, nyeri saat BAK mengatakan BAK 2X urine
Umur: 1. Nyeri akut yang keluar sedikit dan
65th O : Observasi TTV O : Observasi TTV nyeri saat BAK
No Reg: TD : 130/80 mmHg TD : 120/80 mmHg O : Observasi TTV
6789 N : 89 x/menit N : 85 x/menit TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit RR : 20x/menit N : 90 x/menit
S : 36,5 C S : 36,7 C RR : 20x/menit
Klien tampak menahan S : 36,5ºC
nyeri Klien tampak menahan nyeri P : Nyeri akan timbul apabila
P : Nyeri akan timbul P : Nyeri akan timbul saat digunakan bergerak
apabila digunakan digunakan bergerak Q : Nyeri seperti tertusuk –
bergerak Q : Nyeri seperti tertusuk – tusuk benda tajam
Q : Nyeri seperti tusuk benda tajam R : Perut bagian bawah
tertusuk – tusuk R : Daerah kandung kemih (Bladder)
benda tajam S : Skala nyeri 6 S : Skala nyeri 5
R : Daerah kandung T : Nyeri yang dirasakan T : Nyeri yang dirasakan
kemih masih hilang timbul hilang timbul
S : Skala nyeri 6 A : Masalah belum teratasi
T : Nyeri yang dirasakan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
hilang timbul 1. Observasi TTV
P : Lanjutkan Intervensi 2. Mengkaji tingkat nyeri
A : Masalah belum teratasi 1. Observasi ttv yang dirasakan
2. Mengkaji tingkat nyeri yang 3. Memberikan posisi
P : Lanjutkan Intervensi dirasakan nyaman pada px
1. Observasi ttv 3. Memberikan posisi nyaman 4. Menganjurkan teknik
2. Mengkaji tingkat nyeri pada px relaksasi dan distraksi
yang dirasakan 4. Menganjurkan teknik 5. Mengkolaborasi dalam
3. Memberikan posisi relaksasi dan distraksi pemberian analgetik
nyaman pada px 5. Mengkolaborasi dalam 6. Setelah konsul dengan
4. Menganjurkan teknik pemberian analgetik DPJP klien direncanakan
relaksasi dan distraksi 6. Setelah konsul dengan DPJP untuk Tindakan TRUP
5. Mengkolaborasi dalam klien direncanakan untuk besok pagi pukul 10.00
pemberian analgetik Tindakan TRUP besok pagi WIB
pukul 10.00 WIB 7. Klien mulai puasa pukul
7. Klien mulai puasa pukul 24.00 WIB.
24.00 WIB.
2. Ansietas S : Pasien mengatakan cemas S : Pasien mengatakan masih
S : Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan takut cemas dengan penyakitnya
dengan penyakitnya dan saat dioperasi dan takut akan dioperasi
takut akan dioperasi
O : Pasien masih merasa cemas O : Pasien merasa gelisah
O : Pasien merasa gelisah
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi 1. Menemani px untuk 1. Menemani px untuk
1. Menemani px untuk memberikan keamanan dan memberikan keamanan
memberikan keamanan mengurangi takut. dan mengurangi takut.
dan mengurangi takut. 2. Menginsruksikan px 2. Menginsruksikan px
2. Menginsruksikan px menggunakan teknik menggunakan teknik
menggunakan teknik relaksasi relaksasi
relaksasi
5 Jumat Nama : CVA INFARK S: klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak dapat S: Klien mengatakan tidak dapat
05-06-2020 Tn. W 1. Ketidakefektifan dapat mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan
No. Reg.: perfusi jaringan kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
543xxx serebral O : Klien merasanya nyaman O : O : Klien mengatakan nyaman
-
Umur: 51 dan berguna untuk Klien merasanya nyaman dan dengan posisinya. Posisi head
Tahun menurunkan TIK. Posisi head berguna untuk menurunkan up 30o bertujuan untuk
o
up 30 untuk meningkatkan TIK. meningkatkan saturasi O2 dan
-
saturasi O2 dan kualitas tidur Pupil miosis isokor kualitas tidur pada pasien
-
pada pasien stroke. Posisi head up 30o untuk stroke.
-
Klien dan keluarga memahami meningkatkan saturasi O2 GCS : 456
-
TD : 160/100 mmHg, dan kualitas tidur pada pasien TD : 170/100 mmHg,
O
S : 36,5 C, stroke. S : 36,5OC,
-
RR : 22 X/menit, GCS : 456 RR : 22 X/menit,
-
N : 80 X/menit. TD : 150/100 mmHg, S : N : 85 X/menit.
O -
A: masalah belum teratasi 36,6 C, RR : 20 X/menit, N : CT-Scan: adanya infaks
P : lanjutkan intervensi 80 X/menit. akut pada putuda (S) dan
-
1. Memberikan posisi head CT-Scan: adanya infaks akut capsula infictra (S)
-
up pada putuda (S) dan capsula KO :
2. Kolaborasi pemberian O2 infictra (S) 3 3
-
3. Menganjurkan klien KO : 4 4
untuk menbatasi gerakan 3 3 A: Masalah belum teratasi
pada daerah kepala 4 4 P : Lanjutkan intervensi
A: Masalah teratasi sebagian 1. Memberikan posisi head
P : lanjutkan intervensi up 30o
4. Monitor TTV 2. Kolaborasi pemberian O2
5. Pertahankan posisi head up 3. Menganjurkan klien untuk
6. Lanjutkan terapi medis menbatasi gerakan pada
 Inj ondansentron 4 mg daerah kepala
IV 4. Lanjutkan terapi medis
 Inj Antrain 500 mg IV  Inj ondansentron 4 mg
 Inj Lanzoprazole 40 mg IV
IV  Inj Antrain 500 mg IV
 Inj Lanzoprazole 40
mg IV
2. Hambatan S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak dapat S : Klien mengatakan tidak dapat
mobilitas fisik dapat mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan kakinya mengerakkan tangan dan
kakinya terasa lemas terasa lemas kakinya terasa lemas
O: O: O:
 Pasien mengurangi -
TD : 150/100 mmHg, S :  Pasien mika miki dibantu
pergerakan berlebihan 36,6OC, RR : 20 X/menit, N : perawat
pada kepala dan leher 80 X/menit  Teknik ROM aktif pasif
-
 Pasien mika miki dibantu Mencegah tirah baring lama dilakukan 2 kali sehari
perawat dan mencegah terjadinya selama 3 hari dengan
 Pasien mencegah dekubitus dengan bantuan perawat atau pun
terjadinya kontraktur mengunakan mika miki mandiri.
-
dengan dengan Aktivitas dibantu  KO :
mengerakakan tangan dan A: Masalah teratasi sebagian 3 3
kaki P : Lanjutkan intervensi 4 4
 Teknik ROM aktif pasif 5. Monitor TTV  TTV
dilakukan 2 kali sehari 6. Latih ROM aktif dan pasif TD : 170/100 mmHg,
selama 3 hari dengan 7. Motivasi keluarga S : 36,5OC,
bantuan perawat atau pun untukmelakukan tindakan RR : 22 X/menit,
mandiri. mika miki N : 85 X/menit.
 Belum ada peningkatan 8. Ajarkan keluarga cara A: Masalah belum teratasi
kekuatan otot mobilisasi pada klien yang P : Lanjutkan intervensi
 TTV : aman 1. Monitor TTV
TD : 160/100 mmHg, Lanjutkan terapi medis 2. Latih ROM aktif dan pasif
S : 36,5OC, 3. Motivasi keluarga
RR : 22 X/menit, untukmelakukan tindakan
N : 80 X/menit. mika miki
A: masalah belum teratasi 4. Ajarkan keluarga cara
P : lanjutkan intervensi mobilisasi pada klien yang
1. Menganjurkan klien aman
untuk melatih gerakan 5. Lanjutkan terapi medis
pada tangan dan kaki
secara ringan
2. Merubah posisi klien
setiap 5 jam sekali
1. Sabtu PPOK 1. Gangguan S : Klien mengatakan sudah

06-06-2020 Ny.S pertukaran gas tidak sesak dan akan sesak
44 muncul apabila digunakan
TAHUN untuk bergerak berlebih
12345 O:
- KU : Baik
- Tidak terdapat suara
tambahan
- Klien tampak nafas
pendek
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
S : 36,5 ºC
RR : 22 X /menit
N : 87 x /menit
ACC KRS pukul 13.00
Administrasi sudah selesai dan
kuluarga sudah diedukasi
tetntan perawtan dan
minum obat rutin serta
konrol ulang pada hari
kamis tgl 11 juni 2020.
2. Ketidakefektifan S : Klien mengatakan tidak

bersihan jalan sesak nafas dan merasa
nafas lebih rileks
O:
- tidak tampak retraksi
interkostae
- Tidak ada suara tambahan
ronkhi
- Klien tidak sesak
- TTV :
TD: 120/80 mmHg,
S : 36,5 ºC,
RR : 22 X /menit
N : 87 x /menit
Ureum 195.000 mg/dl
Creatinin 12,3 mg/dl
ACC KRS pukul 13.00
Administrasi sudah selesai dan
kuluarga sudah diedukasi
tetntan perawtan dan
minum obat rutin serta
konrol ulang pada hari
kamis tgl 11 juni 2020.
2 Sabtu Nama: BPH S : klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan nyeri pada S : Klien mengatakan nyeri pada
06-06-2020 Tn. Y pada perut bagian bawah terasa perut bagian bawah terasa perut bagian bawah terasa
Umur: 1. Nyeri akut b.d post seperti teriris dan tersa perih seperti teriris dan tersa perih seperti teriris dan tersa perih
65th op P: Klien mengataka sudah faltus namun sudah berkurang dari
No Reg: Klen selesai menjalankan puku 16.00 pada tadi sore.
6789 tindakan TURP pukul P:
12.00 WIB. Klien boleh Klen selesai menjalankan O:
makan setelah flatus tindakan TURP pukul 12.00 Klen selesai menjalankan
Hasil irigasi pada urine bag WIB. tindakan TURP pukul 12.00
Warna masih merah tidak Klien sudah diperbolehkan WIB. Sudah flaktus jm 4 sore
terdapat gumpalan darah makan diit lunak RS tadi.
Klien tampak meringis Hasil irigasi pada urine bag Klien makan 1 porsi diet RS
kesakitan dengan skala ±200cc selama 7 jam post op Hasil irigasi pada urine bag
nyeri 7 warna masih merah tidak ±600cc selama 8jam.
TTV terdapat gumpalan darah Klien tampak meringis
TD : 120/80 mmHg Klien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri
N : 80 x/menit kesakitan dengan skala nyeri 6 5
RR : 20x/menit TTV P : nyeri saat bergerak
S : 36,7ºC TD : 120/80 mmHg Q : nyeri seperti teriris
Hasil cek lab : N : 80 x/menit R : perut bawah
HB : 12.9 g/dl RR : 22x/menit T : hilang timbul
Leukosit 8,1 4x10^3- S : 36,7ºC TTV
11x10^3 Hasil lab : TD : 120/80 mmHg
GDA : 100 mg/dl HB : 12.9 g/dl N : 85 x/menit
Kilen dapat Leukosit 8,1 4x10^3-11x10^3 RR : 20x/menit
memparaktekannya nafas GDA : 100 mg/dl S : 36,7ºC
dalam secara mandiri dan Kilen dapat memparaktekannya Hasil lab :
nyeri berkurang nafas dalam dan berdzikir HB : 12.9 g/dl
O : Masalah belum tertasi secara mandiri dan nyeri Leukosit 8,1 4x10^3-11x10^3
A : lanjutkan intervensi berkurang GDA : 120 mg/dl
1. Observasi TTV O : Masalah belum tertasi Kilen dapat
2.Mengkaji tingkat nyeri A : lanjutkan intervensi memparaktekannya nafas
yang dirasakan 1. Observasi TTV dalam dan berdzikir secara
3.Memberikan posisi 2. Mengkaji tingkat nyeri yang mandiri dan nyeri berkurang
nyaman pada px dirasakan O : Masalah belum tertasi
4.Menganjurkan teknik 3. Memberikan posisi nyaman A : lanjutkan intervensi
relaksasi dan distraksi pada px 1. Observasi TTV
5.Monitor keluaran dari 4. Menganjurkan teknik 2. Mengkaji tingkat nyeri
irigasi 3W relaksasi dan distraksi yang dirasakan
6.Lanjutkan irigasi 5. Monitor keluaran dari 3. Menganjurkan teknik
sampai warna jernih irigasi 3W relaksasi dan distraksi
dan tidak ada darah. 6. Lanjutkan irigasi sampai 4. Monitor keluaran dari
7.Monitor apakah klien warna jernih dan tidak ada irigasi 3W
sudah flatus darah. 5. Lanjutkan irigasi sampai
warna jernih dan tidak ada
darah.
2. Ansietas S : Pasien mengatakan sudah Masalah teratasi
lebih rilek dan takut
berkurang
O : Pasien sudah tenang dan
rileks serta lebih nyaman
Keluarga dan klien juga sudah
tahu tentang proses penyakit
dan proses penyembuhan klien
P : Hentikan Intervensi
3 Sabtu Nama : CVA INFARK S: klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak dapat S: Klien mengatakan sudah dapat
06-06-2020 Tn. W 1. Ketidakefektifan dapat mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan kakinya menggerakkan sedikit tangan
No. Reg.: perfusi jaringan kakinya terasa lemas terasa lemas dan kakinya karena masih
543xxx serebral O : Klien merasanya nyaman O : Klien merasanya nyaman dan terasa lemas
Umur: 51 dan berguna untuk berguna untuk menurunkan O : Klien merasanya nyaman dan
Tahun menurunkan TIK. Posisi head TIK. Posisi head up 30o untuk berguna untuk menurunkan
up 30o untuk meningkatkan meningkatkan saturasi O2 dan TIK. Posisi head up 30o
saturasi O2 dan kualitas tidur kualitas tidur pada pasien untuk meningkatkan saturasi
pada pasien stroke. stroke. O2 dan kualitas tidur pada
Klien dan keluarga memahami Klien dan keluarga memahami pasien stroke.
TD : 140/100 mmHg, TD : 150/100 mmHg, GCS ; 456 CM
S : 36,0OC, S : 36,0OC, TD : 150/100 mmHg
RR : 20 X/menit, RR : 20 X/menit, S : 36,5OC
N : 86 X/menit. N : 86 X/menit. RR : 20 X/menit
A: masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian N : 88 X/menit.
P : lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi Reflek fisiologis:
1. Monitor TTV 1. Monitor TTV Bisep dan trisep positif tapi masih
2. Pertahankan posisi head 2. Pertahankan posisi head up lemah
up 30o A: Masalah teratasi sebagian
3. Lanjutkan terapi medis 3. Lanjutkan terapi medis P : Lanjutkan intervensi
- Inj ondansentron 4 - Inj ondansentron 4 mg IV 1. Monitor TTV
mg IV - Inj Antrain 500 mg IV 2. Pertahankan posisi head
- Inj Antrain 500 mg - Inj Lanzoprazole 40 mg IV up 30o
IV 3. Lanjutkan terapi medis
- Inj Lanzoprazole 40 - Inj ondansentron 4 mg
mg IV IV
- Inj Antrain 500 mg IV
- Inj Lanzoprazole 40
mg IV
4. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
5. Monitor adanya paretese
2. Hambatan S : klien mengatakan tidak bisa S : Klien mengatakan tidak bisa S : Klien mengatakan sudah
mobilitas fisik mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan sedikit dapat mengerakkan
kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas tangan dan kakinya walaupun
O: O: masih terasa lemas
- -
TD : 140/100 mmHg, S : TD : 150/100 mmHg O:
36,0OC, RR : 20 S : 36,0OC  Pasien mika miki dibantu
X/menit, N : 86 X/menit. RR : 20 X/menit perawat
-
Pasien terlihat dibantu N : 86 X/menit.  Teknik ROM aktif pasif
-
saat mika miki Pasien terlihat dibantu saat dilakukan 2 kali sehari
-
Aktivitas dibantu mika miki selama 3 hari dengan
-
A: Masalah teratasi sebagian Aktivitas dibantu bantuan perawat atau pun
P : Lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi sebagian mandiri.

Monitor TTV P : Lanjutkan intervensi
 
Melatih ROM aktif dan Monitor TTV

pasif Melatih ROM aktif dan pasif  KO :
 
Motivasi keluarga Motivasi keluarga 3 3
untukmelakukan untukmelakukan tindakan 4 4
tindakan mika miki mika miki  TTV
 
Mengajarkan keluarga Mengajarkan keluarga cara TD : 150/100 mmHg
cara mobilisasi pada mobilisasi pada klien yang S : 36,5OC
klien yang aman aman RR : 20 X/menit

Lanjutkan terapi medis Lanjutkan terapi medis N : 88 X/menit
A: Masalah belum teratasi
1. Monitor TTV
2. Latih ROM aktif dan pasif
3. Motivasi keluarga
untukmelakukan tindakan
mika miki
4. Ajarkan keluarga cara
mobilisasi pada klien yang
aman
6. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan.
7. Latihan ROM pasif baik
secara mandiri atau
dengan bantuan perawat
4 Sabtu Tn. AG PENEUMONIA Klen masuk pukul 13.30 S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan nyaman
06-06-2020 65 tahun 1. Bersihan jalan dengan keluhan utama batuk 4 dengan posisinya namun sesaknya dengan posisinya dan sesaknya
No reg nafas tidak hari, panas naik turun. Klien masih ada. sudah mulai berkurang.
023xxx efektif b.d mengatakan batuk disertai O: O:
- -
akumulasi sekret sesak nafas, demam naik turun RR : 26 X/menit, SpO2 : RR : 28 X/menit, SpO2 :
dan nafsu makan menurun 91% 90%
- -
hanya habis ¼ porsi sudah 4 Posisi semi fowler Posisi semi fowler
- -
hari yang lalu. Klien oleh Terpasang nasal kanul 3 Terpasang nasal kanul 3
keluarga sudah dibawa berobat lpm lpm
- -
ke dokter umum dan Terdapat suara wheezing Terdapat suara wheezing
disarankan untuk rawat inap di A: masalah belum teratasi A: masalah belum teratasi
RSUA. P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
Sudah dilakukan pengkajian 1. Monitor respirasi dan status 1. Monitor respirasi dan
dan pemeriksaan oksigen pasien status oksigen pasien
TTV : 2. Berikan posisi semi fowler 2. Auskultasi suara nafas.
TD : 110/70 mmHg, 3. Auskultasi suara nafas. 3. Berikan terapi Nebulizer
S : 38,6OC, 4. Berikan terapi Nebulizer Combivent 1 unit.
RR : 26 X/menit, Combivent 1 unit 4. Lakukan suction setelah di
N : 62 X/menit. 5. Lakukan suction. nebul.
SpO2 : 91%
Klien mendapatkan terapi 02 3
lpm
Konsul kan ke DPJP
Lakukan cek leb DL
Lakukan intervensi sesuai
dengan rencana tindakan
keperawatan.
2. Hipertermi b.d S: klien mengatakan panasnya S: klien mengatakan panasnya

adanya infeksi masih naik turun masih hangat dan naik turun
pada saluran O: O:
nafas - Kondisi pasien lemah, 1. Kondisi pasien lemah,
wajah pucat, akral teraba wajah pucat, akral teraba
panas. panas.
- Leukosit: 15.9000 mm/jam 2. TD : 120/70 mmHg,
- TD : 120/70 mmHg, 3. S : 38,2OC, RR :
- S : 38,4OC, RR : 26x/menit, 28x/menit, N : 67x/menit.
N : 67x/menit. A: masalah belum teratasi
A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor keadaan umum
1. Monitor keadaan umum 2. Monitor TTV
2. Monitor TTV 3. Anjurkan keluarga untuk
3. Anjurkan keluarga untuk kompres pasien
kompres pasien 4. Lanjutkan terapi medis:
4. Lanjutkan terapi medis: injeksi Paracetamol
injeksi Paracetamol 500mg 500mg IV
IV 5. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
6. Monitor sianosis perifer
7. Anjurkan pasien untuk
banyak minum air
3. Ketidakseimbang S: Klien mengatakan tidak nafsu S: Klien mengatakan mual dan

an nutrisi kurang makan, hanya habis ¼ porsi tidak nafsu makan, hanya habis ½
dari kebutuhan O: porsi
tubuh b.d intake - BB : 45 Kg, TB : 165 cm O:
tidak adekuat (BB ideal: 55kg) - Hemoglobin : 10,3 gr/dl,
- Hemoglobin : 9,3 gr/dl, Hematokrit : 29,3%
Hematokrit : 29,3% - Warna kulit pucat, bibir
- Warna kulit pucat, bibir pucat, konjungtiva anemis
pucat, konjungtiva anemis, - Mukosa bibir kering,
terdapat karies gigi, warna tugor kulit buruk
kuku pucat. A: masalah belum teratasi
A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji status klinis
1. Kaji status klinis pasien pasien (warna kulit,
(warna kulit, konjungtiva, konjungtiva, kuku,
kuku, gigi) gigi)
2. Kaji nafsu makan pasien 2. Observasi nafsu
makan pasien
3. Monitor mual dan
muntah
4. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht.
5. Monitor makanan
kesukaan
4. Gangguan pola S: Klien mengatakan mengalami S: Klien mengatakan sudah bisa

tidur b.d batuk pola istirahatnya terganggu karena tidur dengan nyenyak dan idak
sesak nafas batuk dan sesak. terganggu saat malam hari
O: O:
- Klien hanya bisa tidur - Klien hanya bisa tidur
malam 3-4 jam, sedang malam 6-7 jam, sedang
tidur siang kurang dari 1 tidur siang kurang dari 4
jam. jam.
- Sklera merah, lampak - Sklera putih, wajah
lemah wajah pucat. tampak tidak lemas.
A: masalah belum teratasi A: masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi P: hentikan intervensi
1. Monitor status istirahat 1. Monitor status istirahat
pasien pasien
2. Kaji kondisi pasien
1 Minggu Nama: BPH S : Klien mengatakan nyeri PASIEN KRS
07-06-2020 Tn. Y pada perut bagian bawah
Umur: 1. Nyeri akut b.d post terasa seperti teriris dan
65th op tersa perih namun sudah
No Reg: berkurang.
6789
O:
Klien makan 1 porsi diet
RS
Hasil irigasi pada urine bag
±600cc selama 8jam.
Klien tampak meringis
kesakitan dengan skala
nyeri 4
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti teriris
R : perut bawah
T : hilang timbul
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5ºC
Hasil lab :
HB : 12.9 g/dl
Leukosit 8,1 4x10^3-
11x10^3
GDA : 120 mg/dl
Kilen dapat
memparaktekannya nafas
dalam dan berdzikir secara
mandiri dan nyeri
berkurang
O : Masalah teratasi
A : lanjutkan intervensi
dihentikan, pasien KRS
2. Ansietas MASALAH TERATASI PASIEN KRS
2 Minggu Nama : CVA INFARK S: klien mengatakan tidak S: klien mengatakan tidak dapat S: Klien mengatakan dapat
07-06-2020 Tn. W 1. Ketidakefektifan dapat mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan kakinya mengerakkan tangan dan
No. Reg.: perfusi jaringan kakinya terasa lemas terasa lemas kakinya kekanan dan kekiri
543xxx serebral O : Klien merasanya nyaman O : Klien merasanya nyaman dan O : Klien merasanya nyaman
Umur: 51 dan berguna untuk berguna untuk menurunkan TIK. dengan posisinya
Tahun menurunkan TIK. Posisi head Posisi head up 30o untuk Posisi head up 30o berguna
up 30o untuk meningkatkan meningkatkan saturasi O2 dan untukmenurunkan TIK,
saturasi O2 dan kualitas tidur kualitas tidur pada pasien stroke. meningkatkan saturasi O2 dan
pada pasien stroke. Klien dan keluarga memahami kualitas tidur pada pasien
Klien dan keluarga memahami - TD : 140/100 mmHg, stroke.
TD : 140/100 mmHg, - S : 36,0OC, - TD : 130/100 mmHg,
S : 36,0OC, - RR : 20 X/menit, - S : 36,0OC,
RR : 20 X/menit, - N : 86 X/menit. - RR : 20 X/menit,
N : 86 X/menit. A: masalah teratasi sebagian - N : 86 X/menit.
A: masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV 2. Pertahankan posisi head up 1. Monitor TTV
2. Pertahankan posisi head 3. Lanjutkan terapi medis 2. Pertahankan posisi head up
up - Inj ondansentron 4 mg IV 3. Lanjutkan terapi medis
3. Lanjutkan terapi medis - Inj Antrain 500 mg IV - Inj ondansentron 4 mg IV
- Inj ondansentron 4 - Inj Lanzoprazole 40 mg IV - Inj Antrain 500 mg IV
mg IV - Inj Lanzoprazole 40 mg
IV
- Inj Lanzoprazole 40
mg IV
2. Hambatan S : klien mengatakan tidak bisa S : klien mengatakan tidak bisa S : Klien mengatakan dapat
mobilitas fisik mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan kakinya mengerakkan tangan dan
kakinya terasa lemas terasa lemas kakinya kekanan dan kekiri
O: O: O:
- - -
TD : 140/100 mmHg, S : TD : 140/90 mmHg, S : TD : 130/90 mmHg
36,0OC, RR : 20 36,5OC, RR : 22 X/menit, N : -
S : 36,5OC
-
X/menit, N : 86 X/menit. 86 X/menit.. RR : 22 X/menit
- - -
Pasien terlihat dibantu Pasien terlihat dibantu saat N : 86 X/menit..
-
saat mika miki mika miki Pasien terlihat dibantu saat
- -
Aktivitas dibantu Aktivitas dibantu mika miki
-
A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian Semua aktivitas dibantu
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi keluarga dan perawat
1 Monitor TTV - Monitor TTV A: Masalah teratasi sebagian
2 Motivasi keluarga - Motivasi keluarga P : Lanjutkan intervensi
untukmelakukan untukmelakukan tindakan 1. Monitor TTV
tindakan mika miki mika miki 2. Motivasi keluarga
3 Mengajarkan keluarga - Mengajarkan keluarga cara untukmelakukan tindakan
cara mobilisasi pada mobilisasi pada klien yang mika miki
klien yang aman aman 3. Mengajarkan keluarga
4 Lanjutkan terapi medis - Lanjutkan terapi medis cara mobilisasi pada klien
yang aman
3 Minggu Tn. AG PENEUMONIA S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan nyaman
07-06-2020 65 tahun 1. Bersihan jalan dengan posisinya dan dengan posisinya dan sesaknya dengan posisinya dan sesaknya
No reg nafas tidak sesaknya sudah berkurang. sudah berkurang. sudah berkurang.
023xxx efektif b.d O: O: O: - RR : 27x/menit, SpO2 :
-
akumulasi sekret - RR : 26 X/menit, SpO2 : RR : 27x/menit, SpO2 : 91%
-
90% 91% Posisi semi fowler
- -
- Posisi semi fowler Posisi semi fowler Terpasang nasal kanul 3
-
- Terpasang nasal kanul 3 Terpasang nasal kanul 3 lpm
-
lpm lpm Masih terdapat suara
-
- Masih terdapat suara Masih terdapat suara ronkhi tambahan ronkhi
ronkhi A: masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
- Keluarga dan pasien P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
mengerti cara mengurangi 1. Monitor respirasi dan 1. Monitor status respirasi
sesak dengan posisi semi status oksigen pasien dan O2
fowler 2. Auskultasi suara nafas. 2. Auskultasi suara nafas.
A: masalah belum teratasi 3. Berikan terapi Nebulizer 3. Berikan terapi Nebulizer
P: Lanjutkan intervensi Combivent 1 unit Combivent 1 unit
1. Monitor respirasi dan
status oksigen pasien
2. Auskultasi suara nafas.
3. Berikan terapi Nebulizer
Combivent 1 unit
4. Lakukan suction setelah di
nebul.
2. Hipertermi b.d S: klien mengatakan badannya S: klien mengatakan panas S: Klien mengatakan badanya
adanya infeksi masih sedikit panas dan badannya masih naik turun sering berkeringat
pada saluran panas sudah mulai turun O: O:
- -
nafas O: Kondisi pasien lemah, Kondisi pasien lemah, akral
- Kondisi pasien lemah, wajah pucat, akral teraba teraba hangat.
-
wajah pucat, akral teraba panas. TD : 120/70 mmHg,
- -
panas. TD : 120/70 mmHg, S : 37oC
-
- TD : 120/70 mmHg, S : 37,9oC, RR : 27x/menit, -
RR : 27x/menit
-
- S : 38,C, RR : 25x/menit, N : 70x/menit. N : 70x/menit.
N : 67x/menit. A: masalah belum teratasi A: Masalah teratasi sebagian
A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor keadaan umum 1. Monitor keadaan umum
1. Monitor keadaan umum 2. Monitor TTV 2. Monitor TTV
2. Monitor TTV 3. Anjurkan keluarga 3. Anjurkan keluarga untuk
3. Anjurkan keluarga untuk untuk kompres pasien kompres pasien
kompres pasien 4. Lanjutkan terapi medis: 4. Lanjutkan terapi medis:
4. Lanjutkan terapi medis: injeksi Paracetamol injeksi Paracetamol
injeksi Paracetamol 500mg IV 500mg IV
500mg IV 5. Monitor suhu, warna, 5. Monitor suhu, warna, dan
5. Monitor suhu, warna, dan dan kelembaban kulit kelembaban kulit
kelembaban kulit 6. Anjurkan pasien untuk 6. Anjurkan pasien untuk
6. Anjurkan pasien untuk banyak minum air banyak minum air
banyak minum air
3. Ketidakseimbang S: Klien mengatakan mual S: Klien mengatakan mual sudah S: Klien mengatakan tidak ada
an nutrisi kurang sudah berkurang dan nafsu berkurang dan nafsu makan sudah mual dan nafsu makan sudah
dari kebutuhan makan sudah sedikit sedikit meningkat, makan habis ½ meningkat, makan habis ½
tubuh b.d intake meningkat, porsi dari porsi. porsi.
tidak adekuat rumah sakit sudah hampir O: O:
habis - Hemoglobin : 11,91gr/dl, - Hemoglobin : 11,91gr/dl,
O: Hematokrit : 29,3% Hematokrit : 29,3%
- Hemoglobin : 11,91gr/dl, - Warna kulit membaik, - Turgor kulit membaik,
Hematokrit : 29,3% lembab, konjungtiva anemis lembab, konjungtiva
- Warna kulit membaik, - Mukosa bibir kering, tugor anemis
lembab, konjungtiva kulit baik A: Masalah teratasi sebagian
anemis A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
- Mukosa bibir kering, tugor P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji status klinis pasien
kulit baik 1. Kaji status klinis pasien (warna kulit, konjungtiva,
A: masalah teratasi sebagian (warna kulit, konjungtiva, kuku, gigi)
P: Lanjutkan intervensi kuku, gigi) 2. Observasi nafsu makan
1. Kaji status klinis pasien 2. Observasi nafsu makan pasien
(warna kulit, konjungtiva, pasien 3. Monitor mual dan muntah
kuku, gigi) 3. Monitor mual dan muntah 4. Monitor kadar albumin,
2. Observasi nafsu makan 4. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
pasien total protein, Hb, dan kadar kadar Ht.
3. Monitor mual dan muntah Ht.
4. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht.
4. Gangguan pola
tidur b.d batuk
MASALAH TERATASI MASALAH TERATASI
sesak nafas
4 Minggu, Ny. S COLIK ABDOMEN S : Pasien mengatakan nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri pada
07-06-2020 60 Th 1. nyeri akut b.d pada perut kanan atas dan perut kanan atas dan bawah perut kanan atas dan bawah
4546 agen cedera bawah O : Observasi TTV O : TD : 120/80 mmHg
fisik O : Observasi TTV TD : 120/80 mmHg N : 89 x/menit
RR : 16x/m N : 89 x/menit RR : 20x/menit
N : 78x/m RR : 22x/menit S : 36ºC
TD : 110/70 mmHg S : 36,5 C Klien tampak meringis
Suhu : 37 oC Klien tampak menahan menahan nyeri
Klien tampak menahan nyeri P : Colic abdomen
nyeri P : colic abdomen Q : Seperti tertusuk-tusuk
P : colic abdomen Q : seperti tertusuk-tusuk R : Abdomen region kanan
Q : seperti tertusuk- R : abdomen region kanan S : Skala nyeri 4
tusuk S : skala nyeri 5 T : Nyeri yang dirasakan
R : abdomen region T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
kanan hilang timbul A : Masalah belum teratasu
S : skala nyeri 6 A : masalah belum teratasu P : Lanjutkan intervensi
T : nyeri yang P : Lanjutkan intervensi 1. Observasi ttv
dirasakan hilang timbul 1. Observasi ttv 2. Mengkaji tingkat nyeri
A : masalah belum teratasu 2. Mengkaji tingkat nyeri yang yang dirasakan
P : Lanjutkan intervensi dirasakan 3. Memberikan posisi
1. Observasi ttv 3. Memberikan posisi nyaman nyaman pada px
2. Mengkaji tingkat nyeri pada px 4. Menganjurkan teknik
yang dirasakan 4. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
3. Memberikan posisi relaksasi dan distraksi (nafas dalam dan Dzikir)
nyaman pada px 5. Mengkolaborasi dalam 5. Kolaborasi dalam
4. Menganjurkan teknik pemberian analgetik pemberian analgetik
relaksasi dan distraksi
5. Mengkolaborasi dalam
pemberian analgetik
Minggu, Ny. S 2. Ansietas S : Pasien mengatakan cemas S : Pasien mengatakan cemas S : Pasien mengatakan cemasnya
07-06-2020 60 Th dengan penyakitnya dan dengan penyakitnya dan takut akan berkurang setelah
4546 takut akan dioperasi dioperasi mendapatkan edukasi dari
perawat
O : Pasien merasa gelisah O : Pasien merasa gelisah O : Pasien tampak mulai tenang
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
1. Menemani px untuk
P : Lanjutkan Intervensi P : Lanjutkan Intervensi memberikan keamanan
1. Menemani px untuk 1. Menemani px untuk dan mengurangi takut.
memberikan keamanan memberikan keamanan 2. Mengingatkan pasien
dan mengurangi takut. dan mengurangi takut. untuk menerapkan teknik
2. Menginsruksikan px 2. Menginsruksikan px distraksi relaksasi (nafas
menggunakan teknik menggunakan teknik dalam dan Dzikir)
relaksasi relaksasi
1 Senin Ny. S COLIK ABDOMEN S : Pasien mengatakan nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri pada
4546 agen cedera bawah sudah berkurang sudah berkurang sudah berkurang
fisik O : TD : 120/80 mmHg O : TD : 120/80 mmHg O : TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit RR : 20 x/menit RR : 22 x/menit
S : 36ºC S : 36,5ºC S : 36ºC
Klien tampak menahan Klien tampak menahan nyeri P : Colic abdomen
nyeri P : Colic abdomen Q : Seperti tertusuk-tusuk
P : Colic abdomen Q : Seperti tertusuk-tusuk R : Abdomen region kanan
Q : Seperti tertusuk-tusuk R : Abdomen region kanan S : Skala nyeri 3
R : Abdomen region kanan S : Skala nyeri 3 T : Nyeri yang dirasakan
S : Skala nyeri 3 T : Nyeri yang dirasakan hilang hilang timbul
T : Nyeri yang dirasakan timbul A : Masalah teratasi sebagian
hilang timbul A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Observasi TTV
P : Lanjutkan intervensi 1. Observasi ttv 2. Mengkaji tingkat nyeri
1. Observasi ttv 2. Mengkaji tingkat nyeri yang yang dirasakan
2. Mengkaji tingkat nyeri dirasakan 3. Memberikan posisi
yang dirasakan 3. Memberikan posisi nyaman nyaman pada px
3. Memberikan posisi pada px 4. Menganjurkan teknik
nyaman pada px 4. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi (nafas dalam dan Dzikir)
relaksasi dan distraksi (nafas dalam dan Dzikir) 5. Kolaborasi dalam
(nafas dalam dan 5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Dzikir) pemberian analgetik
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
2. Ansietas S : Pasien mengatakan sudah S : Pasien mengatakan sudah bisa S : Pasien mengatakan tidak lagi
bisa mengurangi cemasnya mengurangi cemasnya setelah cemas dengan penyakitnya
setelah mendapat mendapat education dari karena setalah mendapat
education dari perawat perawat dengan teknik health education dari perawat
dengan berdzikir relaksasi dan berdzikir dan dokter yang merawatnya
O : Pasien tampak mulai O: O:
tenang - Pasien tampak mulai tenang - Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian - Pasien tampak lemah A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi A : Masalah teratasi sebagian P : Hentikan Intervensi
1. Menemani px untuk P : Lanjutkan Intervensi
memberikan keamanan 1. Menemani px untuk
dan mengurangi takut. memberikan keamanan dan
2. Mengingatkan pasien mengurangi takut.
untuk menerapkan 2. Mengingatkan pasien untuk
teknik distraksi menerapkan teknik distraksi
relaksasi (nafas dalam relaksasi (nafas dalam dan
dan Dzikir) Dzikir)
2. Senin Nama : CVA INFARK S: Klien mengatakan dapat S: klien mengatakan tidak dapat S: Klien mengatakan dapat
08-06-2020 Tn. W mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan kakinya mengerakkan tangan dan
No. Reg.: 1. Ketidakefektifan kakinya kekanan dan kekiri terasa lemas kakinya kekanan dan kekiri
543xxx perfusi jaringan O : Klien merasanya nyaman O: meskipun masih terasa lemas
Umur: 51 serebral dengan posisinya Posisi head up 30o O:

Tahun Posisi head up 30o berguna TD : 150/100 mmHg, Posisi head up 30o
untuk menurunkan TIK, S : 36,5OC, 
TD : 150/100 mmHg,
meningkatkan saturasi O2 RR : 20x/menit, 
S : 36OC,
dan kualitas tidur pada N : 82x/menit. 
RR : 22x/menit,
pasien stroke. A: masalah teratasi sebagian 
N : 80x/menit.
- TD : 140/90 mmHg, P : lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi sebagian
- S : 36,5OC, 1. Monitor TTV P : Lanjutkan intervensi
- RR : 22 X/menit, 2. Mertahankan posisi head up 1. Monitor TTV
- N : 86 X/menit. 3. Lanjutkan terapi medis 2. Pertahankan posisi head
A: Masalah teratasi sebagian Inj citicolin 2x500 mg IV up 30o
P : Lanjutkan intervensi Inj Mecobalamin 2x500 mg IV 3. Lanjutkan terapi medis
1. Monitor TTV Inj ondansentron 3x4 mg IV Inj citicolin 2x500 mg IV
2. Pertahankan posisi head Inj Antrain 3x500 mg IV Inj Mecobalamin 2x500 mg
up Inj Lanzoprazole 3x40 mg IV IV
3. Lanjutkan terapi medis Inj ondansentron 3x4 mg IV
- Inj ondansentron 4 mg Inj Antrain 3x500 mg IV
IV Inj Lanzoprazole 3x40 mg IV
- Inj Lanzoprazole 40 mg
IV
2. Hambatan mobilitas S : Klien mengatakan dapat S : klien mengatakan kakinya terasa S : Klien mengatakan dapat
fisik mengerakkan tangan dan lemas dan tidak bisa mengerakkan mengerakkan tangan dan
kakinya kekanan dan kekiri tangan. kakinya kekanan dan kekiri
O: O: meskipun masih terasa lemas
- -
TD : 140/90 mmHg TD : 150/100 mmHg, S : O :
-
S : 36,5OC 36,5OC, RR : 20x/menit, N : -
TD : 150/100 mmHg,
- -
RR : 22 X/menit 82x/menit. S : 36OC,
- - -
N : 86 X/menit.. Pasien terlihat dibantu saat RR : 22x/menit,
- -
Pasien terlihat dibantu mika miki N : 80x/menit.
- -
saat mika miki Aktivitas dibantu keluarga Pasien tampak dibantu
-
Semua aktivitas dibantu dan perawat saat mika miki
-
keluarga dan perawat A: Masalah teratasi sebagian Semua aktivitas dibantu
A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi keluarga dan perawat
P : Lanjutkan intervensi 1 Monitor TTV A: Masalah teratasi sebagian
1. Monitor TTV 2 Motivasi keluarga P : Lanjutkan intervensi
2. Motivasi keluarga untukmelakukan tindakan 1. Monitor TTV
untuk melakukan mika miki 2. Motivasi keluarga
tindakan mika miki 3 Mengajarkan keluarga cara untukmelakukan tindakan
3. Mengajarkan keluarga mobilisasi pada klien yang mika miki
cara mobilisasi pada aman 3. Mengajarkan keluarga
klien yang aman 4 Lanjutkan terapi medis cara mobilisasi pada klien
4. Lanjutkan terapi medis yang aman
3. Senin Tn. AG PNEUMONIA S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan nyaman
No reg nafas tidak efektif sesaknya sudah berkurang. sudah berkurang. sudah berkurang.
023xxx b.d akumulasi O: - RR : 26x/menit, SpO2 : O: O:
- -
sekret 92% RR : 27x/menit, SpO2 : RR : 28x/menit, SpO2 :
-
Posisi semi fowler 91% 91%
- - -
Terpasang nasal kanul Posisi semi fowler Posisi semi fowler
- -
3 lpm Terpasang nasal kanul 3 Terpasang nasal kanul 3
-
Masih terdapat suara lpm lpm
- -
tambahan ronkhi Masih terdapat suara ronkhi Masih terdapat suara
A: Masalah teratasi sebagian A: masalah teratasi sebagian ronkhi
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi sebagian
1. Monitor status 1. Monitor respirasi dan P: Lanjutkan intervensi
respirasi dan O2 status oksigen pasien 1. Monitor respirasi dan
2. Auskultasi suara nafas. 2. Auskultasi suara nafas. status oksigen pasien
3. Berikan terapi 3. Berikan terapi Nebulizer 2. Auskultasi suara nafas.
Nebulizer Combivent 1 Combivent 1 unit 3. Berikan terapi Nebulizer
unit 4. Monitor TTV Combivent 1 unit
4. Monitor TTV
2. Hipertermi b.d S: Klien mengatakan badannya S: klien mengatakan panas S: Klien mengatakan badanya
adanya infeksi sudah tidak demam. badannya masih naik turun sudah terasa hangat
pada saluran nafas O: O: O:
- - -
Kondisi pasien lemah, Kondisi pasien lemah, Kondisi pasien lemah,
akral teraba hangat. wajah pucat, akral teraba akral teraba hangat.
- -
TD : 120/80 mmHg, panas. TD : 120/70 mmHg,
-
S : 36,8oC -
TD : 120/70 mmHg, -
S : 36,9oC, RR :
- -
RR : 26x/menit S : 37,9oC, RR : 27x/menit, 28x/menit, N : 70x/menit.
-
N : 73x/menit. N : 70x/menit. A: Masalah teratasi sebagian
A: Masalah Teratasi A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
P: Hentikan Intervensi P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor keadaan umum
1. Monitor keadaan umum 2. Monitor TTV
2. Monitor TTV 3. Anjurkan keluarga untuk
3. Anjurkan keluarga kompres pasien
untuk kompres pasien 4. Lanjutkan terapi medis:
4. Lanjutkan terapi medis: injeksi Paracetamol
injeksi Paracetamol 500mg IV
500mg IV 5. Monitor suhu, warna, dan
5. Monitor suhu, warna, kelembaban kulit
dan kelembaban kulit 6. Anjurkan pasien untuk
6. Anjurkan pasien untuk banyak minum air
banyak minum air
3. Ketidakseimbanga S: Klien mengatakan tidak ada S: Klien mengatakan mual sudah S: Klien mengatakan mual sudah
n nutrisi kurang mual, nafsu makan masih berkurang dan nafsu makan sudah berkurang dan nafsu makan
dari kebutuhan sama, makan habis ½ porsi. sedikit meningkat, makan habis ½ sudah sedikit meningkat,
tubuh b.d intake O: porsi. makan habis ½ porsi.
tidak adekuat - Hemoglobin : O: O:
12,5gr/dl, Hematokrit : - Hemoglobin : 13 gr/dl, - Hemoglobin : 13 gr/dl,
36% Hematokrit : 37% Hematokrit : 37%
- Turgor kulit membaik, - Warna kulit membaik, - Warna kulit membaik,
lembab, konjungtiva lembab, konjungtiva merah lembab, konjungtiva
anemis muda merah muda
A: Masalah teratasi sebagian - Mukosa bibir kering, tugor - Mukosa bibir kering,
P: Lanjutkan intervensi kulit baik tugor kulit baik
1. Kaji status klinis pasien A: masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
(warna kulit, P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
konjungtiva, kuku, gigi) 1. Kaji status klinis pasien 1. Kaji status klinis pasien
2. Observasi nafsu makan (warna kulit, konjungtiva, (warna kulit, konjungtiva,
pasien kuku, gigi) kuku, gigi)
3. Monitor mual dan 2. Observasi nafsu makan 2. Observasi nafsu makan
muntah pasien pasien
4. Monitor kadar hasil lab 3. Monitor mual dan muntah 3. Monitor mual dan muntah
(Hb dan kadar Ht) 4. Monitor kadar albumin, 4. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar total protein, Hb, dan
Ht. kadar Ht.
1 Selasa Ny. S COLIK ABDOMEN S : Pasien mengatakan nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri pada
4546 agen cedera bawah sudah berkurang sudah berkurang sudah berkurang
fisik O : TD : 120/70 mmHg O : TD : 120/80 mmHg O : TD : 120/80 mmHg
S : 36,3ºC S : 36ºC S : 36,5ºC
P : Colic abdomen P : Colic abdomen P : Colic abdomen
Q : Seperti tertusuk-tusuk Q : Seperti tertusuk-tusuk Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Abdomen region kanan R : Abdomen region kanan R : Abdomen region kanan
S : Skala nyeri 3 S : Skala nyeri 3 S : Skala nyeri 3
T : Nyeri yang dirasakan T : Nyeri yang dirasakan hilang T : Nyeri yang dirasakan
hilang timbul timbul hilang timbul
1. Observasi TTV 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
2. Mengkaji tingkat 2. Mengkaji tingkat nyeri 2. Mengkaji tingkat nyeri
nyeri yang yang dirasakan yang dirasakan
dirasakan 3. Memberikan posisi 3. Memberikan posisi nyaman
3. Memberikan posisi nyaman pada px pada px
nyaman pada px 4. Menganjurkan teknik 4. Menganjurkan teknik
4. Menganjurkan relaksasi dan distraksi relaksasi dan distraksi
teknik relaksasi dan (nafas dalam dan Dzikir) (nafas dalam dan dzikir)
distraksi (nafas 5. Kolaborasi dalam 5. Kolaborasi dalam
dalam dan Dzikir) pemberian analgetik pemberian analgetik
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
2. Ansietas MASALAH TERATASI MASALAH TERATASI MASALAH TERATASI
2. Selasa Nama : CVA INFARK S: Klien mengatakan dapat S: Klien mengatakan dapat S: Klien mengatakan dapat
No. Reg.: 1. Ketidakefektifan kakinya kekanan dan kekiri kekanan dan kekiri meskipun kakinya ke kanan dan kekiri
543xxx perfusi jaringan meskipun masih terasa masih terasa lemas O:
-
Umur: 51 serebral lemas O: Posisi head up 30o
 -
Tahun O: Posisi head up 30o TD : 130/80 mmHg
Posisi head up 30o 
TD : 13/90 mmHg
-
S : 36,8OC
-
TD : 140/100 mmHg - S : 37OC RR : 20x/menit
- S : 36,5OC - RR : 20x/menit
-
N : 83x/menit.
- RR : 22x/menit - N : 80x/menit. A: Masalah teratasi sebagian
- N : 86x/menit. A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV
P : Lanjutkan intervensi 4. Monitor TTV 2. Pertahankan posisi head
1. Monitor TTV 5. Pertahankan posisi head up 30o up 30o
2. Pertahankan posisi 6. Lanjutkan terapi medis 3. Lanjutkan terapi medis
o
head up 30 - Inj ondansentron 3x4 mg - Inj ondansentron 3x4 mg IV
3. Lanjutkan terapi IV - Inj Antrain 3x500 mg IV
medis - Inj Antrain 3x500 mg IV - Inj Lanzoprazole 3x40 mg IV
- Inj - Inj Lanzoprazole 3x40 mg
ondansentr IV
on 3x4 mg
IV
- Inj Antrain
3x500 mg
IV
- Inj
Lanzoprazo
le 3x40 mg
IV
2. Hambatan mobilitas S : Klien mengatakan dapat S : Klien mengatakan dapat S : Klien mengatakan dapat
fisik mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan
kakinya kekanan dan kekiri kakinya kekanan dan kekiri kakinya ke kanan dan kekiri
meskipun masih terasa meskipun masih terasa lemas meskipun masih terasa lemas
lemas O: O:

O: TD : 130/90 mmHg - TD : 130/80 mmHg

TD : 140/100 mmHg - S : 37OC - S : 36,8OC
- S : 36,5OC - RR : 20x/menit - RR : 20x/menit
- RR : 22x/menit - N : 80x/menit. - N : 83x/menit.
- N : 86x/menit. A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
-
Pasien tampak P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
dibantu saat mika 5. Monitor TTV 1. Monitor TTV
miki 6. Motivasi keluarga 2. Motivasi keluarga untuk
-
Semua aktivitas untukmelakukan tindakan mika melakukan tindakan mika
dibantu keluarga dan miki miki
perawat 7. Mengajarkan keluarga cara 3. Mengingatkan keluarga
A: Masalah teratasi sebagian mobilisasi pada klien yang cara mobilisasi pada klien
P : Lanjutkan intervensi aman yang aman
1. Monitor TTV 8. Lanjutkan terapi medis
2. Motivasi keluarga
untukmelakukan
tindakan mika miki
3. Mengajarkan keluarga
cara mobilisasi pada
klien yang aman
3. Selasa Tn. AG PNEUMONIA S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan nyaman
No reg nafas tidak sesaknya sudah berkurang. sudah berkurang. sudah berkurang.
023xxx efektif b.d O: O: O:
- - -
akumulasi sekret RR : 24x/menit, SpO2 : RR : 24x/menit, SpO2 : RR : 23x/menit, SpO2 :
95% 95% 96%
- - -
Posisi semi fowler Posisi semi fowler Posisi semi fowler
- - -
Terpasang nasal kanul Terpasang nasal kanul 3 Terpasang nasal kanul 3
3 lpm lpm lpm
- - -
Masih terdapat suara Masih terdapat suara ronkhi Masih terdapat suara
ronkhi A: Masalah teratasi sebagian ronkhi
-
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Masih terdapat sekret
P: Lanjutkan intervensi 5. Monitor respirasi dan status A: Masalah teratasi sebagian
1. Monitor respirasi dan oksigen pasien P: Lanjutkan intervensi
status oksigen pasien 6. Auskultasi suara nafas. 1. Monitor respirasi dan
2. Auskultasi suara nafas. 7. Berikan terapi Nebulizer status oksigen pasien
3. Berikan terapi Combivent 1 unit 2. Auskultasi suara nafas.
Nebulizer Combivent 1 8. Monitor TTV 3. Berikan terapi Nebulizer
unit Combivent 1 unit
4. Monitor TTV 4. Lakukan suction setelah
dilakukan nebul
2. Hipertermi b.d S: Klien mengatakan badanya S: Klien mengatakan badanya Masalah teratasi
adanya infeksi sudah tidak terasa hangat sudah tidak terasa hangat Intervensi dihentikan
pada saluran nafas O: O:
- -
Kondisi pasien lemah, Kondisi pasien lemah, akral
akral teraba hangat. teraba hangat.
- -
TD : 130/70 mmHg, TD : 120/80 mmHg,
- S : 36,8oC - S : 37oC
- RR : 26x/menit - RR : 24 x/menit
- N : 80x/menit. - N : 92x/menit.
A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi P: Hentikan intervensi
1. Sarankan untuk banyak - Sarankan untuk banyak minum
minum air putih dan air putih dan motivasi untuk
motivasi untuk menghabiskan diit dari RS
menghabiskan diit dari
RS
3. Ketidakseimbanga S: Klien mengatakan mual S: Klien mengatakan mual sudah S: Klien mengatakan mual sudah
n nutrisi kurang sudah berkurang dan nafsu berkurang dan nafsu makan berkurang dan nafsu makan
dari kebutuhan makan sudah sedikit sudah sedikit meningkat, makan sudah sedikit meningkat,
tubuh b.d intake meningkat, makan habis ½ habis ½ porsi. makan habis 3/4 porsi.
tidak adekuat porsi. O: O:
O: - Hemoglobin : 13, 1 gr/dl, - Hemoglobin : 13,3 gr/dl,
- Hemoglobin : 13, 1 Hematokrit : 37,2%, Hematokrit : 39%,
gr/dl, Hematokrit : Albumin 3,5 g/dl Albumin: 3,5 g/dl
37,2%, Albumin 3,5 - Warna kulit membaik, - Warna kulit membaik,
g/dl lembab, konjungtiva merah lembab, konjungtiva merah
- Warna kulit membaik, muda muda
lembab, konjungtiva - Mukosa bibir kering, tugor - Mukosa bibir kering, tugor
merah muda kulit baik kulit baik
- Mukosa bibir kering, A: Masalah teratasi sebagian - TD : 120/80 mmHg, S :
tugor kulit baik P: Lanjutkan intervensi 36,9oC, RR : 23 x/menit,
A: Masalah teratasi sebagian 5. Kaji status klinis pasien N : 89x/menit.
P: Lanjutkan intervensi (warna kulit, konjungtiva, A: Masalah teratasi sebagian
1. Kaji status klinis pasien kuku, gigi) P: Lanjutkan intervensi
(warna kulit, 6. Observasi nafsu makan - Kaji status klinis pasien
konjungtiva, kuku, gigi) pasien (warna kulit, konjungtiva,
2. Observasi nafsu makan 7. Monitor mual dan muntah kuku, gigi)
pasien 8. Cek ulang DL besok pagi - Observasi nafsu makan
3. Monitor mual dan tgl 10 juni 2020 pasien
muntah - Monitor mual dan muntah
4. Cek ulang DL besok - Motivasi pasien untuk
pagi tgl 10 juni 2020 menambah porsi makan
1 Rabu Ny. S COLIK ABDOMEN S : Pasien mengatakan nyeri S ; Pasien mengatakan nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri pada
10-06-2020 60 Th 1. nyeri akut b.d pada perut kanan atas dan perut kanan atas dan bawah perut sudah berkurang dan
4546 agen cedera bawah sudah berkurang sudah berkurang merasa rileks serta nyaman
fisik O : TD : 120/80 mmHg O : TD : 120/80 mmHg O : TTV
N : 86 x/menit N : 86 x/menit TD : 120/70 mmHg
RR : 19 x/menit RR : 19 x/menit N : 85 x/menit
S : 36,5ºC S : 36,5ºC RR : 19 x/menit
P : Colic abdomen P : Colic abdomen S : 36,4ºC
Q : Seperti tertusuk-tusuk Q : Seperti tertusuk-tusuk P : Colic abdomen
R : Abdomen region kanan R : Abdomen region kanan Q : nyeri sudah tidak terasa
S : Skala nyeri 3 S : Skala nyeri 3 R : Abdomen region kanan
T : Nyeri yang dirasakan T : Nyeri yang dirasakan hilang S : Skala nyeri 2
hilang timbul timbul T : Nyeri yang dirasakan
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian hilang timbul
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi Klien nyaman dan nyeri
1. Observasi TTV 1. Observasi TTV berkurang dengan teknik nafas
2. Mengkaji tingkat 2. Mengkaji tingkat nyeri dalam atau saat digunakan
nyeri yang yang dirasakan berzikir
dirasakan 3. Memberikan posisi A : Masalah teratasi sebagian
3. Memberikan posisi nyaman pada px P : Lanjutkan intervensi
nyaman pada px 4. Menganjurkan teknik 1. Observasi TTV
4. Menganjurkan relaksasi dan distraksi 2. Mengkaji tingkat nyeri
teknik relaksasi dan (nafas dalam dan dzikir) yang dirasakan terlebih
distraksi (nafas 5. Kolaborasi dalam dahulu
dalam dan dzikir) pemberian analgetik 3. Sudah dikonsulkan DPJP
5. Kolaborasi dalam besok pagi klien
pemberian analgetik direncanakan KRS
4. Berikan Dischat planing
sebelum pulang terutama
tentang kontrol ulang dan
cara minum obat
2. Ansietas MASALAH TERATASI MASALAH TERATASI MASALAH TERATASI
2 Rabu Nama : CVA INFARK S: Klien mengatakan dapat S: Klien mengatakan dapat S: Klien mengatakan dapat
No. Reg.: 1. Ketidakefektifan kakinya ke kanan dan kekiri ke kanan dan kekiri dan kakinya ke kanan dan kekiri
543xxx perfusi jaringan dan mengikuti jadwal latian mengikuti jadwal latian dari tim O:

Umur: 51 serebral dari tim terapi terapi Posisi head up 30o
Tahun O: O: mempertahankannya
 o 
Posisi head up 30 Posisi head up 30o untuk memberi
 
TD : 130/80 mmHg TD : 130/80 mmHg kenyamanan dan untuk
O
- S : 36,8 C O
- S : 36,8 C meningkatkan saturasi
- RR : 20x/menit - RR : 20x/menit o2

- N : 83x/menit. - N : 83x/menit. TD : 130/80 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian - S : 36,8OC
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi - RR : 20x/menit
1. Monitor TTV 4. Monitor TTV - N : 83x/menit.
2. Pertahankan posisi head 5. Pertahankan posisi head up A: Masalah teratasi sebagian
up 30o 30o P : Lanjutkan intervensi
3. Lanjutkan terapi medis 6. Lanjutkan terapi medis 1. Monitor TTV
Inj ondansentron 3x4 mg IV - Inj 2. Pertahankan posisi head
Inj Antrain 3x500 mg IV ondansentron up 30o
Inj Lanzoprazole 3x40 mg IV 3x4 mg IV 3. Lanjutkan terapi medis
- Inj Antrain Inj citicolin 2x500 mg
3x500 mg IV IV
- Inj Inj Mecobalamin 2x500
Lanzoprazole mg IV
3x40 mg IV Inj ondansentron 3x4 mg
IV
Inj Antrain 3x500 mg IV
Inj Lanzoprazole 3x40
mg IV
-
2. Hambatan mobilitas S : Klien mengatakan dapat S: Klien mengatakan dapat S : Klien mengatakan dapat
fisik mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan kakinya mengerakkan tangan dan
kakinya ke kanan dan kekiri ke kanan dan kekiri dan kakinya ke kanan dan kekiri
meskipun masih terasa mengikuti jadwal latian dari tim meskipun masih terasa lemas
lemas terapi O:

O: O: TD : 130/80 mmHg
  o
TD : 130/80 mmHg Posisi head up 30 - S : 36,8OC

- S : 36,8OC TD : 130/80 mmHg - RR : 20x/menit
- RR : 20x/menit O
- S : 36,8 C - N : 83x/menit.
- N : 83x/menit. - RR : 20x/menit KU : 4343
A: Masalah teratasi sebagian - N : 83x/menit. A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV
2. Motivasi keluarga 7. Monitor TTV 2. Motivasi keluarga untuk
untuk melakukan 8. Pertahankan posisi head up melakukan tindakan mika
tindakan mika miki 30o miki
3. Mengingatkan keluarga 9. Lanjutkan terapi medis 3. Mengingatkan keluarga
cara mobilisasi pada - Inj cara mobilisasi pada klien
klien yang aman ondansentron yang aman
3x4 mg IV 4. Konsultasikan dengan
- Inj Antrain fisioterapis tentang
3x500 mg IV tindakan yang baik
- Inj
Lanzoprazole
3x40 mg IV
3. Rabu Tn. AG PNEUMONIA S: Pasien mengatakan sesaknya S: Pasien mengatakan sesaknya S: Pasien mengatakan nyaman
10-06-2020 65 tahun 1. Bersihan jalan nafas terasa apabila digunakan terasa apabila digunakan untuk dengan posisinya dan sesaknya
No reg tidak efektif b.d untuk bergerak berlebih bergerak berlebih sudah berkurang.
023xxx akumulasi sekret O: O: O:
- -
RR : 25x/menit, SpO2 : RR : 25x/menit, SpO2 : TTV : TD : 120/80
95% 95% mmHg, S : 36,9oC, RR :
- -
Posisi semi fowler Posisi semi fowler 23 x/menit, N : 89x/menit,
- -
Terpasang nasal kanul Terpasang nasal kanul 3 SpO2 : 96%
3 lpm lpm Posisi semi fowler
- -
Masih terdapat suara Masih terdapat suara ronkhi Terpasang nasal kanul 3
-
ronkhi Masih terdapat sekret lpm
-
Masih terdapat sekret A: Masalah teratasi sebagian Masih terdapat suara
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi ronkhi
P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor respirasi dan status Masih terdapat sekret
1. Monitor respirasi dan oksigen pasien A: Masalah teratasi sebagian
status oksigen pasien 2. Auskultasi suara nafas. P: Lanjutkan intervensi
2. Auskultasi suara nafas. 3. Berikan terapi Nebulizer 1. Monitor respirasi dan
3. Berikan terapi Combivent 1 unit status oksigen pasien
Nebulizer Combivent 1 4. Lakukan suction setelah 2. Auskultasi suara nafas.
unit dilakukan nebul 3. Berikan terapi Nebulizer
4. Lakukan suction setelah Combivent 1 unit
dilakukan nebul 4. Anjurkan untuk batuk
efektif
5. Monitor TTV
TTV : TD : 120/80 mmHg,
S : 36,9oC, RR : 23 x/menit, N
: 89x/menit
2. Ketidakseimbangan S: Klien mengatakan mual S: Klien mengatakan mual sudah S: Klien mengatakan mual sudah
nutrisi kurang dari sudah berkurang dan nafsu berkurang dan nafsu makan berkurang dan nafsu makan
kebutuhan tubuh makan sudah sedikit sudah sedikit meningkat, makan sudah sedikit meningkat,
b.d intake tidak meningkat, makan habis 3/4 habis 3/4 porsi. makan habis 3/4 porsi.
adekuat porsi. Keluarga mengatakan klien tidak O: hasil lab sudah normal
Keluarga mengatakan klien suka ngemil asupan makanan Hemoglobin : 14 gr/dl,
tidak suka ngemil asupan hanya didaptkan dari diit yang Hematokrit: 39%,
makanan hanya didaptkan diberikan RS Albumin: 3,5 g/dl
dari diit yang diberikan RS O: - Warna kulit membaik,
O: - Hemoglobin : 12 gr/dl, lembab, konjungtiva
- Hemoglobin : 12 gr/dl, Hematokrit : 39%, merah muda, bibir merah
Hematokrit : 39%, Albumin: 3,5 g/dl muda dan lembab
Albumin: 3,5 g/dl - Warna kulit membaik, - Pasien masih mengeluh
- Warna kulit membaik, lembab, konjungtiva mual dan nafsu makan
lembab, konjungtiva merah muda menurun, makan malam
merah muda - Mukosa bibir kering, habis 2/3 porsi.
- Mukosa bibir kering, tugor tugor kulit baik - TTV : TD : 120/80
kulit baik - TD : 120/80 mmHg mmHg, S : 36,9oC,
- TD : 120/80 mmHg - S : 36,9oC RR : 23 x/menit, N :
- S : 36,9oC - RR : 25 x/menit 89x/menit.
- RR : 25 x/menit - N : 89x/menit. .
- N : 89x/menit. A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji status klinis pasien 1 Kaji status klinis pasien
1. Kaji status klinis pasien (warna kulit, konjungtiva, (warna kulit, konjungtiva,
(warna kulit, konjungtiva, kuku, gigi) kuku, gigi)
kuku, gigi) 2. Observasi nafsu makan 2 Observasi kemampuan
2. Observasi nafsu makan pasien klien untuk
pasien 3. Monitor mual dan muntah menghabiskan makan
3. Monitor mual dan muntah 4. Motivasi pasien untuk pasien
4. Motivasi pasien untuk menambah porsi makan 3 Monitor mual dan muntah
menambah porsi makan 5. Bantu klien untuk oral 4 Motivasi pasien untuk
5. Bantu klien untuk oral hygien menambah porsi makan
hygiene 5 Motivasi untuk makan
sedikit tapi sering
6 Anjurkan makan
makanan selagi hangat
1 kamis Nama : CVA INFARK S: Klien mengatakan dapat S: Klien mengatakan dapat S: Klien mengatakan dapat
No. Reg.: 1. Ketidakefektifan kakinya ke kanan dan kekiri ke kanan dan kekiri kakinya ke kanan dan kekiri
543xxx perfusi jaringan O: O: O:
  
Umur: 51 serebral Posisi head up 30o Posisi head up 30o Posisi head up 30o
Tahun mempertahankannya mempertahankannya untuk mempertahankannya
untuk memberi memberi kenyamanan dan untuk memberi
kenyamanan dan untuk meningkatkan saturasi kenyamanan dan untuk
untuk meningkatkan o2 meningkatkan saturasi

saturasi o2 TD : 120/80 mmHg o2

TD : 120/80 mmHg - S : 36,2OC TD : 130/80 mmHg

- S : 36,5OC - RR : 21x/menit S : 36,4OC

- RR : 21x/menit - N : 80x/menit. RR : 20x/menit
- N : 85x/menit. A: Masalah teratasi sebagian 
N : 80x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 
KU : baik
P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV 
GCS ; 4,5,6 CM
4. Monitor TTV 2. Pertahankan posisi head up 
5. Pertahankan posisi 30o A: Masalah teratasi sebagian

head up 30o 3. Lanjutkan terapi medis P : Lanjutkan intervensi
6. Lanjutkan terapi medis Inj citicolin 2x500 mg IV 
Monitor TTV
Inj citicolin 2x500 mg Inj Mecobalamin 2x500 mg IV 
Pertahankan posisi head
IV Inj ondansentron 3x4 mg IV
up 30o
Inj Mecobalamin Inj Antrain 3x500 mg IV 
Lanjutkan terapi medis
2x500 mg IV Inj Lanzoprazole 3x40 mg IV
Inj citicolin 2x500 mg
Inj ondansentron 3x4
IV
mg IV
Inj Mecobalamin 2x500
Inj Antrain 3x500 mg
mg IV
IV
Inj ondansentron 3x4 mg
Inj Lanzoprazole
IV
3x40 mg IV
Inj Antrain 3x500 mg IV
Inj Lanzoprazole 3x40
mg IV
2. Hambatan mobilitas S : Klien mengatakan dapat S : Klien mengatakan dapat S : Klien mengatakan dapat
fisik mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan mengerakkan tangan dan
kakinya ke kanan dan kekiri kakinya ke kanan dan kekiri kakinya ke kanan dan kekiri
meskipun masih terasa meskipun masih terasa lemas dan sudah tidak lemas lagi
lemas O: O:
O: - TD : 120/80 mmHg TD : 130/80 mmHg
 O
TD : 130/80 mmHg -S : 36,2 C - S : 36,4OC
- S : 36,8OC -RR : 21x/menit - RR : 20x/menit
- RR : 20x/menit -N : 80x/menit. - N : 80x/menit.
- N : 85x/menit. -KU : 4.4.4.4 - KU : baik
KU : 4.4.4.4 A: Masalah teratasi sebagian - GCS ; 4,5,6 CM
A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV P : hentiakan intervensi
1. Monitor TTV 2. Motivasi keluarga untuk
2. Motivasi keluarga melakukan tindakan mika
untuk melakukan miki
tindakan mika miki 3. Mengingatkan keluarga
3. Mengingatkan keluarga cara mobilisasi pada klien
cara mobilisasi pada yang aman
klien yang aman 4. Konsultasikan dengan
Konsultasikan dengan fisioterapis tentang tindakan
fisioterapis tentang yang baik
tindakan yang baik
2. Kamis Tn. AG PNEUMONIA S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan nyaman S: Pasien mengatakan sesaknya
11-06-2020 65 tahun 1. Bersihan jalan nafas dengan posisinya dan dengan posisinya dan sesaknya sudah berkurang.
No reg tidak efektif b.d sesaknya sudah berkurang. sudah berkurang. O:
023xxx akumulasi sekret O: O: TTV
TTV : TD : 120/80 TTV TD : 120/80 mmHg
mmHg, S : 36,5oC, TD : 120/80 mmHg S : 36,6oC
RR : 22 x/menit, N : S : 36oC RR : 25 x/menit
89x/menit, SpO2 : 95% RR : 20 x/menit N : 86x/menit
Posisi semi fowler N : 86x/menit SpO2 : 95%
Terpasang nasal kanul SpO2 : 95% Posisi semi fowler
3 lpm Posisi semi fowler Sudah Tidak Terpasang nasal
Masih terdapat suara Sudah Tidak Terpasang nasal kanul
ronkhi kanul Masih sedikit terdapat suara
Masih terdapat sekret Masih sedikit terdapat suara ronkhi
A: Masalah teratasi sebagian ronkhi Masih terdapat sekret
P: Lanjutkan intervensi Masih terdapat sekret A: Masalah teratasi sebagian
1. Monitor respirasi dan A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
status oksigen pasien P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor respirasi dan
2. Auskultasi suara nafas. 1. Monitor respirasi dan status status oksigen pasien
3. Berikan terapi oksigen pasien 2. Auskultasi suara nafas.
Nebulizer Combivent 1 2. Auskultasi suara nafas. 3. Berikan terapi Nebulizer
unit 3. Berikan terapi Nebulizer Combivent 1 unit
4. Anjurkan untuk batuk Combivent 1 unit 4. Anjurkan untuk batuk
efektif 4. Anjurkan untuk batuk efektif efektif
TTV : TD : 120/80
mmHg, S : 36,9oC,
RR : 22 x/menit, N :
89x/menit
3.Ketidakseimbangan S: Klien mengatakan sudah S: Klien mengatakan mual sudah S ; : Klien mengatakan mual
nutrisi kurang dari tidak mual dan nafsu makan berkurang dan nafsu makan sudah berkurang dan nafsu
kebutuhan tubuh b.d sudah sedikit meningkat, sudah sedikit meningkat, makan makan sudah sedikit
intake tidak adekuat makan habis 3/4 porsi. habis 3/4 porsi. meningkat, makan habis 1
O: hasil lab sudah normal O: Hasil lab sudah normal porsi makan malam RS.
Hemoglobin : 14 gr/dl, Hemoglobin : 14 gr/dl, O: Hasil lab sudah normal
Hematokrit: 39%, Hematokrit: 38%, Hemoglobin : 16gr/dl,
Albumin: 3,5 g/dl Albumin: 3,6 g/dl Hematokrit: 38%,
- Warna kulit membaik, Turgor kulit membaik, Albumin: 3,6 g/dl
lembab, konjungtiva konjungtiva merah muda, bibir Turgor kulit membaik,
merah muda, bibir merah muda dan lembab konjungtiva merah muda, bibir
merah muda dan TTV merah muda dan lembab
lembab TD : 120/80 mmHg TTV
- Pasien masih S : 36oC TD : 120/80 mmHg
mengeluh mual dan RR : 20 x/menit S : 36,6oC
nafsu makan menurun, N : 86x/menit RR : 25 x/menit
makan malam habis SpO2 : 95% N : 86x/menit
2/3 porsi. A: Masalah teratasi sebagian SpO2 : 95%
- TTV : TD : 120/80 P: Lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi
mmHg, S : 36,5oC, 1. Kaji status klinis pasien P: Lanjutkan intervensi
RR : 22 x/menit, (warna kulit, konjungtiva, Anjurkan makan makanan selagi
N : 85x/menit. kuku, gigi) hangat
. 2. Observasi kemampuan klien
A: Masalah teratasi sebagian untuk menghabiskan makan
P: Lanjutkan intervensi pasien
1 Kaji status klinis 3. Monitor mual dan muntah
pasien (warna kulit, 4. Motivasi pasien untuk
konjungtiva, kuku, menambah porsi makan
gigi) 5. Motivasi untuk makan sedikit
2 Observasi kemampuan tapi sering
klien untuk 6. Anjurkan makan makanan
menghabiskan makan selagi hangat
pasien
3 Monitor mual dan
muntah
4 Motivasi pasien untuk
menambah porsi
makan
5 Motivasi untuk makan
sedikit tapi sering
6 Anjurkan makan
makanan selagi hangat
3. Kamis Ny. S COLIK ABDOMEN S : Pasien mengatakan nyeri Discharge Planning
11-06-2020 60 Th 3. nyeri akut b.d pada perut sudah
4546 agen cedera berkurang dan merasa Pasien KRS pukul 15.00 setelah menyelesaikan administrasi
fisik rileks serta nyaman TTV pasien saat pulang
O : TTV TD : 120/80 mmHg
TD : 120/80 mmHg N : 85 x/menit
N : 85 x/menit RR : 20 x/menit
RR : 20 x/menit S : 36,4ºC
S : 36,4ºC
P : Colic abdomen Pasien Kontrol tanggal 19 Juni 2020 dengan Dr.X Di Poli Dalam RSU
Q : nyeri sudah tidak terasa Aisyiah Ponorogo
R : Abdomen region kanan
S : Skala nyeri 2 Obat minum
T : Nyeri yang dirasakan Ibu Profen 3x1 Tablet sesudah makan
hilang timbul Dexamethason 3x1 Tablet sesudah makan
Klien nyaman dan nyeri
berkurang dengan teknik Beberapa hal yang harus dilakukan dirumah
nafas dalam atau saat 1. Tidur dan istirahat cukup
digunakan berzikir 2. Makan- makanan bergizi, dan makan saat masih hangat. Hindari
A : Masalah teratasi makanan pedas
P : Siang pulang setelah 3. Minum air putih 7-8 gelas/hari
mengurus administrasi. 4. Olahraga dalam jumlah cukup
Menghindari merokok dan alkohol
Jika Sakit kambuh lagi segera lakukan

- Minum obat
- Kompres hangat pada bagian yang sakit
- Atur posisi setengah duduk
- Nafas dalam dan berdzikir untuk mengalihkan rasa sakit
- Jika nyeri tidak kunjung mereda segera memeriksakan diri ke perugas
kesehatan
1 Jum,at , Ny. W COLIK ABDOMEN S : Pasien mengatakan nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri pada
12-06-2020 51 Th 1. nyeri akut b.d agen pada perut kanan atas dan perut kanan atas dan bawah perut kanan atas dan bawah
476xx cedera fisik bawah O : Observasi TTV sedikit berkurang
O : Observasi TTV RR : 21x/m O : Observasi TTV
RR : 20x/m N : 85x/m RR : 21x/m
N : 82x/m TD : 120/800 mmHg N : 85x/m
TD : 130/70 mmHg Suhu : 36,7 oC TD : 120/800 mmHg
o
Suhu : 36,5 C Klien tampak menahan Suhu : 36,7 oC
Klien tampak menahan nyeri Klien tampak menahan
nyeri P : colic abdomen nyeri
P : colic abdomen Q : seperti tertusuk-tusuk P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk- R : abdomen region kanan Q : seperti tertusuk-tusuk
tusuk S : skala nyeri 6 R : abdomen region kanan
R : abdomen region T : nyeri yang dirasakan S : skala nyeri 5
kanan hilang timbul T : nyeri yang dirasakan
S : skala nyeri 6 A : masalah belum teratasu hilang timbul
T : nyeri yang P : Lanjutkan intervensi A : masalah belum teratasi
dirasakan hilang timbul 1. Observasi ttv P : Lanjutkan intervensi
A : masalah belum teratasu 2. Mengkaji tingkat nyeri yang 1. Mengkaji tingkat nyeri
P : Lanjutkan intervensi dirasakan yang dirasakan
1. Observasi ttv 3. Memberikan posisi nyaman 2. Memberikan posisi nyaman
2. Mengkaji tingkat pada px pada px
nyeri yang dirasakan 4. Menganjurkan teknik 3. Menganjurkan teknik
3. Memberikan posisi relaksasi dan distraksi relaksasi dan distraksi
nyaman pada px Mengkolaborasi dalam pemberian 4. Mengkolaborasi dalam
4. Menganjurkan analgetik pemberian analgetik
teknik relaksasi dan
distraksi
5. Mengkolaborasi
dalam pemberian
analgetik
Ny. W 2. Ansietas S : Pasien mengatakan cemas S : Pasien mengatakan cemas
51 Th S : Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan takut sudah berkurang dan paham
476xxx dengan penyakitnya dan akan dioperasi dengan penyakitnya
takut akan dioperasi
O : Pasien merasa gelisah O : Pasien sudah tidak gelisah
O : Pasien merasa gelisah
A : Masalah belum teratasi A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi P : Hentikan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi 1. Menemani px untuk
3. Menemani px untuk memberikan keamanan dan
memberikan keamanan mengurangi takut.
dan mengurangi takut. 2. Menginsruksikan px
4. Menginsruksikan px menggunakan teknik
menggunakan teknik relaksasi
relaksasi
2. Jum’at Ny. E DIABETES S: Klien mengatakan masih S: Klien mengatakan masih lemas S: Klien mengatakan masih lemas
12/06/2020 38 tahun MELITUS lemas dan tidak bisa dan tidak bisa beraktivitas dan tidak bisa beraktivitas
No reg : Ketidakstabilan kadar beraktivitas seperti biasa seperti biasa O:
234xxx glukosa darah b/d O: O: - Pasien tampak lemas
kadar gula darah tidak 1. pasien tampak lemas - Pasien tampak lemas - Pemeriksaan Gula darah
terkontrol 2. Pemeriksaan Gula darah - Pemeriksaan Gula darah sewaktu : 400 mg/dl
sewaktu : 540 mg/dl sewaktu : 410 mg/dl - TTV:
- TTV: TD : 120/90 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian TD : 120/90 mmHg N : 82 x/mnt
P : lanjutkan intervensi N : 82 x/mnt S : 36,7ºC
1. Monitor TTV S : 36,7ºC RR: 20 x/mnt
2. Monitor gula darah RR: 20 x/mnt A: Masalah teratasi sebagian
sewaktu A: Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
3. Injeksi insulin P : lanjutkan intervensi 1. Monitor TTVES
1. Monitor TTV 2. Monitor gula darah sewaktu
2. Monitor gula darah 3. Injeksi insulin
sewaktu
3. Injeksi insulin
Ketidakseimbangan S: Klien mengatakan masih S: Klien mengatakan masih lemas S: Klien mengatakan masih lemas
nutrisi kurang dari lemas dan tidak bisa dan tidak bisa beraktivitas sedikit berkurang dan tidak
kebutuhan tubuh b/d beraktivitas seperti biasa seperti biasa bisa beraktivitas
gangguan O: O: O:
keseimbangan insulin 1. Pasien mengatakan badan - Pasien mengatakan badan - Pasien mengatakan badan
lemas dan tidak dapat lemas dan tidak dapat lemas dan tidak dapat
beraktifitas sejak 2 hari yang beraktifitas sejak 2 hari yang beraktifitas sejak 2 hari yang
lalu lalu lalu
2. Pasien mengatakan mual - Pasien mengatakan mual - Pasien mengatakan mual
kepala pusing dan susah tidur kepala pusing dan susah tidur kepala pusing dan susah tidur
3. Pasien makan lebih sedikit - Pasien makan lebih sedikit - Pasien makan lebih sedikit
karena mual karena mual karena mual
4. TTV - TTV: - TTV:
TD: 170/80 mmHg TD : 120/90 mmHg TD : 120/90 mmHg
S: 36,6 ◦C N : 82 x/mnt N : 82 x/mnt
N: 125 x/menit S : 36,7ºC S : 36,7ºC
RR: 20x/menit RR: 20 x/mnt RR: 20 x/mnt
SPO2: 99% - Pasien tampak lemah, pucat, - Pasien tampak lemah, pucat,
5. Pasien tampak lemah, pucat, bising usus (+) bising usus (+)
bising usus (+) - Pemeriksaan Lab - Pemeriksaan Lab
6. Pemeriksaan Lab - Hemoglobin: 12,8 (N : 12,5- - Hemoglobin: 12,8 (N : 12,5-
Hemoglobin: 12,1 (N : 12,5- 16) 16)
16) - Gds : 410 mg/dl - Gds : 410 mg/dl
Gds : 540 A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
A: Masalah teratasi sebagian 1. Monitor TTV 1.Monitor TTV
P : lanjutkan intervensi 2. Monitor gula darah 2.Monitor gula darah sewaktu
1. Monitor TTV sewaktu 3.Berikan pengobatan insulin
2. Monitor gula darah 3. Berikan pengobatan (actrapid) sesuai program .
sewaktu insulin (actrapid) sesuai 4.Pantau tanda-tanda
3. Berikan pengobatan program . hiperglikemi, seperti
insulin (actrapid) 4. Pantau tanda-tanda penurunan tingkat kesadaran,
sesuai program . hiperglikemi, seperti kulit lambab, dingin, denyut
4. Pantau tanda-tanda penurunan tingkat nadi cepat, lapar, peka
hiperglikemi, kesadaran, kulit lambab, rangsang, sakit kepala, pusing,
seperti penurunan dingin, denyut nadi cepat, sempoyongan.
tingkat kesadaran, lapar, peka rangsang, sakit
kulit lambab, kepala, pusing,
dingin, denyut nadi sempoyongan.
cepat, lapar, peka
rangsang, sakit
kepala, pusing,
sempoyongan.
3. Jum’at Tn. J BPH S : Pasien mengatakan BAK S : Pasien mengatakan BAK tidak S : Pasien mengatakan BAK
12/06/2020 74 tahun tidak lancar, nyeri BAK lancar, nyeri BAK belum lancar, nyeri BAK
No reg : 1. Nyeri akut O : Observasi TTV O : Observasi TTV masih
54xxx TD : 130/80 mmHg TD : 130/90 mmHg O : Observasi TTV
N : 89 x/menit N : 85 x/menit TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit RR : 20x/menit N : 85 x/menit
S : 36,5 C S : 36,9 C RR : 20x/menit
Klien tampak menahan Klien tampak menahan nyeri S : 36,9 C
nyeri P : Nyeri akan timbul apabila Klien tampak menahan nyeri
P : Nyeri akan timbul digunakan bergerak P : Nyeri akan timbul apabila
apabila digunakan Q : Nyeri seperti tertusuk – digunakan bergerak
bergerak tusuk benda tajam Q : Nyeri seperti tertusuk – tusuk
Q : Nyeri seperti R : Daerah kandung kemih benda tajam
tertusuk – tusuk S : Skala nyeri 7 R : Daerah kandung kemih
benda tajam T : Nyeri yang dirasakan S : Skala nyeri 7
R : Daerah kandung hilang timbul T : Nyeri yang dirasakan hilang
kemih A : Masalah belum teratasi timbul
S : Skala nyeri 7 P : Lanjutkan Intervensi A : Masalah belum teratasi
T : Nyeri yang dirasakan 1. Observasi ttv P : Lanjutkan Intervensi
hilang timbul 2. Mengkaji tingkat nyeri yang 1. Observasi ttv
dirasakan 2. Mengkaji tingkat nyeri yang
A : Masalah belum teratasi 3. Memberikan posisi nyaman dirasakan
P : Lanjutkan Intervensi pada px
1. Observasi ttv 4. Menganjurkan teknik 3. Menganjurkan teknik relaksasi
2. Mengkaji tingkat nyeri relaksasi dan distraksi dan distraksi
yang dirasakan 5. Mengkolaborasi dalam 4. Mengkolaborasi dalam
3. Memberikan posisi pemberian analgetik pemberian analgetik
nyaman pada px
4. Menganjurkan teknik
relaksasi dan distraksi
5. Mengkolaborasi dalam
pemberian analgetik
2. Ansietas S : Pasien mengatakan cemas S : Pasien mengatakan cemas S : Pasien mengatakan cemas
dengan penyakitnya dan takut dengan penyakitnya dan takut dengan penyakitnya sudah
akan dioperasi akan dioperasi berkurang dan takut akan
O : Pasien merasa gelisah dan O: dioperasi
tidak tenang  Pasien terlihat gelisah dan O:
A : Masalah belum teratasi tidak tenang • Pasien terlihat gelisah dan
P : Lanjutkan Intervensi  Observasi TTV tidak tenang
1. Menemani px untuk TD : 130/90 mmHg • Observasi TTV
memberikan keamanan N : 85 x/menit TD : 130/90 mmHg
dan mengurangi takut. RR : 20x/menit N : 85 x/menit
2. Menginstruksikan px S : 36,9 C RR : 20x/menit
menggunakan teknik A : Masalah belum teratasi S : 36,9 C
relaksasi P : Lanjutkan Intervensi A : Masalah teratasi sebagian
3. Menemani px untuk P : Lanjutkan Intervensi
memberikan keamanan dan 1. Menemani px untuk
mengurangi takut. memberikan keamanan dan
4. Menginsruksikan px mengurangi takut.
menggunakan teknik 2. Menginsruksikan px
relaksasi menggunakan teknik relaksasi
13 JULI 2020
1 Sabtu , Ny. W COLIK ABDOMEN S : Pasien mengatakan nyeri pada perut S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan nyeri pada
13-06-2020 51 Th 1. nyeri akut b.d agen kanan atas dan bawah sedikit berkurang nyeri pada perut kanan perut kanan atas dan bawah sudah
476xx cedera fisik O : Observasi TTV atas dan bawah sudah berkurang dengan skala 3
RR : 21x/m berkurang dengan skala 3 O : Observasi TTV
N : 85x/m O : Observasi TTV RR : 20x/m
TD : 130/80 mmHg RR : 20x/m N : 86x/m
Suhu : 36 oC N : 87x/m TD : 120/70 mmHg
Klien tampak menahan nyeri TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,4 oC
P : colic abdomen Suhu : 36,4 oC Klien tampak menahan
Q : seperti tertusuk-tusuk Klien tampak nyeri
R : abdomen region kanan menahan nyeri P : colic abdomen
S : skala nyeri 3 P : colic abdomen Q : seperti tertusuk-tusuk
T : nyeri yang dirasakan hilang Q : seperti R : abdomen region kanan
timbul tertusuk-tusuk S : skala nyeri 3
A : masalah teratasi sebagian R : abdomen region T : nyeri yang dirasakan
P : Lanjutkan intervensi kanan hilang timbul
1. Mengkaji tingkat nyeri yang S : skala nyeri 3 A : masalah teratasi sebagian
dirasakan T : nyeri yang P : Lanjutkan intervensi
2. Memberikan posisi nyaman pada dirasakan hilang 1. Mengkaji tingkat nyeri
px timbul yang dirasakan
3. Menganjurkan teknik relaksasi A : masalah teratasi 2. Memberikan posisi nyaman
dan distraksi sebagian pada px
4. Mengkolaborasi dalam P : Lanjutkan intervensi 3. Menganjurkan teknik
pemberian analgetik 1. Mengkaji tingkat relaksasi dan distraksi
nyeri yang 4. Mengkolaborasi dalam
dirasakan pemberian analgetik
2. Memberikan posisi
nyaman pada px
3. Menganjurkan
teknik relaksasi dan
distraksi
4. Mengkolaborasi
dalam pemberian
analgetik
2. Sabtu , Ny. E DIABETES S: Klien mengatakan lemas berkurang S: Klien mengatakan S: Klien mengatakan lemas
13-06-2020 38 tahun MELITUS namun semua aktivitas masih lemas berkurang namun berkurang namun semua
No reg : 1. Ketidakstabilan dibantu keluarga dan perawat semua aktivitas masih aktivitas masih dibantu
234xxx kadar glukosa darah O : dibantu keluarga dan keluarga dan perawat
b/d kadar gula - Pasien tampak lemas perawat O:
darah tidak - Pemeriksaan Gula darah sewaktu : O: -Pasien tampak lemas
terkontrol 380 mg/dl -Pasien tampak lemas -Pemeriksaan Gula darah
- TTV: -Pemeriksaan Gula sewaktu : 327 mg/dl
TD : 120/90 mmHg darah sewaktu : 355 - TTV:
N : 80 x/mnt mg/dl TD : 120/80 mmHg
S : 36 ºC - TTV: N : 86 x/mnt
RR: 22 x/mnt TD : 120/80 mmHg S : 36 ºC
A: Masalah teratasi sebagian N : 87 x/mnt RR: 20 x/mnt
P : Lanjutkan intervensi S : 36,5 ºC A: Masalah teratasi sebagian
1. Monitor TTV RR: 21 x/mnt P : Lanjutkan intervensi
2. Monitor gula darah sewaktu A: Masalah teratasi 1. Monitor TTV
3. Injeksi insulin sebagian 2. Monitor gula darah sewaktu
P : Lanjutkan intervensi 3. Injeksi insulin
1. Monitor TTV
2. Monitor gula darah
sewaktu
3. Injeksi insulin
2. Ketidakseimbangan S: Klien mengatakan lemas berkurang S: - Klien mengatakan S: - Klien mengatakan lemas
nutrisi kurang dari namun semua aktivitas masih lemas berkurang namun berkurang namun semua
kebutuhan tubuh dibantu keluarga dan perawat semua aktivitas masih aktivitas masih dibantu
b/d gangguan O: dibantu keluarga dan keluarga dan perawat
keseimbangan - Pasien mengatakan lemasnya perawat - Pasien mengatakan lemasnya
insulin berkurang - Pasien mengatakan berkurang
- Pasien mengatakan mual berkurang lemasnya berkurang - Pasien mengatakan mual
kepala pusing dan susah tidur - Pasien mengatakan berkurang, kepala pusing dan
- Pasien makan lebih sedikit karena mual berkurang, susah tidur
mual kepala pusing dan - Pasien makan lebih sedikit
- TTV: susah tidur karena mual
TD : 120/90 mmHg - Pasien makan lebih O:
N : 80 x/mnt sedikit karena mual - TTV:
S : 36 ºC O: TD : 120/80 mmHg
RR: 22 x/mnt - TTV: N : 86 x/mnt
- Pasien tampak lemah, pucat, bising TD : 120/80 mmHg S : 36 ºC
usus (+) N : 87 x/mnt RR: 20 x/mnt
- Pemeriksaan Lab S : 36,5 ºC - Pasien tampak lemah, pucat,
- Hemoglobin: 13 mg/dl (N : 12,5- RR: 21 x/mnt bising usus (+)
16) - Pasien tampak lemah, - Pemeriksaan Lab
- Gds : 380 mg/dl pucat, bising usus (+) Hemoglobin: 13 mg/dl (N :
A: Masalah teratasi sebagian - Pemeriksaan Lab 12,5-16)
P : Lanjutkan intervensi Hemoglobin: 13 mg/dl Gds : 327 mg/dl
1.Monitor TTV (N : 12,5-16) A: Masalah teratasi sebagian
2.Monitor gula darah sewaktu Gds : 355 mg/dl P : Lanjutkan intervensi
3.Berikan pengobatan insulin A: Masalah teratasi 1. Monitor TTV
(actrapid) sesuai program . sebagian 2. Monitor gula darah sewaktu
4.Kolaborasi dengan ahli gizi perihal P : Lanjutkan intervensi 3. Berikan pengobatan insulin
pemilihan diit rendah glukosa yang 1. Monitor TTV (actrapid) sesuai program .
tepat 2. Monitor gula darah 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
5. Menganjurkan keluarga sewaktu perihal pemilihan diit rendah
mengawasi pasien saat makan 3. Berikan pengobatan glukosa yang tepat
(Makan saat makanan masih insulin (actrapid) sesuai 5. Menganjurkan keluarga
hangat, dan sedikit namun sering) program . mengawasi pasien saat
4. Kolaborasi dengan makan (Makan saat
ahli gizi perihal makanan masih hangat, dan
pemilihan diit rendah sedikit namun sering)
glukosa yang tepat
5. Menganjurkan
keluarga mengawasi
pasien saat makan
(Makan saat makanan
masih hangat, dan
sedikit namun sering)
3. Sabtu , Tn. J BPH S : Pasien mengatakan BAK belum S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan BAK
13-06-2020 74 tahun lancar, nyeri BAK masih BAK belum lancar, belum lancar, nyeri BAK
No reg : 1. Nyeri akut O: nyeri BAK masih ada masih ada
54xxx - Observasi TTV O: O:
TD : 130/80 mmHg - Observasi TTV - Observasi TTV
N : 80 x/menit TD : 120/80mmHg TD : 120/70mmHg
RR : 20x/menit N : 85 x/menit N : 86 x/menit
S : 36,5 C RR : 20x/menit RR : 20x/menit
- Klien tampak menahan nyeri S : 36,7 ℃ S : 36,6 ℃
P : Nyeri akan timbul apabila - Klien tampak - Klien tampak menahan
digunakan bergerak menahan nyeri nyeri
Q : Nyeri seperti tertusuk – P : Nyeri akan P : Nyeri akan timbul
tusuk benda tajam timbul apabila apabila digunakan
R : Daerah kandung kemih digunakan bergerak
S : Skala nyeri 7 bergerak Q : Nyeri seperti tertusuk
T : Nyeri yang dirasakan hilang Q : Nyeri seperti – tusuk benda tajam
timbul tertusuk – tusuk R : Daerah kandung
A : Masalah belum teratasi benda tajam kemih
P : Lanjutkan Intervensi R : Daerah S : Skala nyeri 5
- Observasi ttv kandung kemih T : Nyeri yang dirasakan
- Mengkaji tingkat nyeri yang S : Skala nyeri 5 hilang timbul
dirasakan T : Nyeri yang A : Masalah teratasi sebagian
- Menganjurkan teknik relaksasi dirasakan hilang P : Lanjutkan Intervensi
dan distraksi\ timbul - Observasi ttv
- Mengkolaborasi dalam A : Masalah teratasi - Mengkaji tingkat nyeri
pemberian analgetik sebagian yang dirasakan
P : Lanjutkan Intervensi - Menganjurkan teknik
- Observasi ttv relaksasi dan distraksi\
- Mengkaji tingkat - Mengkolaborasi dalam
nyeri yang pemberian
dirasakan analgetik
- Menganjurkan
teknik relaksasi
dan distraksi\
- Mengkolaborasi
dalam pemberian
analgetik
2. Ansietas S : Pasien mengatakan cemas dengan S : Pasien mengatakan Masalah Teratasi
penyakitnya sudah berkurang dan cemas dengan
takut akan dioperasi penyakitnya sudah
O: berkurang
- Pasien terlihat gelisah dan tidak O :
tenang - Pasien terlihat
- Observasi TTV : gelisah dan tidak
TD : 130/80 mmHg tenang
N : 80 x/menit - Observasi TTV :
RR : 20x/menit TD : 120/80 mmHg
S : 36,5 C N : 85 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian RR : 20x/menit
P : Lanjutkan Intervensi S : 36,7 ℃
1. Menemani px untuk memberikan A : Masalah Teratasi
keamanan dan mengurangi takut P : Hentikan Intervensi
2. Menginsruksikan px
menggunakan teknik relaksasi
14 JUNI 2016
1 Minggu , Tn. J BPH Discharge Planning
14-06-2020 74 tahun
No reg : 1. Nyeri akut Pasien KRS pukul 08.30 setelah menyelesaikan administrasi
54xxx TTV pasien saat pulang
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4ºC
Pasien Kontrol tanggal 20 Juni 2020 dengan Dr.X Di Poli Urologi RSU Aisyiah Ponorogo
Beberapa hal yang harus dilakukan dirumah
1. Menjaga makanan / masukan nutrisi yg seimbang dan adekuat
2. Latihan otot perineal dilakukan dengan menekan bokong bersamaan, latihan ini dapat dilakukan
10-20 kali setiap jam ketika duduk atau berdiri
3. Lakukan kemih secepatnya jika merasakan ingin berkemih
4. Dalam masa penyembuhan (6-8 minggu) tidak boleh mengejan ketika BAB, dan mengangkat
beban berat
5. Hindari perjalanan jarak jauh terlebih dahulu
6. Kurangi makan pedas, alcohol dan kopi
7. Perbanyak minum air putih
8. Minum teratur obat yang diresepkan
2 Minggu , Ny. W COLIK ABDOMEN S : Pasien kembali mengeluh S : Pasien kembali mengeluh S : Pasien kembali mengeluh
14-06-2020 51 Th 1. nyeri akut b.d agen nyeri hebat pada perut kanan nyeri hebat pada perut kanan atas nyeri hebat pada perut kanan atas
No. Reg cedera fisik atas dan bawah dengan skala 6 dan bawah dengan skala 5 dan bawah dengan skala 5
476xx O : Observasi TTV O : Observasi TTV O : Observasi TTV
RR : 20x/m RR : 18x/m RR : 19x/m
N : 86x/m N : 90x/m N : 87x/m
Suhu : 36,4 oC Suhu : 36,2 oC Suhu : 36,5 oC
Klien tampak menahan Klien tampak menahan
Klien tampak menahan nyeri nyeri
nyeri P : colic abdomen P : colic abdomen
P : colic abdomen Q : seperti tertusuk-tusuk Q : seperti tertusuk-tusuk
Q : seperti tertusuk-tusuk R : abdomen region kanan R : abdomen region kanan
R : abdomen region S : skala nyeri 5 S : skala nyeri 5
kanan T : nyeri yang dirasakan T : nyeri yang dirasakan
S : skala nyeri 6 hilang timbul hilang timbul
T : nyeri yang dirasakan A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi sebagian
hilang timbul P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
A : masalah teratasi sebagian 1. kaji tingkat nyeri yang 1. kaji tingkat nyeri yang
P : Lanjutkan intervensi dirasakan dirasakan
1. kaji tingkat nyeri yang 2. berikan posisi nyaman pada 2. berikan posisi nyaman pada
dirasakan px px
2. berikan posisi nyaman 3. anjurkan teknik relaksasi 3. anjurkan teknik relaksasi
pada px dan distraksi dan distraksi
3. anjurkan teknik relaksasi 4. kolaborasi dalam kolaborasi dalam pemberian
dan distraksi pemberian analgetik analgetik
4. kolaborasi dalam
pemberian analgetik
3 Minggu , Ny. E DIABETES S: Klien mengatakan sudah tidak S: Klien mengatakan sudah tidak S: Klien mengatakan sudah tidak
14-06-2020 38 tahun MELITUS merasa lemas namun semua merasa lemas namun semua merasa lemas namun semua
No reg : 1. Ketidakstabilan aktivitas masih dibantu aktivitas masih dibantu aktivitas masih dibantu
234xxx kadar glukosa darah keluarga dan perawat keluarga dan perawat keluarga dan perawat
b/d kadar gula O: O: O:
darah tidak - Pasien tampak lemas - Pasien tampak lemas - Pasien tampak lemas
terkontrol - Pemeriksaan Gula darah - Pemeriksaan Gula darah - Pemeriksaan Gula darah
sewaktu : 335 mg/dl sewaktu : 335 mg/dl sewaktu : 280 mg/dl
- TTV: - TTV: - TTV:
N : 86 x/mnt N : 90 x/mnt N : 87 x/mnt
S : 36 ºC S : 36,7 ºC S : 36,5 ºC
RR: 20 x/mnt RR: 19 x/mnt RR: 20 x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
1. Monitor TTV 1. Monitor TTV 1. Monitor TTV
2. Monitor gula darah 2. Monitor gula darah sewaktu 2. Monitor gula darah sewaktu
sewaktu Injeksi insulin Injeksi insulin
3. Injeksi insulin
2. Ketidakseimbangan S: - Klien mengatakan sudah S: - Klien mengatakan sudah tidak S: - Klien mengatakan sudah
nutrisi kurang dari tidak meras lemas namun meras lemas namun semua tidak meras lemas namun
kebutuhan tubuh b/d semua aktivitas masih aktivitas masih dibantu semua aktivitas masih dibantu
gangguan dibantu keluarga dan perawat keluarga dan perawat keluarga dan perawat
keseimbangan insulin - Pasien mengatakan mual - Pasien mengatakan mual - Pasien mengatakan mual
berkurang dan susah tidur berkurang dan susah tidur berkurang dan susah tidur
- Pasien makan ½ porsi - Pasien makan ½ porsi - Pasien makan ½ porsi
O: O: O:
S : 36 ºC S : 36,7 ºC S : 36,5 ºC
- Pasien tampak lemah, pucat, - Pasien tampak lemah, pucat, - Pasien tampak lemah, pucat,
bising usus (+) bising usus (+) bising usus (+)
- Pemeriksaan Lab - Pemeriksaan Lab - Pemeriksaan Lab
Hemoglobin: 13 mg/dl (N : Hemoglobin: 13 mg/dl (N : Hemoglobin: 13 mg/dl (N :
12,5-16) 12,5-16) 12,5-16)
Gds : 335 mg/dl Gds : 300 mg/dl Gds : 280 mg/dl
sewaktu 3. Berikan pengobatan insulin 3. Berikan pengobatan insulin
3. Berikan pengobatan (actrapid) sesuai program . (actrapid) sesuai program .
insulin (actrapid) sesuai 4. Kolaborasi dengan ahli gizi 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
program . perihal pemilihan diit rendah perihal pemilihan diit rendah
4. Kolaborasi dengan ahli glukosa yang tepat glukosa yang tepat
gizi perihal pemilihan diit 5. Menganjurkan keluarga 5. Menganjurkan keluarga
rendah glukosa yang tepat mengawasi pasien saat makan mengawasi pasien saat makan
5. Menganjurkan keluarga (Makan saat makanan masih (Makan saat makanan masih
mengawasi pasien saat hangat, dan sedikit namun hangat, dan sedikit namun
makan (Makan saat sering) sering)
makanan masih hangat, dan
sedikit namun sering)
4 Minggu , Ny. J ANEMIA S : - Pasien mengatakan sesak S: - Pasien mengatakan sesak S: - Pasien mengatakan sesak
14-06-2020 69 th 1. Pola nafas tidak nafas nafas nafas
No. reg : efektif - Ekspansi paru belum - Ekspansi paru belum - Ekspansi paru belum
48xxx berhubungan maksimal maksimal maksimal
dengan tidak O: - Tampak O: - Tampak lemah,terpasang O: - Tampak lemah,terpasang
adekuatnya lemah,terpasang O2 kanul 3Lpm O2 kanul 3Lpm O2 kanul 3Lpm
ekspansi paru - TD : 130/80 mmHg - TD : 130/90 mmHg - TD : 130/20 mmHg
- S : 36,3 oC - S : 36,3 oC - S : 36,5 oC
- N : 59 x/menit - N : 60 x/menit - N : 65 x/menit
- RR : 30 x/Menit - RR : 30 x/Menit - RR : 27 x/Menit
- SPO2 : 98 - SPO2 : 98 - SPO2 : 95

P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji TTV 1. Mengkaji TTV 6. Mengkaji TTV
2. Memonitor respirasi O2 2. Memonitor respirasi O2 7. Memonitor respirasi O2
3. Memposisikan pasien 3. Memposisikan pasien 8. Memposisikan pasien
semifowler semifowler semifowler
4. Observasi pola batuk dan 4. Observasi pola batuk dan 9. Observasi pola batuk dan
karakter sekret karakter sekret karakter sekret
5. Dorong/bantu pasien 5. Dorong/bantu pasien Dorong/bantu pasien dalam nafas
dalam nafas dan latihan dalam nafas dan latihan dan latihan batuk
batuk batuk
2. Nyeri berhubungan S : -Pasien mengatakan nyeri S : -Pasien mengatakan nyeri pada S : -Pasien mengatakan nyeri
dengan pada daerah perut daerah perut pada daerah perut
peningkatan asam O: - Tampak lemah O: - Tampak lemah O: - Tampak lemah
lambung - Skala nyeri 8 - Skala nyeri 6 - Skala nyeri 6
- TD : 130/80 mmHg - TD : 130/90 mmHg - TD : 130/80 mmHg
- S : 36,3 oC - S : 36,3 oC - S : 36,5 oC
- N : 59x/menit - N : 60x/menit - N : 65x/menit
- RR : 30x/Menit - RR : 30x/Menit - RR : 27x/Menit
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji TTV 1. Mengkaji TTV 1. Mengkaji TTV
2. Obs. nyeri secara 2. Obs. nyeri secara 2. Obs. nyeri secara
komprehensif termasuk komprehensif termasuk komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, dan lokasi, karakteristik, dan lokasi, karakteristik, dan
frekuensi frekuensi frekuensi
3. Lakukan teknik distraksi 3. Lakukan teknik distraksi 3. Lakukan teknik distraksi
dan relaksasi dan relaksasi dan relaksasi
4. Kolaborasi pemberian 4. Kolaborasi pemberian 4. Kolaborasi pemberian
analgesik analgesik analgesik
5. Ajarkan klien teknik non 5. Ajarkan klien teknik non 5. Ajarkan klien teknik non
farmakologi untuk farmakologi untuk farmakologi untuk
mengatasi nyeri yaitu mengatasi nyeri yaitu mengatasi nyeri yaitu
teknik distraksi dan teknik distraksi dan teknik distraksi dan
relaksasi relaksasi relaksasi
6. Kontrol lingkungan yang 6. Kontrol lingkungan yang 6. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi dapat mempengaruhi nyeri dapat mempengaruhi nyeri
nyeri seperti suhu seperti suhu ruangan, seperti suhu ruangan,
ruangan, pencahayaan, pencahayaan, kebisingan, pencahayaan, kebisingan,
kebisingan, batasi batasi pengunjung. batasi pengunjung.
pengunjung.
3. Ketidakseimbanga S : - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan tidak S: - Pasien mengatakan tidak

n nutrisi kurang tidak nafsu makan nafsu makan nafsu makan
dari kebutuhan - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat
tubuh berhubungan O : - TD : 130/80 mmHg O : - TD : 130/90 mmHg O : - TD : 130/80 mmHg
dengan intake - S : 35oC - S : 36,3 oC - S : 36,5 oC
makanan yang - N : 59x/menit - N : 60x/menit - N : 65x/menit
tidak adekuat - RR : 30x/menit - RR : 30x/menit - RR : 27x/menit
- BB sebelum sakit 37 kg - BB sebelum sakit 37 kg - BB sebelum sakit 37 kg
- BB sakit 35 kg - BB sakit 35 kg - BB sakit 35 kg
- lingkar lengan atas 24 - lingkar lengan atas 24 - lingkar lengan atas 24
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji TTV 1. Mengkaji TTV
1. Mengkaji TTV 2. Anjurkan kilen makan 2. Anjurkan kilen makan
2. Anjurkan kilen makan porsi kecil tapi sering porsi kecil tapi sering
porsi kecil tapi sering 3. Berikan makanan 3. Berikan makanan
3. Berikan makanan kesukaan klien tetapi kesukaan klien tetapi
kesukaan klien tetapi sesuai dengan diit dari RS sesuai dengan diit dari RS
sesuai dengan diit dari 4. Monitor jumlah nutrisi 4. Monitor jumlah nutrisi
RS 5. Monitoring BB pasien 5. Monitoring BB pasien
4. Monitor jumlah nutrisi dalam batas normal dalam batas normal
5. Monitoring BB pasien 6. Monitoring mual dan 6. Monitoring mual dan
dalam batas normal muntah muntah
6. Monitoring mual dan 7. Monitoring kekeringan 10. Monitoring kekeringan
muntah konjungtiva. konjungtiva.
7. Monitoring kekeringan 8. Monitor turgor kulit 11. Monitor turgor kulit
konjungtiva. 9. Monitor kadar albumin, 12. Monitor kadar albumin,
8. Monitor turgor kulit total protein, Hb total protein, Hb
9. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb
1 Senin , Ny. W COLIK ABDOMEN S : Pasien kembali mengeluh S : Pasien mengatakan nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri pada
15-06-2020 51 Th 1. nyeri akut b.d agen nyeri pada perut kanan atas dan perut kanan atas dan bawah perut kanan atas dan bawah
No. Reg cedera fisik bawah sudah berkurang sudah berkurang
476xx O : Observasi TTV O : TD : 120/80 mmHg O : TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/m N : 86 x/menit N : 86 x/menit
N : 80x/m RR : 19 x/menit RR : 19 x/menit
TD : 120/80 mmHg S : 36,5ºC S : 36,5ºC
o
Suhu : 36,7 C P : Colic abdomen P : Colic abdomen
Klien tampak menahan Q : Seperti tertusuk-tusuk Q : Seperti tertusuk-tusuk
nyeri R : Abdomen region kanan R : Abdomen region kanan
P : colic abdomen S : Skala nyeri 5 S : Skala nyeri 5
Q : seperti tertusuk-tusuk T : Nyeri yang dirasakan T : Nyeri yang dirasakan
R : abdomen region hilang timbul hilang timbul
kanan A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
S : skala nyeri 5 P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
T : nyeri yang dirasakan 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
hilang timbul 2. Mengkaji tingkat nyeri 2. Mengkaji tingkat nyeri
A : masalah teratasi sebagian yang dirasakan yang dirasakan
P : Lanjutkan intervensi 3. Memberikan posisi 3. Menganjurkan teknik
1. kaji tingkat nyeri yang nyaman pada px relaksasi dan distraksi
dirasakan 4. Menganjurkan teknik (nafas dalam dan
2. anjurkan teknik relaksasi relaksasi dan distraksi dzikir)
dan distraksi (nafas dalam dan 4. Kolaborasi dalam
3. kolaborasi dalam dzikir) pemberian analgetik
pemberian analgetik 5. Kolaborasi dalam 5. Konsul dpjp untuk krs
pemberian analgetik
2 Senin , Ny. E DIABETES S: Klien mengatakan sudah tidak S : Klien mengatakan sudah tidak S : Klien mengatakan sudah tidak
15-06-2020 38 tahun MELITUS merasa lemas namun semua merasa lemas namun semua merasa lemas namun semua
No reg : 1. Ketidakstabilan aktivitas masih dibantu aktivitas masih dibantu aktivitas masih dibantu
234xxx kadar glukosa darah keluarga dan perawat keluarga dan perawat keluarga dan perawat
b/d kadar gula O: O: O:
darah tidak - Pasien tampak lemas - Lemas sudah berkurang - Lemas sudah berkurang
terkontrol - Pemeriksaan Gula darah - Pemeriksaan Gula darah - Pemeriksaan Gula darah
sewaktu : 263 mg/dl sewaktu : 260 mg/dl sewaktu : 260 mg/dl
S : 36,5 ºC S : 36,5 ºC S : 36,7 ºC
sewaktu 3. Injeksi insulin Injeksi insulin
Injeksi insulin
2. Ketidakseimbangan S: - Klien mengatakan sudah S: - Klien mengatakan lemah S: - Klien mengatakan lemah
nutrisi kurang dari tidak meras lemas namun berkurang namun semua berkurang namun semua
kebutuhan tubuh b/d semua aktivitas masih aktivitas masih dibantu aktivitas masih dibantu
gangguan dibantu keluarga dan perawat keluarga dan perawat keluarga dan perawat
keseimbangan insulin - Pasien mengatakan mual - Pasien mengatakan mual - Pasien mengatakan mual
berkurang dan susah tidur berkurang berkurang
- Pasien makan ½ porsi - Pasien makan ½ porsi - Pasien makan ½ porsi
O: O: O:
S : 36,5 ºC S : 36,5 ºC S : 36,7 ºC
- Pasien tampak lemah, pucat, - Pemeriksaan Lab - Pemeriksaan Lab
bising usus (+) Hemoglobin: 13 mg/dl (N : Hemoglobin: 13 mg/dl (N :
- Pemeriksaan Lab 12,5-16) 12,5-16)
Hemoglobin: 13 mg/dl (N : Gds : 260 mg/dl Gds : 260 mg/dl
12,5-16) A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian
Gds : 26 mg/dl P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
A: Masalah teratasi sebagian 1. Monitor TTV 1. Monitor TTV
P : Lanjutkan intervensi 2. Monitor gula darah 2. Monitor gula darah
1. Monitor TTV sewaktu sewaktu
2. Monitor gula darah 3. Berikan pengobatan 3. Berikan pengobatan
sewaktu insulin (actrapid) sesuai insulin (actrapid) sesuai
program . program .
gizi perihal pemilihan diit gizi perihal pemilihan diit
rendah glukosa yang tepat rendah glukosa yang tepat
5. anjurkan keluarga anjurkan keluarga mengawasi
mengawasi pasien saat pasien saat makan (Makan saat
makan (Makan saat makanan masih hangat, dan
makanan masih hangat, sedikit namun sering)
dan sedikit namun sering)
3 Senin , Ny. J ANEMIA S : - Pasien mengatakan masih S : - Pasien mengatakan sesak S : - Pasien mengatakan sesak
15-06-2020 69 th 1. Pola nafas tidak sesak nafas sudah mulai berkurang sudah mulai berkurang
No. reg : efektif berhubungan - Ekspansi paru belum O: - KU : Baik, O: - KU : Baik,
48xxx dengan tidak maksimal - terpasang O2 kanul 3Lpm - terpasang O2 kanul 3Lpm
adekuatnya ekspansi O: - Tampak - TD : 120/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg
paru lemah,terpasang O2 kanul 3Lpm - S : 36,5 oC - S : 36,5 oC
- TD : 120/80 mmHg - N : 80 x/menit - N : 80 x/menit
o
- S : 36,5 C - RR : 25x/Menit - RR : 25x/Menit
- N : 85 x/menit - SPO2 : 98 - SPO2 : 98
- RR : 24 x/Menit - Tidak ada suara nafas - Tidak ada suara nafas
- SPO2 : 98 tambahan tambahan
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
P : Intervensi dilanjutkan - Observasi TTV - Observasi TTV
1. Mengkaji TTV - Auskultasi bunyi nafas dan - Auskultasi bunyi nafas
2. Memonitor respirasi catat adanya bunyi nafas dan catat adanya bunyi
O2 seperti krekels, wheezing nafas seperti krekels,
3. Memposisikan pasien - Dorong/bantu pasien wheezing
semifowler dalam nafas dan latihan - Dorong/bantu pasien
4. Observasi pola batuk batuk dalam nafas dan latihan
dan karakter sekret batuk
5. Dorong/bantu pasien
dalam nafas dan
latihan batuk
2. Nyeri berhubungan S : -Pasien mengatakan nyeri S: - Pasien mengatakan
dengan peningkatan pada daerah perut nyeri pada daerah perut sedikit S: - Pasien mengatakan
asam lambung O: - Tampak lemah berkurang nyeri pada daerah perut sedikit
- Skala nyeri 6 O: - KU : Baik berkurang
- TD : 120/80 mmHg - Skala nyeri 4 O: - KU : Baik
- S : 36,5 oC - TD : 120/80 mmHg - Skala nyeri 4
- N : 85x/menit - S : 36,5oC - TD : 120/80 mmHg
- RR : 24x/Menit - N : 80 x/menit - S : 36,5oC
- RR : 25x/Menit - N : 80 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian - Wajah tampak tenang - RR : 25x/Menit
P : Intervensi dilanjutkan - Pasien mengatakan - Wajah tampak tenang
1. Mengkaji TTV nyaman - Pasien mengatakan
2. Obs. nyeri secara p : nyeri karena nyaman
komprehensif termasuk peningkatan asam p : nyeri karena
lokasi, karakteristik, dan lambung peningkatan asam
frekuensi q: seperti tertusuk lambung
3. Lakukan teknik distraksi r: nyeri pada perut q: seperti tertusuk
dan relaksasi s: 4 r: nyeri pada perut
4. Kolaborasi pemberian t: saat dirasan terkadang s: 4
analgesik muncul tiba-tiba t: saat dirasan terkadang
5. Ajarkan klien teknik non muncul tiba-tiba
farmakologi untuk A : Masalah teratasi sebagian
mengatasi nyeri yaitu P : Intervensi dilanjutkan A : Masalah teratasi sebagian
teknik distraksi dan - Observasi TTV P : Intervensi dilanjutkan
relaksasi - Kolaborasi pemberian - Observasi TTV
6. Kontrol lingkungan yang obat analgesik - Kolaborasi pemberian
dapat mempengaruhi - Evaluasi keefektifan obat analgesik
nyeri seperti suhu dari tindakan - Evaluasi keefektifan
ruangan, pencahayaan, mengontrol nyeri. dari tindakan
kebisingan, batasi mengontrol nyeri.
pengunjung.
3. Ketidakseimbangan S: - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan masih S : - Pasien mengatakan masih

nutrisi kurang dari tidak nafsu makan tidak nafsu makan tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat
berhubungan dengan O : - TD : 120/80 mmHg O : - TD : 120/80 mmHg O : - TD : 120/80 mmHg
intake makanan yang - S : 36,5 oC - S : 36,5oC - S : 36,5oC
tidak adekuat - N : 80x/menit - N : 80x/menit - N : 80x/menit
- RR : 24x/menit - RR : 25 x/Menit - RR : 25 x/Menit
- BB sebelum sakit 37 kg - BB sebelum sakit 37 kg - BB sebelum sakit 37 kg
- BB sakit 35 kg - BB sakit 35 kg - BB sakit 35 kg
- lingkar lengan atas 24 - lingkar lengan atas 24 - lingkar lengan atas 24
A : Masalah teratasi sebagian - Mual muntah tidak ada - Mual muntah tidak ada
P : Intervensi dilanjutkan - Mukosa bibir lembab - Mukosa bibir lembab
1. Mengkaji TTV
2. Anjurkan kilen
makan porsi kecil A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
tapi sering P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
3. Berikan makanan 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
kesukaan klien tetapi 2. Kolaborasi dengan ahli 2. Kolaborasi dengan ahli
sesuai dengan diit gizi gizi
dari RS 3. Kaji status klinis pasien 3. Kaji status klinis pasien
4. Monitor jumlah (warna kulit, konjungtiva, (warna kulit, konjungtiva,
nutrisi kuku, gigi) kuku, gigi)
5. Monitoring BB 4. Observasi nafsu makan 4. Observasi nafsu makan
pasien dalam batas pasien pasien
normal 5. Monitor mual dan muntah 5. Monitor mual dan muntah
6. Monitoring mual dan 6. Monitor kadar albumin, 6. Monitor kadar albumin,
muntah total protein, Hb, dan total protein, Hb, dan
7. Monitoring kadar Ht. kadar Ht.
kekeringan
konjungtiva.
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb
1 Selasa, Ny. W COLIK ABDOMEN S : Pasien kembali mengeluh S : Pasien kembali mengeluh S : Pasien kembali mengeluh
16-06-2020 51 Th 1. nyeri akut b.d agen nyeri pada perut kanan atas dan nyeri pada perut kanan atas dan nyeri pada perut kanan atas dan
No. Reg cedera fisik bawah yang terasa seperti
bawah terasa hilag timbul. bawah terasa hilag timbul.
476xx ditusuk tusuk dan terasa hilag
timbul. O : TTV O : TTV
O : TTV
TD : 120/80 mmHg TD : 130/80 mmHg
TD : 130/80 mmHg
RR : 24x/m RR : 22x/m RR : 20x/m
SpO2 : 95% SpO2 : 95% SpO2 : 98%
N : 89x/m N : 85x/m N : 80x/m
S : 36˚7C S : 36˚7C S : 36˚C
Klien tampak menahan
nyeri Klien tampak menahan Klien tampak menahan
P : colic abdomen nyeri nyeri
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen region P : colic abdomen P : colic abdomen
kanan Q : seperti tertusuk-tusuk Q : seperti tertusuk-tusuk
S : skala nyeri 5
T : nyeri yang dirasakan R : abdomen region kanan R : abdomen region kanan
hilang timbul S : skala nyeri 5 S : skala nyeri 4
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi T : nyeri yang dirasakan T : nyeri yang dirasakan
1. Monitor TTV hilang timbul hilang timbul
2. kaji tingkat nyeri yang
dirasakan A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi sebagian
3. berikan kompres hangan P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
pada perut saat nyeri
timbul
4. Menganjurkan teknik 2. kaji tingkat nyeri yang 2. kaji tingkat nyeri yang
relaksasi dan distraksi dirasakan dirasakan
(nafas dalam dan dzikir) 3. berikan kompres hangan 3. Menganjurkan teknik
5. kolaborasi dalam pada perut saat nyeri timbul relaksasi dan distraksi
pemberian analgetik 4. Menganjurkan teknik
6. sudah dikunsulkan DPJP relaksasi dan distraksi (nafas dalam dan dzikir)
boleh pulang jika nyeri
(nafas dalam dan dzikir) 4. kolaborasi dalam
sudah hilang dan
rencanakan untuk USG 5. kolaborasi dalam pemberian analgetik
ulang.
pemberian analgetik
2 Selasa , Ny. E DIABETES S: Klien mengatakan sudah tidak S: Klien mengatakan sudah tidak S: Klien mengatakan sudah tidak
16-06-2020 38 tahun MELITUS merasa lemas namun semua
merasa lemas namun semua merasa lemas namun semua
No reg : 1. Ketidakstabilan aktivitas masih dibantu
234xxx kadar glukosa darah keluarga dan perawat aktivitas masih dibantu aktivitas masih dibantu
b/d kadar gula O:
keluarga dan perawat keluarga dan perawat
darah tidak - Lemas sudah berkurang
terkontrol - Pemeriksaan Gula darah O:
sewaktu : 240 mg/dl O:
- Lemas sudah berkurang
- TTV:
TD : 120/70 mmHg - Pemeriksaan Gula darah - Lemas sudah berkurang
N : 86 x/mnt - Pemeriksaan Gula darah
sewaktu : 240 mg/dl
S : 36,6 ºC
RR: 20 x/mnt - TTV: sewaktu : 240 mg/dl
A: Masalah teratasi sebagian - TTV:
TD : 120/80 mmHg
1. Monitor TTV N : 89 x/mnt TD : 130/80 mmHg
S : 36,5 ºC N : 89 x/mnt
sewaktu
3. Injeksi insulin 6 IU RR: 20 x/mnt
sebelum makan sore S : 36,5 ºC
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi RR: 20 x/mnt
1. Monitor TTV
A: Masalah teratasi sebagian
2. Monitor gula darah sewaktu
3. Injeksi insulin
1. Monitor TTV
2. Monitor gula darah sewaktu
Injeksi insulin
2. Ketidakseimbangan S: - Klien mengatakan lemah S: - Klien mengatakan lemah S: - Klien mengatakan lemah
nutrisi kurang dari berkurang namun semua
berkurang namun semua berkurang namun semua
kebutuhan tubuh b/d aktivitas masih dibantu
gangguan keluarga dan perawat aktivitas masih dibantu aktivitas masih dibantu
keseimbangan insulin - Pasien mengatakan mual
keluarga dan perawat keluarga dan perawat
berkurang
- Pasien makan ½ porsi - Pasien mengatakan mual
O: - Pasien mengatakan mual
berkurang
- TTV: berkurang
TD : 120/70 mmHg - Pasien makan ½ porsi
N : 86 x/mnt - Pasien makan ½ porsi
O:
S : 36,6 ºC O:
RR: 20 x/mnt - TTV:
- Pemeriksaan Lab - TTV:
TD : 120/80 mmHg
Hemoglobin: 13 mg/dl (N :
12,5-16) N : 89 x/mnt TD : 120/80 mmHg
Gds : 240 mg/dl
S : 36,5 ºC N : 89 x/mnt
GDP : 185
A: Masalah teratasi sebagian RR: 20 x/mnt
P : Lanjutkan intervensi S : 36,5 ºC
- Pemeriksaan Lab
1. Monitor TTV
2. Monitor gula darah Hemoglobin: 13 mg/dl (N : RR: 20 x/mnt
sewaktu
12,5-16)
3. Berikan pengobatan - Pemeriksaan Lab
insulin (actrapid) sesuai Gds : 240 mg/dl
Hemoglobin: 13 mg/dl (N :
program .
GDP : 184
4. Kolaborasi dengan ahli 12,5-16)
gizi perihal pemilihan diit A: Masalah teratasi sebagian
rendah glukosa yang tepat P : Lanjutkan intervensi Gds : 200 mg/dl
1.anjurkan keluarga
1. Monitor TTV
mengawasi pasien saat GDP : 145
makan (Makan saat 2. Monitor gula darah
makanan masih hangat, A: Masalah teratasi sebagian
sewaktu
3. Berikan pengobatan insulin P : Lanjutkan intervensi
(actrapid) sesuai program
2. Monitor TTV
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
perihal pemilihan diit
sewaktu
rendah glukosa yang tepat
4. Berikan pengobatan
5. Anjurkan keluarga
insulin (actrapid) sesuai
mengawasi pasien saat
program
makan (Makan saat
5. Kolaborasi dengan ahli
makanan masih hangat,
gizi perihal pemilihan diit
rendah glukosa yang tepat
6. Anjurkan keluarga
mengawasi pasien saat
makan (Makan saat
makanan masih hangat,
3 Selasa, Ny. J ANEMIA S : - Pasien mengatakan sesak S: - Pasien mengatakan sesak S : - Pasien mengatakan sesak
16-06-2020 69 th 1. Pola nafas tidak sudah mulai berkurang
sudah mulai berkurang sudah mulai berkurang
No. reg : efektif berhubungan O: - KU : Baik,
48xxx dengan tidak - terpasang O2 kanul 3Lpm O: - KU : Baik, O: - KU : Baik,
adekuatnya ekspansi - TD : 120/70 mmHg
- terpasang O2 kanul 3Lpm - terpasang O2 kanul 3Lpm
paru - S : 36 oC - TD : 120/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg
- N : 86 x/menit
- S : 36 oC - S : 36 oC
- RR : 26x/Menit
- SPO2 : 95 - N : 89 x/menit - N : 89 x/menit
- Tidak ada suara nafas
- RR : 24 x/Menit - RR : 24 x/Menit
tambahan
A : Masalah teratasi sebagian - SPO2 : 95 - SPO2 : 95
- Tidak ada suara nafas - Tidak ada suara nafas
- Observasi TTV
- Auskultasi bunyi nafas tambahan tambahan
dan catat adanya bunyi
nafas seperti krekels,
wheezing P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
- Dorong/bantu pasien
1. Observasi TTV 4. Observasi TTV
dalam nafas dan latihan
batuk 2. Auskultasi bunyi nafas dan 5. Auskultasi bunyi nafas
catat adanya bunyi nafas dan catat adanya bunyi
seperti krekels, wheezing nafas seperti krekels,
3. Dorong/bantu pasien wheezing
dalam nafas dan latihan 6. Dorong/bantu pasien
batuk dalam nafas dan latihan
batuk
2. Nyeri berhubungan S: - Pasien masih S: - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan

dengan peningkatan mengatakan nyeri kadang
nyeri pada daerah perut sedikit nyeri pada daerah perut sedikit
asam lambung kadang
O: - KU : Baik berkurang berkurang
- Skala nyeri 4
O: - KU : Baik O: - KU : Baik
- TD : 120/70 mmHg
- S : 36oC - Skala nyeri 4 - Skala nyeri 4
- N : 86 x/menit
- TD : 120/80 mmHg - TD : 130/80 mmHg
- RR : 26x/Menit
- Wajah tampak tenang - S : 36,7oC - S : 36,oC
- Pasien mengatakan
- N : 89 x/menit - N : 89 x/menit
nyaman
p : nyeri karena - RR : 24 x/Menit - RR : 20 x/Menit
peningkatan asam
- Wajah tampak tenang - Wajah tampak tenang
lambung
q: seperti tertusuk - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
r: nyeri pada perut
nyaman nyaman
s: 4
t: saat dirasan terkadang p : nyeri karena p : nyeri karena
muncul tiba-tiba
peningkatan asam peningkatan asam
A : Masalah teratasi sebagian lambung lambung
q: seperti tertusuk q: seperti tertusuk
- Observasi TTV
- Kolaborasi r: nyeri pada perut r: nyeri pada perut
pemberian obat
s: 4 s: 4
analgesik
- Evaluasi keefektifan t: saat dirasan terkadang t: saat dirasan terkadang
dari tindakan
muncul tiba-tiba muncul tiba-tiba
mengontrol nyeri.
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV 4. Observasi TTV
2. Kolaborasi pemberian obat 5. Kolaborasi pemberian obat
analgesik analgesik
3. Evaluasi keefektifan dari 6. Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri. tindakan mengontrol nyeri.
3. Ketidakseimbangan S : - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan masih S: - Pasien mengatakan masih

nutrisi kurang dari masih tidak nafsu makan
tidak nafsu makan tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh Wajah tampak pucat
berhubungan dengan O : - TD : 120/70 mmHg Wajah tampak pucat Wajah tampak pucat
intake makanan yang - S : 36oC
O : - TD : 120/80 mmHg O : - TD : 120/80 mmHg
tidak adekuat - N : 86 x/menit
- RR : 26x/Menit - S : 36oC - S : 36oC
BB sebelum sakit 37 kg
- N : 89 x/menit - N : 89 x/menit
BB sakit 35 kg
lingkar lengan atas 24 - RR : 24 x/Menit - RR : 24 x/Menit
Mual muntah tidak ada
BB sebelum sakit 37 kg BB sebelum sakit 37 kg
Mukosa bibir lembab
BB sakit 35 kg BB sakit 35 kg
lingkar lengan atas 24 lingkar lengan atas 24
1. Observasi TTV Mual muntah tidak ada Mual muntah tidak ada
2. Kolaborasi dengan ahli
Mukosa bibir lembab Mukosa bibir lembab
gizi
3. Kaji status klinis pasien A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
(warna kulit,
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan
konjungtiva, kuku, gigi)
4. Observasi nafsu makan 1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
pasien
5. Monitor mual dan
muntah gizi gizi
6. hasil lab belum jadi. Bisa
3. Kaji status klinis pasien 3. Observasi nafsu makan
diambil jam 14.00,
setelah itu cek albumin, (warna kulit, konjungtiva, pasien
HB, hematokrit klien.
kuku, gigi) 4. Monitor mual dan muntah
4. Observasi nafsu makan 5. Cek albumin, HB,
hematokrit klien.
pasien
5. Monitor mual dan muntah
6. Cek albumin, HB,
hematokrit klien.

Malam (16 Juni) TT Timur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Malam (16 Juni) TT Timur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

No Tanggal Nama Dx Pagi Siang Malem

A : Masalah teratasi sebagian

Nyeri berhubungan S: - Pasien S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan

LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR

Jumat, 22 Mei 2020

3 Jumat, Ny.G Combustio Grade II S : Klien mengatakan nyeri sudah S : S:

Sabtu, 23 Mei 2020

2 Sabtu, Tn. K CVA Hemoragik S:- S:-

A : Masalah teratasi sebagian

Kerusakan integritas S : klien mengatakan lebih tenang S : klien mengatakan lebih

2 Senin, Nama : CVA Hemoragik S:- S:-

Ketidakefektifan S:- S:- S:-

Hambatan Mobilitas S : - S:- S:-

3 Senin, Ny. G Asma S : pasien mengatakan masih S : Pasien mengatakan masih

2 Selasa, Nama : CVA Hemoragik S:- S:- S:-

2. Ketidakefe S : Pasien mengatakan sudah

2 Kamis Nama : CVA S:- S:- S:-

2. Ketidakefe S:- S:- S:-

4. Hambatan S:- S:- S:-

2.Ketidakseimbangan S : Klien mengatakan sudah

1. Sabtu PPOK 1. Gangguan S : Klien mengatakan sudah

2. Ketidakefektifan S : Klien mengatakan tidak

2. Hipertermi b.d S: klien mengatakan panasnya S: klien mengatakan panasnya

3. Ketidakseimbang S: Klien mengatakan tidak nafsu S: Klien mengatakan mual dan

4. Gangguan pola S: Klien mengatakan mengalami S: Klien mengatakan sudah bisa

5. Pertahankan posisi 30o A: Masalah teratasi sebagian

Jika Sakit kambuh lagi segera lakukan

A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian

3. Ketidakseimbanga S : - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan tidak S: - Pasien mengatakan tidak

3. Ketidakseimbangan S: - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan masih S : - Pasien mengatakan masih

2. Nyeri berhubungan S: - Pasien masih S: - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan

3. Ketidakseimbangan S : - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan masih S: - Pasien mengatakan masih

Anda mungkin juga menyukai