Traumatic

Spinal Cord
Injury

Audit Klinis
IGD OK - R. Perawatan
ICU
 Pasien rujukan dari Kab. Lanny
IGD Jaya dengan keluhan nyeri pada
punggung bawah. Sulit untuk
menggontrol BAK dan BAB,
Batuk berdahak.

Keluhan muncul setelah

Lanny pasien jatun dari ketinggian
Jaya 6M tgl 17/01/2023. Posisi
terduduk.

Nama : Tn. IW Ivfd rl 20 tpm, pct drip 1

TTL : 03 Mei 1986 (36 gram/8 jam, inj. MP 25mg/8
tahun) RSUD jam, inj Mersibion 1amp/24
No. RM : 0037721 Tiom jam, inj Tramadol 1amp/8
Jaminan : Lanny Jaya Sehat
jam, Asetillsistein 3x200 mg,
Eritromisin 4x500 mg
Physical
Examination Secondary Survey
• K/L : congjungtiva anemis -/-,
ikterik -/-, pupil isokor
Primary Survey 3mm/3mm, RCL +/+, RTL+/+
• Tho : simetris, vesikuler, rhonki-/-
A : clear, wheezing-/-,
B : spontan, rr 20x/min • Abd : supel, NT (-), BU (+)
C : TD 110/70 mmHg, Nadi • Ext : akral hangat, crt<2” edema(-)
65x/min kuat angkat
reguler, SpO2 96% dengan
02 NK 2lpm
D : GCS15, Neurological examination

• Motorik 5/5
0/0
• Refleks patologis (-)
Diagnostic Findings
 ● Oksigenasi O2 NK 3-4 lpm Spo2 menjadi 97%
GP
● IVFD RL 21 tpm
● Konsul Bedah Saraf dr. Tommy, Sp.BS

● Gunakan korset
Sp. BS
● Injeksi tramadol 1 amp/12 jam
● Inj mecobalamin 500mg/12 jam
● Pro ct scan thoracolumbal
● Periksa lab
● Konsul interna dan jantung untuk persiapan
operasi
● Rencana tindakan menunggu hasil ct scan
● Inj MP stop
● Konsul paru
● Rawat ruang biasa
● Plan laminektomi dekompresi dan stabilisasi
Working Diagnose

Traumatic spinal cord injury lumbal level complete AIS A

Fracture kompresi vertebrae lumbal 1
Paraplegi inferior
Advices
Dr. Stanley, Sp.PD
Minta tes mantoux • Acc terapi dari interna
dan tcm TB oleh Mengetahui konsul dan rencana di visite • Konsul dr. Priyo,Sp.U jika hasil
Sr. Lidya besok di ruangan UL keluar
Usul saat visite : • Pro cek UL
• Rontgen thoracoabdominal, usg • Rencana operasi setelah dpjp
Dr. Victor, Sp.P visite
abdomen
• Ct scan abdomen • Pengukuran korset setealh
• Asam tranexamat 3x500mg/iv operaSi
• Konsul urologi
• Levofloxacin 750mg/iv 24 jam (ST)
• Acetylsistein 3x200 mg
• Periksa TCM Dr. Tommy, Sp.BS
• Bila berkenan akan kami observasi
bersama
 Diagnosis and Planning
Bedah Saraf • Bed rest total,

Trauma SCI thoracolumbal • Rencana laminektomi dekompresi + stabilisasi

complete dd/ spinal shock + Fr. tanggal 24/01/2023 pukul 15.00 WIT
Complete VL 1 • Konsul anestesi
• Siapkan PRC 1 kolf

Urologi Rencana CT scan abdomen

Hematuria ec s/ trauma traktus pelvis dengan contrass
urinarius

Interna Terapi lanjut

Pneumonia

Paru Mantoux, TCM, usul tes anti

S/ tb paru HIV,

CAP Asetylsistein 3x200mg,

Antibiotik sesuai lanjut
 Case Timeline
23/01/2023 24/01/2023 25-26/01/2023
(PU lt. 5) (OK) (ICU)
S : Tetap, semua dpjp S : rencana tindakan hari ini. S : nyeri post op, kaki tidak bisa di
visit di ruangan gerakkan.
O : tetap
O : KU tss, cm O : tetap
A : tetap
TD 110/70mmHg A : post Op laminektomi H1 & H2
P : pro laminektomi dekompresi + stabilisasi
Nadi 63×/min P : mobilisasi ½ duduk s/d duduk (tgl
Rr 20x/min TS interna lepas rawat 26/01/23)
Spo2 95% Intruksi post op : Diet biasa tktp
A : tetap ● Ivfd D5 ½ NS 2500 cc/24 jam Tx lain lanjut
P : sesuai dpjp ● Inj ceftriaxone 2x1 gr Pasang catheter lepas 2 minggu
● Inj ranitidin 2x1 amp Lepas rawat uro (26/01/23)
● Inj Mecobalamine 2x50omg Cek tcm (ts paru tidak visite)
● Pro transfusi PRC 1 kolf Selama di ICU oleh dr. Duma, Sp.An
(KIC)
 Patient 27/01/2023 28/01 -29/012023

Monitoring S : tetap
S : tetap, ts fisioterapi visit di
ruangan

O : tetap O : hemodinamik stabil

Motorik : L2-S1 1/1
A : post laminektomi H3
Sensorik : penurunan regio Th12-
P: L1 s/d S4-S5 0/0
- Mobilisasi ½ duduk
sampe duduk A : Spinal Cord injury AIS A
neurologic level Lumbal
- Konsul fisioterapi dr.
Di ruang Perawatan Umum Hidemi Sp.KFR P:
Lt. 5 - Infrared
- Target duduk di kursi
roda - Massase/ ROM
- Stimulasi sensoris
- Mobilisasi duduk
LAB
29/01/2023 (jam 11.40 wit

S Henti napas henti jantung, pengakuan

keluarga sebelum tidak sadae, pasien
sempat kejang dan menarik napas 1x

O Ku : tsb,
Nadi tidak teraba, rr tidak terlihat
pergerakan dinding dada, spo2 tidak
terbaca,
Pupil midriasis total.

A Cardiopulmonary
arrest

- O2 nrm 15 lpm
P - Mulai rjp
- Inj epinefrin jam 11.50 WIT
- Evaluasi : tetap
- Ekg asistol pukul 11.52 WIT
PROBLEM ??

1. Bagaimana dengan Hasil mantoux tidak terfollow up?

2. Apakah terjadi Kurangnya pengawasan saat di ruang
perawatan?
3. DPJP tidak visite ?
Thanks!
Do you have any questions?

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, and infographics & images by
Freepik.