BAB III

GAMBARAN KASUS
A. Gambaran Kasus
An. A (18 tahun), datang ke COT (Central Operation Theatre) dengan
diagnose Skoliosis, pasien di rencanakan tindakan posterior koreksi skoliosis pada hari
Selasa tanggal 22 Agustus 2017. Pada saat Pre Op keadaan umum pasien baik, pasien
terlihat kooperatif, distribusi rambut rata, pasien juga terlihat gelisah dan cemas,
sebelum operasi ibu pasien mengatakan cemas karena akan dilakukan operasi. Ibu
pasien mengatakan klien sering mengalami kesulitan dalam beraktivitas di kehidupan
sehari-hari. Pasien masuk ruang OK I pada pukul 09.15 WIB dengan tindakan posterior
koreksi skoliosis dan mendapatkan General intubasi, operasi berlangsung selama ± 6
jam. Operasi selesai pukul 15.00 Wib. Pada saat operasi berlangsung, ditemukan
kelainan tulang vertebra dan dilakukan posterior koreksi skoliosis. Setelah operasi
selesai, pasien ditransfer langsung ke ruang ICU RSUD Arifin Achmad dengan
menggunakan brankar dalam kondisi penurunan kesadaran, menggunakan monitor, dan
intubasi. Selama intraoperasi kehilangan darah tercatat sebanyak ± 1000 cc, dan
transfusi yang diberikan yaitu 2 kantong PRC ± 250 cc, 2 kantong WB ± 250 cc dan 2
kantong FFP (Fresh Frozen Plasma) ± 250 cc dengan STEWARD SCORE 0 dengan
kesadaran 0 ( Tidak ada respon ), Respirasi dengan skor 0 ( perlu bantuan bernafas),
aktivitas motorik dengan skor 0 ( tidak bergerak). Pasien terpasang ETT dan intubasi
pada mulut dengan SaO2 95%.

22
 23

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNRI

A. INFORMASI UMUM
Nama : An. A Umur : 18 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/WNI Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal pengkajian: 22 Agustus 2017 Tanggal masuk : 21 Agustus 2017
Diagnosa medik : Skoliosis Nomor medrek : 93.05.52

B. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan klien mengalami kesulitan dalam beraktivitas di kehidupan
sehari-harinya. Pasien dan keluarga merasa cemas dengan kondisi yang dialami An. A
saat ini.

PENGKAJIAN PRIMER
Post Op Posterior koreksi skoliosis
Airway : posisi kepala diatur head tilt, chen lift dengan pemasangan ETT
dan intubasi
Breathing : terpasang intubasi dan pulse oximetry
Circulation : terpasang monitor SaO2 95%, IVFD asering drip ketorolac 1
ampul
Disability : GCS: 3, STEWARD SCORE 0 dengan kesadaran 0 ( Tidak ada
respon ), Respirasi dengan skor 0 ( perlu bantuan bernafas), aktivitas
motorik dengan skor 0 ( tidak bergerak)
Exposure : suhu ruangan 220C, Suhu pasien 36,90C, penurunan kesadaran,
terpasang pengaman tempat tidur dan langsung dibawa ke ICU, luka
posterior koreksi skoliosis
Foley kateter : terpasang DC
Gastric tube : terpasang gastric tube
Heart monitor : tidak terpasang monitor

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

 24

Klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

D. PEMERIKSAAN FISIK POST OP CRANIOTOMY
 Tanda- tanda vital:
TD: 133/97 mmHg, N: 107 x/i, S: 36,70C, RR: 20 x/i
 Tinggi badan : 157 cm Berat badan : 40 kg

Hasil pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

Tanggal Jenis Hasil Jenis Interpretasi
Pemeriksaan pemeriksaan
15/08/17 Ureum 13 mg/dL Laboratorium Rendah
Creatinin 0,55 mg/dL Laboratorium Normal
PT 13,8 SEC Laboratorium Normal
INR 1,03 Laboratorium Normal
APTT 28,9 SEC Laboratorium Normal
15/08/2017 Darah Rutin Laboratorium
- WBC 5,87 (10^3/uL) Normal
- HGB 13,8 (g/dL) Normal
- HCT 40,5 (%) Normal
- PLT 226 (10^3/uL) Normal
16/08/2017 Thorax PA/AP Skoliosis vertebra Radiologi
thorakolumbal

Tindakan operasi yang diberikan : posterior koreksi skoliosis

Medikasi/ obat- obatan yang diberiksan saat ini

Nama Obat Dosis Indikasi Efek samping
Ketorolac 2x1 Suplemen analgesic general, Ulkus, perdarahan saluran
ampul Untuk penatalaksanaan cerna dan perforasi,
nyeri akut yang berat jangka hemoragis pasca bedah,
pendek (< 5 hari) gagal ginjal akut, reaksi
anafilaktoid
 25

Ceftriaxone 3x500mg Antibiotik terutama bakteri Lelah, sariawan, nyeri

tenggorokan, dan diare

Ondansentron Mual dan muntah akibat Takikardi. Mual, dan

kemoterapi dan radioterapi, muntah, pusing, serta sakit
pencegahan mual dan kepala
muntah pasca operasi

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS: - Tindakan pembedahan Gangguan rasa nyaman:
DO : ↓ Nyeri
 Kelainan tulang vertebra General anastesi
 Steward score 0 ↓

 Pasien terpasang ETT dan Deviasi lateral corpus

intubasi pada mulut dengan spinal

SaO2 95% ↓

 Hasil thorax PA/AP: Skoliosis Derajat deviasi semakin

vertebra thorakolumbal meningkat

 WBC: 5,87 (10^3/ul) ↓

Gangguan rasa nyaman:
 TD: 133/97 mmHg, N: 107 x/i,
Nyeri
S: 36,70C, RR: 20 x/i
 Pasien mendapatkan general
anastesi
 26

DS:- Tindakan pembedahan Gangguan mobilitas

DO: posterior koreksi fisik
 Kelainan tulang vertebra skoliosis
 Steward score 0 ↓

 Pasien terpasang ETT dan Kelelahan tulang dan

intubasi pada mulut dengan sendi

SaO2 95% ↓

 Hasil thorax PA/AP: Skoliosis Kaku otot

vertebra thorakolumbal ↓

 WBC: 5,87 (10^3/ul) Menghambat untuk

bergerak
 TD: 133/97 mmHg, N: 107 x/i,
↓
S: 36,70C, RR: 20 x/i
Gangguan mobilitas
 Pasien mendapatkan general
fisik
anastesi
DS:- Tindakan pembedahan Resiko tinggi pola nafas
DO: posterior koreksi tidak efektif
- Kelainan kongenital pada paru skoliosis
dan dilakukan pengangkatan ↓
lobus inferior sinistra Tulang belakang
- STEWARD SCORE 0 melengkung, dada
- Pasien terpasang ETT dan kanan menonjol dan
intubasi pada mulut dengan scapula tampak tinggi
SaO2 95% ↓
- Hasil bronkoskopi: tumor paru Menekan area paru
 TD: 133/97 mmHg, N: 107 x/i, ↓
S: 36,70C, RR: 20 x/i Menghambat
pergerakan rusuk dan
paru
↓
Ekspansi paru
↓
Dispnea
 27

↓
Resiko tinggi pola nafas
tidak efektif

Diagnosa Keperawatan yang muncul

1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan nyeri insisi pasca bedah
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelainan tulang vertebra
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan/ Kriteria hasil
Keperawatan
1. Gangguan rasa NOC :
nyaman: Nyeri  Pain Level,
berhubungan  Pain control,
dengan nyeri  Comfort level
insisi pasca Kriteria Hasil :
bedah  Mampu
mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa mempengaruhi respon nyeri
nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
Intervensi
NIC :
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang
 Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
 28

berkurang dukungan
 Tanda vital dalam  Kontrol lingkungan yang dapat
rentang normal mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari
 29

satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
2. Gangguan NOC: NOC:
mobilitas fisik  Joint movement: active Exercise therapy: Ambulation
berhubungan  Mobility level  Monitoring vital sign
dengan kelainan  Self care sebelum/sesudah latihan dan lihat
tulang vertebra  Transfer performance respon pasien saat latihan

Kriteria hasil:  Konsultasikan dengan terapi fisik

 Klien meningkat tentang rencana ambulasi sesuai

dalam aktivitas fisik dengan kebutuhan

 Mengerti tujuan dari  Bantu klien untuk menggunakan

peningkatan mobilitas tongkat saat berjalan dan cegah

 Memverbalisasikan terhadap cedera

perasaan dalam  Ajarkan pasien atau tenaga

meningkatkan kesehatan lain tentang teknik

kekuatan dan ambulasi

kemampuan berpindah  Kaji kemampuan pasien dalam

 Memperagakan mobilisasi

penggunaan alat bantu  Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri
 30

untuk mobilitas sesuai kemampuan

(walker)  Damping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
 Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 31

3. Pola nafas tidak NOC : NIC :

efektif  Respiratory status: Airway Management
berhubungan ventilation - Buka jalan nafas dengan teknik
dengan  Respiratory status: chin lift atau jaw thrust bila perlu
penurunan Airway patency - Posisikan pasien untuk
ekspansi paru  Vital sign status memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : - Identifikassi pasien perlunya

 Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas buatan

batuk efektif dengan - Keluarkan nterc dengan batuk atau

suara nafas yang besih, suction

tidak ada sianosis dan - Auskultassi suara nafas, catat

dyspneu (mampu adanya suara tambahan

mengeluarkan - Berikan brinkodilator bila perlu

septum,mampu - Atur intake untuk cairan

bernafas dengan mengoptimalkan keseimbangan.

mudah, tidak ada - Monitor respirasi dan status O2

pursed lips) Oxygen Therapy

 Menunjukkan jalan - Bersihkan mulut, hidung dan ETT

nafas yang paten - Pertahankan jalan nafas yang paten

( klien tidak merasa - Atur peralatan oksigen

tercekik, irama nafas, - Monitor aliran oksigen

frekuensi pernafasan - Observasi adanya tanda – tanda

dalam rentang normal, hiperventilasi

tidak ada suara Vital Sign Monitoring

abnormal) - Monitor TD,nadi,suhu,dan RR

 Tanda- tanda vital - Monitor frekuensi dan irama

dalam rentang pernafasan

normal(tekanan darah, - Monitor pola pernafasan

nadi, pernafasan) abnormal

- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
CATATAN PERKEMBANGAN
 32

Nama klien : An. A

Diagnosa medis : Post Op posterior koreksi skoliosis
Ruangan : Central Operation Teathre (COT)
Tanda
Tgl. Implementasi SOAP
tangan
 33

22 Agustus Diagnosa 1 S:
2017 Pain Management Klien dalam pengaruh anestesi
- Lakukan pengkajian O:
nyeri secara - Klien Post Op posterior
komprehensif koreksi skoliosis
termasuk lokasi, - TD: 133/97 mmHg, N: 107
karakteristik, durasi, x/i, S: 36,70C, RR: 20 x/i
frekuensi, kualitas dan - Post op: mobilisasi dan
faktor presipitasi transfer langsung ke ICU
- Kontrol lingkungan A : Masalah belum teratasi
yang dapat P : lanjutkan intervensi dan
mempengaruhi nyeri management nyeri di ruang
seperti suhu ruangan, internal care unit (ICU)
pencahayaan dan
kebisingan
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil

Diagnosa 2
Exercise therapy: S:
Ambulation - Klien dalam pengaruh
 34

 Monitoring vital sign anestesi

sebelum/sesudah O:
latihan dan lihat respon - Klien Post Op posterior
pasien saat latihan koreksi skoliosis
 Konsultasikan dengan - TD: 133/97 mmHg, N: 107
terapi fisik tentang x/i, S: 36,70C, RR: 20 x/i
rencana ambulasi - Post op: mobilisasi dan
sesuai dengan transfer langsung ke ICU
kebutuhan A : Masalah belum teratasi
 Bantu klien untuk P : lanjutkan intervensi dan
menggunakan tongkat latihan terapi ambulasi di ruang
saat berjalan dan cegah internal care unit (ICU)
terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
 Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
pasien
 Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
 Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
35