LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN

AKUT MIOCARD INFARK
DI RUANG CICU
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Di susun oleh:

Nama : Susi Tisnawati, S.Kep

NIM : 4012210038

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN KE-16
TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Lampiran 10
PROGRAM STUDI NERS
STIKES BINA PUTERA BANJAR
Jln. Mayjen Lili Kusumah – Sumanding Wetan No.33 Kota Banjar
Tlp (0265) 741100 - Fak (0265) 744043 Web: www.stikesbp.ac.id

LAPORAN KASUS UROLITIASIS

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 46 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No. Medrek : 205515
Tgl masuk : 21 Februari 2021
Tgl pengkajian : 22 Februari 2021

Diagnosa medis : Akut Miocard Infark

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.S
Umur : 40 th
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dgn pasien : Isteri
Alamat : Banjar
 B. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan, nyeri seperti diremas-remas, nyeri
timbul dadr dada sebelah kanan tembus ke punggung skala nyeri 6, nyeri hilang
timbul timbul selama 5-10 menit.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan tembus ke belakang kemudian oleh
keluarga di bawa ke puskesmas lalu di rujuk ke IGD kemudian klien di pindah ke
ruang CICU. Nyeri muncul saat beraktivitas, nyeri seperti diremas-remas, nyeri
timbul dadr dada sebelah kanan tembus ke punggung skala nyeri 6, nyeri hilang
timbul timbul selama 5-10 menit.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu.

4. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
5. Genogram

Ket:
: Laki-laki
 : perempuan

: pasien
X : meninggal

: kepala keluarga
: tinggal 1 rumah
: pernikahan
: baris keturunan

C. Riwayat activity daily living

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
1 Nutrisi Nutrisi Nutrisi
a. BB/TB a. 65 kg /160 cm a. 65 kg
b. Diet b. Lunak b. T.Jantung

c. Kemampuan Kemampuan Kemampuan

- mengunyah - Mampu - mampu
- menelan mengunyah mengunyah
- bantuan total/sebagian - Mampu - bisa menelan
menelan - Bantuan
- Mandiri sebagian

d. frekuensi Frekuensi: 3x
sehari Frekuensi: 3x

e. porsi makan porsi makan: 1

piring porsi makan: habis 1
f. makan yang menimbulkan tidak ada piring
alergi
Makanan berlemak
g. makan yang disukai
tidak ada
2 Cairan Cairan: Cairan:
a. intake
a.intake c.intake
- oral
 jenis oral : air bening 6 oral : air bening 1
 jml…….cc/hari
gelas (1200) gelas
 bantuan
total/sebagian cc/hari intravena
- intravena
  jenis b. output : RL 500 cc/hari
 jml….cc/hari
kencing sekitar d. output :
b. output
 jenis 2000 cc - kencing
 jml….cc/hari
800cc /24 jam
- menetes di
akhir

3 Eliminasi BAB : BAB :

a. BAB
- frekuansi : 1 - frekuansi :
- frekuensi
- konsistensi x/hari belum BAB
- warna
- konsistensi - konsistensi
- keluhan
- bantuan/total lunak - warna:
b. BAK
- warna: kuning - keluhan : belum
- frekuensi
- konsistensi - keluhan : bisa BAB
- warna
tidak ada
- keluhan
- bantuan total/sebagian BAK BAK
- frekuensi: 2- - frekuensi: 1x
3x - konsistensi :
- konsistensi : cair
cair - keluhan: tidak
- keluhan: tidak ada
ada - bantuan
- warna: kunng sebagian
jernih - warna: kuning
keruh
4 Istirahat tidur Istirahat tidur Istirahat tidur
a. lama tidur a. lama tidur : 6 a. lama tidur : 7
b. kesulitan memulai tidur jam jam
c. gangguan tidur b. kesulitan b. kesulitan
d. kebiasaan sebelum tidur memulai tidur : memulai tidur : -
tidak c. gangguan tidur:
c. gangguan tidur: sering terbangun
tidak ada sebelum tidur :
 d. kebiasaan berdoa
sebelum tidur :
berdoa
5 Personal hygiene Personal hygiene Personal hygiene
a. Mandi Mandi Mandi
- frekuensi
- frekuensi : 2x - frekuensi : 1x
- bantuan total/sebagian
- kebiasaan mandi - mandiri - sebagian
b. gosok gigi
gosok gigi : 3x gosok gigi : 1x
c. cuci rambut
d. gunting kuku cuci rambut 1x/hari cuci rambut: tidak
e. ganti pakaian
gunting kuku: gunting kuku: -
seminggu sekali ganti pakaian: 1x
ganti pakaian: 2x
6 Aktivitas Aktivitas Aktivitas
a. mobilisasi fisik a. mobilisasi fisik: a. mobilisasi fisik:
b. olah raga dilakukan berbaring
c. rekreasi b. olah raga : b. olah raga : -
kdang-kadang c. rekreasi :-
c. rekreasi : jarang

D. Data psikologis
1. Status emosi
Emosi pasien tampak stabil
2. Kecemasan
Pasien mengatakan tidak merasakan stress yang berarti semuanya diserahkan kepada
Alloh SWT dengan berusaha dan berdoa.
3. Pola koping
Pasien menerima keadaannya dengan sabar dengan mengikuti terapi pengobatan yang
diberikan. Support dari keluarga cukup.
4. Gaya komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan baik, dapat menjawab pertanyaaan dan memberikan
umpan balik.
5. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya
b. Harga diri
 Pasien tidak merasa harga dirinya rendah
c. Ideal diri
Pasien masih merasa dirinya ideal
d. Identitas
Pasien merasa bahwa identitasnya sangat jelas
e. Peran diri
Pasien sering mengikuti pengajian di lingkungan rumahnya,klien selalu berdoa untuk
kesembuhan dirinya.
E. Data sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Komunikasi pasien
dengan perawat dan dokter baik.
F. Data spiritual
Pasien Bergama islam,pasien selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kepala : tidak ada kelainan, rambut berwarna hitam bersih
b. Mata : cekung, konjunctiva anemis
c. Telinga : kemampuan mendengar baik, tidak ada nyeri
d. Hidung: tidak ada pernfasan cuping hidung, secret tidak ada, perdarahan tidak ada
e. Mulut: Mukosa bibir kering. Gigi nampak kekuningan.
f. Leher : tidak ada peningkatan Vena jugularis , tidak ada pembesaran kelenjer
tyroid,
g. Ekstremitas : CRT < 3 detik, , perabaan karal hangat, tangan kiri terpasang infuse
RL.
2. Tanda-tanda vital :
a. TD : 130/80 mmhg
b. Nadi: 96 x/menit
c. Pernafasan: 22 x/menit
d. Suhu : 36 ° C
3. Kesadaran (GCS) : E 4 V 5 M 6, compos mentis
4. System kardiovaskuler
 a) Inspeksi: palpitasi tidak ada,
b) Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
c) Palpasi : . Ictus cordis teraba di isc 5, teraba kuat
d) Perkusi : Pekak.
5. Sistem pernapasan
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak menggunakan otot bantu
nafas
b) Auskultasi : Wheezing tidak ada, ronchi tidak ada
c) Palpasi : expansi dinding dada kanan dan kiri sama
d) Perkusi : sonor
6. System pencernaan
a) Inspeksi : tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus : 12x/menit dikeempat kuadran
c) Palpasi : ada nyeri tekan, distensi abdomen, hepatomegaly tidak ada,
d) Perkusi : terdengar bunyi thympani
7. Sistem endokrin
Tidak memiliki penyakit diabetes mellitus
8. Sistem integument
Turgor kembali dengan sedang, kesemutan tidak ada, akral hangat, luka decubitus
tidak ada, memar tidak ada, pigmentasi kulit baik.
9. Sistem musculoskeletal
Tidak terdapat nyeri tekan otot,
5 5
Kekuatan otot :
5 5

10. Sistem perkemihan,

BAK baru 1x, tidak ada nyeri kemih.

11. Sistem persyarapan

Tingkat kesadaran sopor, E4 V5 M6 (15), tidak ada pusing.
 H. Data Penunjang
1. Pemeriksaan EKG 12 lead: kesimpulan left anterior hemiblock, abnormal EKG,
aberrant ventricular complex found, sinus takikardi
2. Pemeriksaan Thorax AP kesimpulan kesan kardiomegali pulmo tak tampak kelainan
3. Pemeriksaan laboratorium
a. HB 15,4 lekosit 8400
b. hematokrit 47,5
c. eritrosit 5.440.000
d. glukosa sewaktu 176
e. kreatinin serum 0,97

I. Terapi farmakologi
Infuse RL 500cc/24 jam, injeksi furosemid 1x40mg, injeksi pumpicel 1x40mg, injeksi
arixtra 1x2,5mg, ISDN oral 3x5 mg, ASA 1x80mg, CPG 1,75mg

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1 DS: Pasien mengatakan Hipertensi, hiperlipid, Nyeri akut
nyeri dada sebelah kanan, obesitas
nyeri seperti diremas-
remas, nyeri timbul dadr
dada sebelah kanan Endapan lipoprotein di
tembus ke punggung,
nyeri hilang timbul timbul tunika intima
selama 5-10 menit.

Cedera endotel
DO: Pemeriksaan EKG 12
lead: kesimpulan left
Invasi dan akumulasi
anterior hemiblock,
dari lipid
abnormal EKG, aberrant
ventricular complex found,
Flaque fibrosa
sinus takikardi.
Skala nyeri : 6
Lesi komplikata
 Aterolklerosis

Penyempitan / obstruksi
arteri

Penurunan aliran darah

arteri coroner

Ketidakseimbangan
kebutuhan dengan suplay
O2 miocard

Iskemia miocard

Infark miocard

Produk asam laktat

Nyeri dada

Nyeri akut

III. Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan prioritas )

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis (iskemia ) ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan, nyeri seperti diremas-remas, nyeri
timbul dadr dada sebelah kanan tembus ke punggung, nyeri hilang timbul timbul
selama 5-10 menit.
 DO: Pemeriksaan EKG 12 lead: kesimpulan left anterior hemiblock, abnormal EKG,
aberrant ventricular complex found, sinus takikardi, Skala nyeri : 6

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 Nyeri akut Pain Level Analgesic
b.d agen setelah dilakukan Administration
cedera tindakan a. Tentukan lokasi, a. Peningkatan nyeri
fisiologis keperawatan selama karakteristik, kualitas, adalah indikasi
(iskemia ) 3x24 jam dan derajat nyeri dari obstruksi, bila
diharapkan nyeri sebelum pemberian obat nyeri hilang
teratasi dengan b. Cek instruksi dokter kemungkinan batu
kriteria hasil: tentang jenis obat, dosis, sedang bergerak
a.  Mampu dan frekuensi b. Jenis obat dan
mengontrol c. Cek riwayat alergi frekuensi
nyeri d. Berikan analgesik tepat merupakan salah
b. Melaporkan waktu terutama saat satu prinsip 6
bahwa nyeri nyeri hebat benar dalam
berkurang e.   Evaluasi efektivitas pemberian obat.
c.  Mampu analgesik, tanda dan Untuk menghindari
mengenali nyeri gejala salah obat dan
(skala, dosis.
intensitas, c. Untuk mengetahui
frekuensi dan adanya alergi obat
tanda nyeri) tertentu pada
Menyatakan rasa pasien.
nyaman setelah
d. Memberikan
nyeri berkurang
analgetik tepat
waktu saat nyeri
hebat merupakan
 cara yng efektif.
e. Untuk mengetahui
efektifitas dosis
yang diberikan.

I. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut b.d agen
cedera fisiologis Analgesic
(iskemia ) Administration
a. Tentukan lokasi, S: pasien mengatakan nyeri di pinggang
karakteristik, sebelah kanan sejak akhir tahun 2019
kualitas, dan O: skala nyeri 5
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
b. Cek instruksi
dokter tentang S: -
jenis obat, dosis, O: ISDN oral 3x5 mg
dan frekuensi
c. Mengevaluasi
efektifitas
analgesic S: pasien mengatakan nyeri berkurang,
O: skala 4
II. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Waktu Perkembangan Paraf
1 Nyeri S: pasien mengatakan nyeri
kronik b.d berkurang
proses O: Skala nyeri 4
penykit A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi