RM 88

NO. RM : ……….........……………
NAMA :………………..................
TGL LAHIR :………………......………
PERMINTAAN
JENIS KELAMIN : L / P
PRIVASI PASIEN

BLUD
RUMAH SAKIT UMUM
KOTA BANJAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………….. L / P
Tgl Lahir : ………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………..……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya*/ Istri*/ Suami*/ Anak*/ Ayah*/ Ibu* / Saudara * saya :
1. Mengijinkan/ tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dibawah ini:
yang akan menengok / menemui saya.

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :

a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan / pengobatan
d. Lain-lain

Banjar, ................................................

Saksi (Petugas RS), Pasien / Keluarga / Wali,

(………………………………) (………………………………)

*) Coret yang tidak perlu