PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

(POMR)

Disusun Oleh :

I Ketut Argya Reswara (22710221)

Pembimbing :

dr. Luluk Aflakah, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN KEDIRI
KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2022
 POMR

Nama : Tn. Sayid / 51 tahun Pare, 18 Juli 2023

PLANNING
PROBLEM
DATA BASE ASSESSMENT
LIST
DX THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. S / 51 th. 1. Nyeri dada 1. VT stabil • EKG • Amiodaron • Keluhan, • Penjelasan
Anamnesa
2. Berdebar • Foto Thorax D5% bolus • Vital sign, tentang penyakit
3. Pusing • Echocardio 150mg lanjut • Monitoring lab dan rencana
Keluhan Utama : Nyeri dada 4. Lemas Graphy 1mg/menit • Pemeriksaan proses iagnose
5. Mudah Lelah (6jam), lanjut fisik dan
6. Edema 0,5mg/menit • Monitoring kemungkinan
RPS : Tn. S / 51 th datang ke 7. Riwayat HT (18jam) UO terapi dan
IGD dengan keluhan nyeri
(+) • Po. Bisoprolol komplikasi
8. Riwayat 2x2,5 mg • Penjelasan
dada pada hari Sabtu, 15 Juli penyakit 1-0-0 tentang prognosis
2023 pukul 22.30 WIB.
jantung • Po. Ramipril penyakit
2x2,5mg 0-0-1 • Diet rendah
Keluhan sudah dirasakan dari • Furosemide garam
2 bulan yang lalu, namun drip 10mg/jam • Batasi pemberian
cairan untuk
pada 3 hari terakhir nyeri mencegah edema
dirasakan memberat sebelum
pasien MRS. Nyeri dirasakan
menjalar hingga ke Pundak
kiri, dan terasa hilang timbul.1. Dada 1. Choronic • Darah • Hemodialisis • Keluhan, • Penjelasan tentang
Pasien juga mengeluhkan
berdebar Kidney lengkap • Ca Glukonas • Vital sign, penyakit dan
2. Nyeri dada Disease • BGA 10% dioplos • Monitoring lab rencana proses
berdebar, mudah lelah saat 3. Lemas (CKD) • Urinalisis D5 100 cc • Monitoring diagnose dan
beraktivitas ringan,dan
4. Pusing • Foto BOF (10tpm) setiap UO kemungkinan
5. Nafsu makan • USG 4 jam terapi dan
badannya terasa lemas. Selain menurun abdomen • Perbaikan komplikasi
itu pasien juga mengeluhkan
6. Kulit kering • EKG (T tall) Underlying • Penjelasan tentang
dan prognosis penyakit
• Biopsi, Histo disease
kepalanya terasa pusing, nafsu hiperpigment PA • Diet tinggi kalori
asi minimal 30-35
makan menurun, kesemutan,
7. Peningkatan kkal/kgBB/hari
dan batuk berdahak, namun hasil • Diet rendah
laboratorium protein
dahak sulit untuk dikeluarkan.
faal ginjal (menyebabkan
Kulit pasien terlihat kering , (SK, BUN, uremia)
Ureum )
terdapat hiperpigmentasi , dan
pasien tidak mengeluhkan
gatal. Pasien tidak
mengeluhkan rasa mual ,
muntah dan tidak terdapat
penurunan BB.
Pasien juga mengatakan saat
terdapat luka, proses
penyembuhannya lama,
terdapat luka pada punggung
tangan kiri pasien yang • Keluhan,
1. Lemas 1. Diabetes 1. GDS • Modifikasi • Penjelasan
melebar dan sulit sembuh. Melitus 2. GD 2 PP gaya hidup • Monitoring tentang penyakit
2. Kesemutan 3. HbA1c • Insulin 10 hasil lab dan rencana
4. GDP IU oplos proses diagnose
3. Proses
RPD: Pasien mengatakan penyembuhan D40 2 fl IV dan
luka yang setiap 4 jam kemungkinan
pernah MRS sebanyak 2 kali
lama (hindari terapi dan
sebelumnya. Pada tanggal 9 4. Riwayat DM penggunaan komplikasi
Mei 2023 dengan Riwayat sebelumnya metformin > • Penjelasan
HbA1c: 6.8 laktat tentang prognosis
penyakit jantung, dan pada GD2 PP: 146 asidosis, dan penyakit
tanggal 21 Mei 2023 dengan Long acting • Edukasi
sulfonilurea pencegahan
keluhan yang sama dan > risk. Hipo adanya faktor
terdapat perburukan luka glikemia) penyulit
(kontrol dan
bekas infus pada riwayat minum obat
MRS sebelumnya. teratur)
• Manajemen diet
RPK: HT (+), Riwayat DM sesuai dengan
tidak ada BB ideal, dan
kebutuhan
RPO: Pasien sebelumnya kalori
mengkonsumsi obat obatan berdasarkan
usia, aktifitas
untuk riwatar penyakit fisik, dan
jantung yang dialamimya. adanya kondisi
stress metabolic
R.BAK: Urin output pehari / infeksi
• Penjelasan
hari 500cc, warna jernih
tentang
pemeliharaan
dan perawatan
R.BAB: Normal, frekuensi 1-
pada luka
2 x sehari, konsistensi lunak

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign :

- TD : 103 / 69 mmHg.
- Nadi : 160x / menit.
- RR : 20x/ menit.
- Suhu : 36,8oC.
- SpO2 : 98%
- BB : 91

Kepala
Mata : Konjungtiva anemis
+/+, sklera ikterik -/-, reflek
pupil +/+

Telinga : sekret -/-,

hiperemis -/-

Hidung : Tidak ditemukan

sekret, pernafasan cuping
hidung (-)

Tenggorokan : Tonsil
T1/T1, faring hiperemis tidak
ditemukan

Lidah : papil atrofi tidak

ditemukan

Leher : JVP (-), kelenjar

tiroid normal, pembesaran
kelenjar getah bening (-),
deviasi trakea (-)

Status Lokalis (Pulmo)

Inspeksi: Gerak nafas
normal, bentuk simetris,
retraksi intercostal (-)
Palpasi: Fremitus raba
normal, Tidak ada jejas.
Perkusi: dalam batas normal
Sonor (+/+)
Auskultasi: Suara nafas pada
seluruh lapang paru normal,

Anterior Posterior
Wh- Wh- Wh- Wh-
Wh- Wh- Wh- Wh-

Anterior Posterior
Rh- Rh- Rh- Rh-
Rh- Rh- Rh- Rh-

Status Lokalis (Cor)

Inspeksi : Iktus kordis tidak
terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak
teraba (ICS V mid clavicula
line sinistra)
Perkusi :
- Batas kanan atas : ICS II
parasternal line dextra.
- Batas kiri atas : ICS II
parasternal line sinistra.
- Batas kanan bawah : ICS V
parasternal line dextra.
- Batas kiri bawah : ICS VI
midclavicula line sinistra.

Status Lokalis (Abdomen)

Inspeksi : Distended
abdomen (+), Sikatrik (-
undulasi, shifting dullnes (+)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas : Akral hangat,
kering, merah
Tungkai atas + +
Tungkai bawah + -

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap :
Hb : 8,9 (13-18gr/dL)
HCT : 26 (45-50%)
Leukosit 19,5 (4,3-10,3)
(23/06/23)
HbA1c : 6.8 (4.5-5,9%)
GD 2 PP : 146 < 125 mg/dL
Elektrolit :
Natrium : 128 ( 135-145
mmol/L)
Kalium : 6.5 (3,5-5,5
mmol/L)

Faal Hati
SGOT : 94.2 (< 37 U/L)
SGPT : 114.7 (< 42 U/L)
Faal Ginjal
Ureum : 175 ( 10-50 mg/dL) ,
BUN : 82 (4-20 mg/dL) ,
Kreatinin : 7,99 (0,6-1,3
mg/dL)

Urin lengkap (24/06/23)

Protein 4+