BAB 2

TINJAUAN KASUS
2.1 Identitas
Nama : Ny. Y
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dapur, Sidokumpul, Lamongan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 26 Juli 2018
Nomor R.M : 03.49.12
2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut kanan bawah dirasakan sejak 2
hari SMRS, awalnya pasien merasakan nyeri dan perih di ulu hati kemudian 1
hari kemudian nyeri berpindah ke perut bagian kanan bawah. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk dan dirasakan terus-menerus. Keluhan bertambah nyeri ketika
pasien beraktivitas dan sedikit berkurang ketika beristirahat.
Pasien sudah berobat ke klinik dan hanya diberi obat antinyeri asam
mefenamat tetapi keluhan masih belum berkurang. Pasien juga mengeluh mual
selama 2 hari ini, pasien juga muntah sebanyak 2 kali dalam 2 hari ini, muntah
berwarna coklat dan berupa sisa makanan, tidak ada darah maupun lendir.
Nafsu makan pasien menurun karena setiap kali makan pasien merasa mual.
Sejak 2 hari ini pasien juga merasakan demam dan nyeri kepala. BAK dalam
batas normal, BAB 2-3 hari sekali.

2
 3

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, gastritis
disangkal, DM disangkal, hipertensi disangkal.
2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut pasien tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
2.2.5 Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, sehari-hari pasien
melakukan pekerjaan rumah dan jarang berolahraga. Pasien tidak suka makan
sayur dan buah. Pasien BAB setiap 2-3 hari sekali dengan konsistensi lunak.
2.3 Pemeriksaan Fisik
2.3.1 Status Generalisata
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : GCS 456/ Compos Mentis
 Tanda Vital
o Tekanan darah : 122/69 mmHg

o Nadi : 109 x/menit

o Suhu : 36,20C

o Pernafasan : 20 x/menit

 Kepala dan Leher

o Anemis (-) Ikterus (-) Sianosis (-) Dyspneu (-)
o Pembesaran kelenjar getah bening (-)
o Pembesaran tiroid (-)
 Thorax
o Inspeksi : simetris, retraksi -/-
o Palpasi : simetris, nyeri tekan -, Fokal Fremitus dalam batas
normal
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, BJ I dan II
tunggal reguler, murmur -, gallop –
 4

 Abdomen
o Inspeksi : Flat
o Auskultasi : Bising usus + normal
o Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
o Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan +
RLQ, blumberg sign +, rovsign +, psoas sign -, obturator sign
+.
2.4 Pemeriksaan Penunjang
2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
 Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Gula Darah Acak 101

Metode I Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg Positif Negatif
PT 16.50 10.30 – 16.3
APTT 23.70 24.20 – 38.20
Leukosit 11.6 4.0 – 11.0
Neutropil 83.0 49.0 – 67.0
Limposit 4.5 25.0 – 33.0
Monosit 5.7 3.0 – 7.0
Eosinopil 5.9 1.0 – 2.0
Basofil 0.9 0.0 – 1.0
Eritrosit 3.90 3.80 – 5.30
Hemoglobin 11.7 13.0 – 18.0
Hematokrit 33.9 35 – 47
MCV 86.90 87.00 – 100
MCHC 34.50 28.00 – 36.00
RDW 10 31.00 – 37.00
Trombosit 227 150 – 450
MPV 6 5-10
LED 1/2 83 / 100 0 -1 / 1- 7
 5

2.4.2 Pemeriksaan Radiologi

 Ultrasonography abdomen
Hasil pemeriksaan :
 Hepar
Ukuran normal, echoparenchym normal, tepi rata, sudut tajam,
EHBD/IHBD tak melebar
Tak nampak massa/cysta
 Gallbladder
Ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu,
sludge +
 Pankreas
Ukuran normal, echoparencyhm normal, tak tampak
massa/cysta
 Lien
Ukuran normal, echoparencyhm normal, tak tampak
massa/cysta
 Ginjal kanan
Ukuran normal, echoparenchym normal, batas sinus cortex
tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu/massa/cysta
 Ginjal kiri
Ukuran normal, echoparenchym normal, batas sinus cortex
tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu/massa/cysta
 Buli
Terisi cukup cairan, tak tampak penebalan dinding, tak tampak
batu/clot/massa
 Prostat
-
 Ginek
Uterus : ukuran dan posisi normal, tak tampak lesi
Adnexa kanan kiri normal
 6

 Lain-lain
Tak tampak cairan bebas di cavum abdomen
Mc Burney : tampak target sign, nyeri tekan probe +
Kesimpulan :
Susp appendicitis akut (mohon korelasi klinis)
Sludge Gb
Organ lain tersebut diatas tak tampak kelainan
2.5 Resume
 Pasien datang ke IGD RS Muhammadiyah Lamongan dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut kanan bawah
dirasakan sejak 2 hari SMRS, nyeri awalnya dirasakan pada bagian
ulu hati kemudian berpindah ke perut bagian kanan bawah. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 2 kali dalam 2 hari ini.
Pasien mengeluh demam. Nafsu makan pasien menurun karena
merasa mual setiap kali makan. Pasien BAB setiap 2-3 hari sekali.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada RLQ abdomen,
Blumberg sign +, rovsign sign +, obturator sign +. Dari hasil USG
menunjukkan pada Mc Burney didapatkan target sign dan nyeri
tekan probe + yang mengarah pada appendisitis akut.
2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding
 Diagnosis
Appendisitis akut
 Diagnosis Banding
Gastroenteritis
Pelvic inflammatory disease
Limfadenitis mesenterika
2.7 Analisis Kasus
 Perempuan, 23 tahun
 Nyeri perut kanan bawah
 Nyeri awalnya di ulu hati kemudian berpindah ke perut bagian kanan
bawah
 Mual dan muntah
 7

 Demam
 Nafsu makan menurun
 Nyeri tekan RLQ abdomen, blumberg sign +, rovsign sign +, obturator
sign +
 Leukositosis
 Shift to the left
2.8 Rencana Penatalaksanaan
 Appendektomi