Definisi
Klasifikasi
1
2. Neurological blockade sentral
Anesthesia spinal
Anesthesia epidural
2
Secara umum mekanisme anestesi local dapat disimpulkan dalam
algoritma berikut ini:
Local anesthetic
↓ Sodium conductance
No action potential
Conduction blockade
Farmakokinetik
3
• Protein Binding, menentukan “DURATION OF ACTION”. Semakin
tinggi ikatan dengan protein akan semakin lama durasi nya
• kecepatan metabolisme
4
Mula kerja anestetika lokal bergantung beberapa faktor, yaitu:
1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak
terionisasi meningkat dan dapat menembus membran sel saraf
sehingga menghasilkan mula kerja cepat.
Farmakodinamik
Onset, intensitas, dan durasi blokade saraf ditentukan oleh ukuran dan
lokasi anatomis saraf. Saluran Na+ penting pada sel otot yang bisa dieksitasi
seperti jantung. Efeknya terhadap saluran Na+ jantung adalah dasar terapi
anestetika lokal dalam terapi aritmia tertentu (biasanya yang dipakai lidokain).
Anestetika lokal umumnya kurang efektif pada jaringan yang terinfeksi dibanding
jaringan normal, karena biasanya infeksi mengakibatkan asidosis metabolik lokal,
danmenurunkan pH. 4,6
5
Keuntungan dan Kerugian Anestesi Lokal
Keuntungan :1,2
Kerugian :1,2
6
CENTRAL NERVOUS SYSTEM CARDIOVASCULAR SYSTEM
a. Sistem kardiovaskular
Anestetik local menekan automatisasi miokard (depolarisasi fase IV
spontan) dan mengurangi durasi periode refrakter (ditunjukkan sebagai
pemanjangan interval PR dan pelebaran QRS).
Kontraktilitas miokardial dan kecepatan konduksi ditekan pada
konsentrasi lebih besar. Relaksasi otot polos penyebab beberapa derajat
vasodilatasi (dengan pengecualian kokain).
Disritmia jantung atau kolaps sirkulasi sering suatu tanda yang hadir pada
overdosis anestetik local selama anesthesia general.
Injeksi intravaskluar bupivakain telah menyeababkan reaksi kardiotoksik
berat, meliputi hipotensi, blok jantung atrioventrikular, dan disritmia seperti
fibrilasi ventrikel. Kehamilan, hipoksemia, dan asidosis respirasi adalah factor
risiko yang mempengaruhi. Ropivakain tak cukup signifikan toksisitas jantung
7
karena disosianya lebih cepat dari channel sodium. Levobupivakain kurang
berefek kardiotoksik daripada bupivakain.
b. Sistem pernapasan
Relaksi otot polos bronkus. Henti napas akibat paralise saraf frenikus,
paralise interkostal,atau depresi langsung pusat penraf frenikus, paralise
interkostal,atau depresi langsung pusat pengaturan pernafasan.
Apnea dapat diakibatkan oleh paralisis saraf interkostal dan phrenic atau
penekanan pusat respirasi medulla yang menyertai eksposure langsung terhaap
agen local anestetik (postretrobulbar apnea syndrome).
8
b. Dapat terjadi setelah injeksi subarachnoid tak sengaja dari volume
besar atau konsensentrasi tinggi anestetik local. Insidensi
bertambah ketika menggunakan posisi litotomi selama
pembedahan.
c. Peningkatan neurotoksisitas insidensi berhubungan dengan
pemberian subarachnoid dari lidokain 5% telah dilaporkan.
9
Obat-obatan pada Anestesi Lokal
Contohnya:
o Cocaine
o Procaine/novocaine
o Tetracaine/pontocaine
10
2. Amide Compound (-NHCO-)
o Lidocaine / Xylocaine
o Prilocaine
o Bupivacaine
o Etidocaine
o Ropivacaine
o Levobupivacaine
1. Ester compound :
11
• Dapat bersifat alergen, karena strukturnya mirip PABA (para
amino benzoic acid).
2. Amide Compound :
a. Kokain
12
kecemasan, iritabilitas, kelelahan, hipersomnolensi, kadang-kadang agitasi. Pada
pemakaian Kokain ringan sampai sedang, gejala putus Kokain menghilang dalam
18 jam. Pada pemakaian berat, gejala putus Kokain bisa berlangsung sampai satu
minggu, dan mencapai puncaknya pada dua sampai empat hari.4,8
FARMAKODINAMIK KOKAIN12,13
Efek kokain yang paling penting yaitu menghambat hantaran saraf, bila
dikenakan secara lokal. Efek sistemiknya yang paling mencolok yaitu rangsangan
SSP. Kokain merupakan perangsang korteks yang sangat kuat. Pada manusia, zat
ini menyebabkan banyak bicara, gelisah, dan euforia. Kokain dosis kecil
memperlambat denyut jantung akibat perangsangan pusat vagus, pada dosis
sedang denyut jantung bertambah karena perangsangan pusat simpatis dan efek
langsung pada sistem saraf simpatis. Tidak ada bukti bahwa kokain dapat
menambah kekuatan kontraksi otot. Hilangnya kelelahan disebabkan oleh
perangsangan sentral. Kokain mempunyai daya pirogen kuat. Kenaikan suhu
badan disebabkan oleh 3 faktor, yaitu : (1) penambahan aktivitas otot akan
meninggikan produksi panas; (2) vasokonstriksi menyebabkan berkurangnya
kehilangan panas; dan (3) efek langsung pada pusat pengatur suhu. Pada
keracunan kokain dapat terjadi pireksi.
13
kemungkinan penyalahgunaan obat, maka penggunaan kokain sekarang sangat
dibatasi untuk pemakaian topikal, khususnya untuk anestesi saluran napas atas.
FARMAKOKINETIK KOKAIN
INTOKSIKASI KOKAIN
DOSIS
b. Prokain
14
(asam para-aminobenzoat), yang mengantagonir daya kerja sulfonamida, sehingga
toksisitasnya di dalam vascular (sistemik) dapat minimal. Akan tetapi, resorpsi
Prokain di kulit buruk, karena itu, Prokain hanya digunakan sebagai injeksi dan
sering kali bersamaan dengan adrenalin untuk memperpanjang daya kerjanya.
Sebagai anestetik lokal, prokain sudah banyak digantikan oleh lidokain dengan
efek samping yang lebih ringan.7,8
FARMAKODINAMIK PROKAIN
Pada penyuntikan prokain SK dengan dosis 100-800 mg, terjadianalgesia
umum ringan yang derajatnya berbanding lurus dengan dosis. Efek
maksimalberlangsung 10-20 menit, dan menghilang sesudah 60 menit. Efek ini
mungkinmerupakan efek sentral, atau mungkin efek dari dietilaminoetanol, yaitu
hasilhidrolisis prokain, yang bersifat analgesik, antiaritmia, berefek anestetik
lokal, danantipasmodik yang lebih lemah dari prokain.Prokain dan beberapa
anestetik lokal lain dalambadan, dihidrolisis menjadi PABA (Para Amino Benzoic
Acid), yang dapatmenghambat daya kerja sulfonamid. Oleh karena itu, sebaiknya
prokain dan anestetiklokal derivat PABA lain tidak diberikan bersamaan dengan
terapi sulfonamid.Anestetik lokal bukan derivat PABA tidak menghambat kerja
sulfonamid.
FARMAKOKINETIK PROKAIN
Absorpsi berlangsung cepat dari tempat suntikan dan untuk memperlambat
absorpsiperlu ditambahkan vasokonstriktor. Sesudah diabsorpsi, prokain cepat
dihidrolisis olehesterase dalam plasma menjadi PABA dan dietilaminoetanol.
INTOKSIKASI
Absorpsi prokain diperlambat dengan vasokonstriktor, sehingga
toksisitasnya menjadijauh lebih ringan. Hasil hidrolisis prokain tidak toksik.
INDIKASI
Prokain digunakan secara suntikan untuk anestesi infiltrasi, blokade saraf,
epidural,kaudal, dan spinal.
EFEK SAMPING
15
Efek samping yang serius adalah hipertensi, yang kadang-kadang pada
dosis rendah sudah dapat mengakibatkan kolaps dan kematian, serta reaksi alergi
terhadap sediaan kombinasi prokain-penisilin. Berlainan dengan kokain zat ini
tidak memberikan adiksi. Reaksi alergi ini dapat juga terjadi karena pemakaian
secara berulang preparat Prokain bagi tubuh.
DOSIS
Untuk infiltrasi: larutan 0,25-0,5%.
Blok saraf 1-2%.
Dosis 15 mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.
c. Tetrakain
16
DOSIS
a. Lidocaine
INDIKASI
17
kira-kira 1 jam dibutuhkan dosis 0,5-1,0 mL. Untuk blokade saraf digunakan 1-2
mL.9
EFEK SAMPING
DOSIS
18
o 5% bentuk jeli untuk dioleskan di pipa trakea.
o 5% lidokain dicampur 5% prilokain untuk topical kulit.
o 5% hiperbarik untuk analgesia intratekal (subaraknoid, subdural).
b. Etidokain
c. Levobupivacaine
19
karbon asimetrik dan isomir Levo(-). Ini merupakan entiomer-S dari bupivacaine.
Levobupivakain memiliki pKa 8,1. Peningkatan pH akan meningkatkan molekul
basa bebas, molekul bebas melintasi membran akson dengan mudah dan beraksi
lebih cepat. Ikatan dengan protein lebih dari 97% terutama pada asam α 1
glikoprotein dibandingkan pada albumin. Pada pasien hipoproteinemi, sindrom
nefrotik, kurang kalori protein, bayi baru lahir dengan sedikit kadar protein,
menyebabkan kadar obat bebas dalam plasma tinggi sehingga efek toksik terlihat
pada dosis rendah.9
Jika dibandingkan dengan buvicaine, levobupivacaine menyebabkan lebih
sedikit vasodilatasi dan memiliki duration of action yang lebih panjang yaitu
sekitar 8 jam. Obat ini memiliki sekitar 13 persen daya potensil (melalui
molaritas) lebih rendah daripada golongan buvicaine.6
20
kronis, ophtalmic, anestesi epidural dan intratekal pada orang dewasa serta dapat
jugadigunakan sebagi analgesia pada anak-anak.6Levobupivacaine
dikontraindikasikan untuk regional anestesia IV (IVRA).
DOSIS
o Dosis tunggal maksimum yang digunakan 2 mg /kg bb dan 5,7
mg/kg bb ( 400 mg) dalam 24 jam.9,10
EFEK SAMPING
Jarang terjadi reaksi efek samping jika pemberian obat ini benar. Beberapa
efek samping yang terjadi berhubungan dengan teknik pemberian (dihasilkan pada
systemic exposure) atau efek farmakologikal dari anestesi yang diberikan, tetapi
reaksi alergi jarang terjadi.Systemic exposure untuk jumlah yang berlebih dari
buvicaine terutam dihasilkan di sistem saraf pusat (CNS) dan efek kardiovaskular.
Efek CNS biasanya terjadi pada konsentrasi pembuluh darah yang lebih
rendah, sementara efek kardiovaskuler tambahan terdapat pada konsentrasi yang
lebih tinggi, sebelumnya Kolaps cardiovaskular dapat juga terjadi dengan
konsentrasi yang rendah.6
Efek CNS meliputi eksitasi CNS (gelisah, gatal disekitar mlut, tinitus,
tremor, pusing, penglihatan kabur, seizure) dan diikuti oleh depresi (perasaan
kantik, kehialngan kesadran, penurunan pernafasan dan apnea). Efek
kardiovskular meliputi hipotensi, bradikardi, arritmia, dan/atau henti jantung.
Kadang-kadang dapt terjadi hipoksemia sekunder pada saat penurunan sisem
pernafasan.6,11
d. Ropivakain/Naropin
21
EFEK SAMPING
22
mencapai tingkatan saraf motorik di kepala. Keadaan ini dapat memicu henti
jantung apabila tidak ditangani dengan segera. 8,11
Dosis tinggi atau masuknya jarum suntik kedalam pembuluh darah dapat
menyebabkan kadar obat dalam plasma meningkat sehingga mengakibatkan
depresi otot jantung (jantung menjadi lemah), darah yang dipompa jantung
berkurang, hambatan konduksi saraf pada jantung, hipotensi, bradikardi (denyut
nadi kurang 60 kali/menit), aritmia ventrikular (denyut jantung tidak berirama),
yaitu takikardi ventrikel (denyut jantung diatas 100 kali/ menit) dan vibrilasi
atrium (jantung berdebar) dan bahkan henti jantung (oleh karena itu, perlu
diperhatikan catatan peringatan, pencegahan, dan overdosis pada label obat).
Pada penggunaan naropin injeksi, jarang terjadi reaksi alergi tetapi bisa
saja terjadi jika pasien terlalu sensitif terhadap obat anestesi lokal (perhatikan
peringatan pada label obat). Reaksi efek samping alergi ditandai dengan gejala-
gejala berupa urtikaria (kulit bengkak merah), pruritus (gatal-gatal), eritema (kulit
23
merah-merah), udem angioneurotik (misalnya udem laring), takikardi, bersin-
bersin, mual, muntah, pusing, sinkop (pingsan), keringatan, badan panas dan
bahkan reaksi anapilaksis (termaksuk hipotensi berat). Sensistifitas silang antar
obat anestesi lokal kelompok amida pernah terjadi. 7,8
e. Bupivacaine
Struktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan
butyl piperidin. Bupivakain berikatan dengan bagian intracellular dari kanal
sodium dan menutup sodium influk kedalam sel saraf. Merupakan anestetik lokal
yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blockade terhadap
sensorik lebih besar daripada motorik. Karena efek ini bupivakain lebih popular
digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa
pascapembedahan. Suatu penelitian menunjukan bahwa bupivakain dapat
mengurangi dosis penggunaan morfin dalam mengontrol nyeri pada
pascapembedahan Caesar. Pada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih
kardiotoksik daripada lidokain. Lidokain dan bupivakain, keduanya menghambat
saluran Na+ jantung (cardiac Na+ channels) selama sistolik. Namun bupivakain
terdisosiasi jauh lebih lambat daripada lidokain selama diastolic, sehingga ada
fraksi yang cukup besar tetap terhambat pada akhir diastolik. Manifestasi klinik
berupa aritma ventrikuler yang berat dan depresi miokard. Keadaan ini dapat
terjadi pada pemberian bupivakain dosis besar. 8,9
24
INDIKASI
KONTRAINDIKASI
25
lama kerja obat yang lebih lama dibandingkan dengan obat anastesi local yang
lain. Pada pemberian dosis yang berlebihan dapat menyebabkan toxic pada
jantung dan system saraf pusat .pada jantung dapat menekan konduksi jantung dan
rangsangan, yang dapat menyebabkan blok atrioventrikular, aritmia ventrikel dan
henti jantung, dan dapat menyebabkan kematian. Selain itu, kontraktilitas miokard
dan depresi vasodilatasi perifer terjadi, menyebabkan penurunan curah jantung
dan tekanan darah arteri. Efek pada SSP mungkin termasuk eksitasi SSP (gugup,
kesemutan di sekitar mulut, tinitus, tremor, pusing, penglihatan kabur, kejang)
diikuti oleh dmengantuk, hilangnya kesadaran, depresi pernafasan dan apnea)
Digunakan secara injeksi epidural dan bersifat lipofilik dimana 95% terikat
protein plasma, bupivacaine dari ruang subarachnoid relatif lambat, yaitu 0,4
mg/ml pada setiap 100 mgyang diinjeksikan sehingga konsentrasi maksimal di
plasma sulit dicapai. Setelah disuntikkan di ruang subarachnoid dosis maksimal
(20 mg) akan menghasilkan konsentrasi plasma < 0,1 mg/ml. Bupivacaine
dimetabolisir oleh hepar menjadi 2,6 pipecolylxylidine serta derivetnya, hanya 6%
yang diekskresikan dalam bentuk yang tak berubah (Aninom,
1999).Bupivacainedapat menembus plasenta. Karena ikatan protein pada fetus
kurang dibandingkan ibu, maka konsentrasi total plasma akan lebih tinggi pada
ibu, walaupunkonsentrasi obat bebas plasma. Konsentrasi efektif minimal
0,125%. Mula kerja lebih lambat dibanding lidokain,tetapi lama kerja sampai 8
jam. Setelah suntikan kudal, epidural, atau infiltrasi, kadar plasma puncak dicapai
dalam 45 menit, kemudian menurun perlahan-lahan dalam 3-8 jam.
DOSIS
Untuk anestesa spinal 0,5% volum antara 2-4 ml iso atau hiperbarik.
Untuk blok sensorik epidural 0,375% dan pembedahan 0,75%.
Max: 2 mg / kg atau 175 mg / dosis, 400 mg/24h; Info: onset 2-10min,
puncak 30-45min, durasi 3-6h, beberapa konsentrasi pengawet-bebas;
conc semua. tersedia w / epinefrin 1:200.000
26
f. Prilocaine
Walaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini
pada dasarnya mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan
lignokaindan mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek
farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama
daripada lidokain. Prilokain juga menimbulkan kantuk seperti lidokain. Sifat
toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan methemoglobinemia; hal ini
disebabkan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso-
toluidin. Walaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian
biru-metilen intravena dengan dosis 1-2 mg/kgBB larutan 1 % dalam waktu 5
menit; namun efek terapeutiknya hanya berlangsung sebentar, sebab biru metilen
sudah mengalami bersihan, sebelum semua methemoglobin sempat diubah
menjadi Hb. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia disuntikan
dengan sediaan berkadar 1,0; 2,0 dan 3,0%. 6
27
Walaupun demikian, agen ini jangan digunakan untuk bayi, penderita
metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati, hipoksia, anemia, penyakit ginjal
atau gagal jantung, atau penderita kelainan lain di mana masalah oksigenasi
berdampak fatal, seperti pada wanita hamil. Prilokain juga jangan dipergunakan
pada pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap agen anetesi tipe amida atau
alergi paraben.Penambahan felypressin (octapressin) dengan konsistensi 0,03
i.u/ml (=1:200.000) sebagai agen vasokonstriktor akan dapat meningkatakan baik
kedalam maupun durasi anestesi. Larutan nestesi yang mengandung felypressin
akan sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardio-vaskular.9
28
2.1 Jenis anestesi lokal dalam bentuk parenteral yang paling banyak
digunakan
1. Anestesi permukaan.
Sebagai suntikan banyak digunakan sebagai penghilang rasa oleh
dokter gigi untuk mencabut geraham atau oleh dokter keluarga untuk
pembedahan kecil seperti menjahit luka di kulit. Sediaan ini aman dan
pada kadar yang tepat tidak akan mengganggu proses penyembuhan luka.
2. Anestesi Infiltrasi.
Tujuannya untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi
pada atau sekitar jaringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan
hilangnya rasa di kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam, misalnya
daerah kecil di kulit atau gusi (pada pencabutan gigi).
3. Anestesi Blok
Cara ini dapat digunakan pada tindakan pembedahan maupun
untuk tujuan diagnostik dan terapi.
29
4. Anestesi Spinal
Obat disuntikkan di tulang punggung dan diperoleh pembiusan dari
kaki sampai tulang dada hanya dalam beberapa menit. Anestesi spinal ini
bermanfaat untuk operasi perut bagian bawah, perineum atau tungkai
bawah.
30
5. Anestesi Epidural
Anestesi epidural (blokade subarakhnoid atau intratekal)
disuntikkan di ruang epidural yakni ruang antara kedua selaput keras dari
sumsum belakang.
6. Anestesi Kaudal
Anestesi kaudal adalah bentuk anestesi epidural yang disuntikkan
melalui tempat yang berbeda yaitu ke dalam kanalis sakralis melalui
hiatus skralis.
31
2.2 Penanganan Reaksi Toksik pada Anestesi Lokal
32
Protokol menyarankan penggunaan Intralipid® dimulai dengan
dosis 1ml/kg IV, injeksikan dua kali dengan interval tiga sampai
lima menit. Injeksi Intralipid® disertai dengan kostan IVFD
0,25mg/kg/min sampai pasien stabil. Berdasarkan penelitian,
memberikan dosis lebih dari 8mg/kg tidak memberikan keuntungan
sama sekali.14
Laju IVFD ditingkatkan sampai dua kali lipat sampai 0,5
mL/kg/min jika tekanan darah tetap rendah.
Lanjutkan IVFD ± 10 menit setelah sirkulasi stabil
Lanjutkan monitoring (>12 jam) setelah terjadi toksisitas sistemik
anestesi lokal karena depresi kardiovaskular bisa terulang setelah
pengobatan.
Intralipid® adalah lipid emulsi yang terdiri dari minyak kacang kedelai, glycerol,
dan phospholipi telur. Intralipid® biasanya digunakan sebagai bahan lemak untuk
nutrisi total parenteral (TPN) dan sebagai pelarut propofol. Intralipid® telah
dibuktikan keefektifannya sebagai antidot dari kolaps kardiovaskular yag
disebabkan oleh toksisitas anestesi lokal.15,16Intralipid® bertindak sebagai lemak
yang larut dalam sirkulasi, mengusir anestesi lokal dari plasma dan berikatan
dengan anestesi lokal sehingga tidak ada lagi fraksi bebas anestesi lokal yang bisa
berikatan dengan reseptor. Konsentrasi tinggi lipid dapat mencegah influks lipud
kedalam myocyte jantung dengan cara lemak dengan mudah meliputi blokade
anestesi lokal dari LCAT enzim, meningkatkan pasokan FFA di mitokondria
sehingga meningkatkan produksi ATP, yang mana dapat meningkatkan kepekaan
myocardium terhadap resusitasi.
33