ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

”L”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS INTOXICASI/KERACUNAN
DI IGD RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 07 APRIL 2020

OLEH :
YOSTIKA SATRIA MULIADI
P07120317074

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
KASUS INTOXICASI/KERACUNAN

I. PENGERTIAN
Intoksikasi adalah masuknya zat racun kedalam tubuh baik melalui saluran
pencernaan, saluran nafas, atau melalui kulit atau mukosa yang menimbulkan gejala klinis.
Racun adalah zat yang ketika ditelan, terhisap, diabsorpsi, menempel pada kulit, atau
dialirkan didalam tubuh dalam jumlah yang relative kecil menyebabkan cedera dari tubuh
dengan adanya reaksi kimia. Reaksi kimia racun mengganggu sistem kardiovaskular,
pernapasan sistem saraf pusat, hati, pencernaan (GI), dan ginjal (Nurarif & Kusuma,
2013).
Insektisida adalah bahan-bahan kimia bersifat racun yang dipakai untuk membunuh
serangga. Organofosfat adalah insektisida yang paling toksik di antara jenis pestisida
lainnya dan sering menyebabkan keracunan pada manusia (Arisman, 2008).

II. ETIOLOGI & KLASIFIKASI

A. KLASIFIKASI
Menurut Arisman, 2008 keracunan dibagi menjadi 3 yaitu :
1. Keracunan Hidrokarbon
2. Keracunan Makanan
3. Keracunan Bahan Kimia

B. ETIOLOGI
Penyebab keracunan ada beberapa macam dan akibatnya bisa mulai yang
ringan sampai yang berat.
1. Keracunan Hidrokarbon
Kelompok hidrokarbon yang sering menyebabkan keracunan adalah
minyak tanah, bensin, minyak cat ( tinner ) dan minyak untuk korek api
(Arisman, 2008).

2. Keracunan Makanan
a. Keracunan Jamur
Keracunan setelah memakan jamur belakangan ini sering terjadi. Ada
jamur yang mengandung racun amanitin dan muskarin dimana muskarin
merupakan zat alkaloid beracun yang menyebebkan paralisis otot dan
bereaksi sangat cepat.
b. Keracunan Makanan Kaleng
Disebabkan oleh kuman Clostridium botulinum, terdapat dalam
makanan kaleng yang diawetkan dan dikalengkan secara tidak sempurna
sehingga tercemar kuman tersebut.
c. Keracunan Jengkol
Pada keracunan jengkol terjadi penumpukan kristal asam pada tubuli,
ureter dan urethrae. Keluhan terjadi 5 - 12 jam sesudah makan jengkol.
d. Keracunan Ketela Pohon
Dapat terjadi karena ada ketela pohon yang mengandung asam sianida
(HCN) atau sianogenik glikosida. Ketela pohon pahit mengandung lebih
dari 50mg HCN per 100gr ketela pohon segar.
 e. Keracunan Makanan yang Terkontaminasi
Tidak jarang terjadi keracunan bahan makanan yang tercemar oleh
kuman, parasit, virus, maupun bahan kimia. Kuman-kuman yang dapat
menyebabkan keracunan bahan makanan ialah Staphilococcus,
Salmonella, Clostridium Botulinum, E. Coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, dll. Tercemarnya makanan biasanya melalui lalat, udara,
kotoran rumah tangga, dan terutama melalui juru masak yang menjadi
pembawa kuman. Kuman yang masuk kedalam makanan cepat
memperbanyak diri dan memproduksi toksin. Akibat keracunan
tergantung dari virulensi dan banyaknya kuman, sifat kuman ialah tidak
tahan panas (Arisman, 2008).

3. Keracunan Bahan Kimia

a. Keracunan Arsen
Lebih dari 20 abad yang lalu arsen digunakan baik oleh orang yunani
maupun roma untuk pengobatan maupun sebagai racun. Pada saat ini tidak
banyak obat mengandung arsen, akan tetapi kadang-kadang dipakai pada
pembuatan beberapa herbisida dan peptisida. Arsen dapat juga ditemukan
sebagai hasil sampingan dari peleburan timah, seng, dan logam lainnya
(Arisman, 2008).
b. Keracunan Asam Basa
Zat asam kuat seperti asam sulfat, asam klorida dan zat basa kuat
seperti KOH, NaOH banyak dipakai sebagai bahan kimia untuk keperluan
rumah tangga, seperti pembersih porselen, bahan anti sumbat saluran air,
pembasmi serangga, maupun untuk memasak seperti cuka bibit (Arisman,
2008).
c. Keracunan Insektisida (Pestisida)
Walaupun tujuan pemakaian insektisida itu untuk membasmi berbagai
macam serangga seperti kecoa dan sebagainya. Bahan-bahan demikian
dapat pula membunuh manusia. Pestisida yang termasuk ke dalam
golongan organofosfat antara lain : Azinophosmethyl, Chloryfos,
Demeton Methyl, Dichlorovos, Dimethoat, Disulfoton, Ethion, Palathion,
Malathion, Parathion, Diazinon, Chlorpyrifos. Dengan demikian jika
barang tersebut tidak disimpan di tempat yang aman dan jauh dari
jangkauan anak-anak, maka kejadian keracuan baik melalui kontak
maupun inhalasi dan minum tidak dapat dihindarkan. Untuk
menanggulangi kejadian keracunan insektisida tidak mudah karena bahan
kimia yang dipergunakan oleh tiap produsen tidak sama (Prijanto, 2009).
III. MANIFESTASI KLINIK

1. Gejala Yang Paling Menonjol

Menurut Nurarif & Kusuma 2013, dalam buku Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC gejala yang paling menonjol
pada keracunan meliputi :
a. Kelainan visus
b. Hiperaktivitas kelenjar ludah dan keringat
c. Gangguan saluran pencernaan
d. Kerusakan bernafas.

2. Keracunan Hidrokarbon
a. Gejala klinik : terutama terjadi sebagai akibat dari iritasi pulmonal dan depressi
susunan saraf pusat.
b. Iritasi pulmonal : Batuk, sesak, retraksi, tachipneu, cyanosis, batuk darah dan
udema paru. Pada pemeriksaan foto thorak bisa didapatkan adanya infiltrat di
kedua lapangan paru, effusi pleura atau udema paru.
c. Depresi CNS (Central Nervous System) / SSP (Sistem Saraf Pusat) : Terjadi
penurunan kesadaran mulai dari apatis sampai koma, kadang-kadang disertai
kejang.
d. Gejala-gejala GI Tract : Mual, muntah, nyeri perut dan diare (Arisman, 2008).

3. Keracunan Makanan
a. Keracunan Jamur
Gejala klinik : Rasa mual, Muntah, Sakit perut, Mengeluarkan banyak ludah
dan keringat, Miosis, Diplopia, Bradikardi sampai konfusi (Kejang).
b. Keracunan Makanan Kaleng
Gejala klinik : Penglihatan kabur, refleks cahaya menurun atau negatif,
midriasis dan kelumpuhan otot-otot mata, Kelumpuhan saraf-saraf otak yang
bersifat simetrik, dysphagia, dysarthria, kelumpuhan (general paralyse).
c. Keracunan Jengkol
Gejala klinik : Sakit pinggang, nyeri perut, muntah, hematuria, oliguria sampai
anuria dan urin berbau jengkol, dapat terjadi gagal ginjal akut.
d. Keracunan Ketela Pohon
Gejala klinis : Tergantung pada kandungan asam sianida (HCN), kalau banyak
dapat menyebabkan kematian dengan cepat, penderita merasa mual, perut terasa
panas, pusing, lemah dan sesak, kejang, lemas, berkeringat, mata menonjol,
midriasis, mulut berbusa bercampur darah, warna kulit merah bata (pada orang
kulit putih) dan sianosis.
e. Keracunan Makanan yang Terkontaminasi
Gejala timbul 3-24 jam setelah makan makanan yang tercemar kuman terdiri
dari mual muntah, diare, sakit perut, disertai pusing dan lemas (Arisman, 2008).
4. Keracunan Bahan Kimia
a. Keracunan Arsen
Gejala klinis keracunan akut : Dalam 1 jam setelah menelan arsen sudah
timbul : Rasa tidak enak dalam perut, bibir terasa terbakar, sukar menelan
kemudian disusul sakit pada lambung dengan muntah-muntah dan diare berat,
adakalanya terdapat pula : oliguria sampai anuria, kejang otot dan rasa haus.
Gejala klinis keracunan kronis : Otot-otot lemah, gatal-gatal, pigmentasi, keratosis
kulit dan edema (Arisman, 2008).
b. Keracunan Asam Basa
Gejala : zat asam atau basa kuat dapat merusak epitel atau mukosa dan disebut
bahan korosif. Bahan ini akan membuat nekrosis di bagian tubuh yang terkena,
seperti kulit dan mata jika tersiram, saluran pernafasan jika terhirup, saluran
pencernaan seperti kulit mukosa mulut, esofagus, lambung jika terminum.
Dalam fase penyembuhan pada lokasi luka akan terbentuk jaringan granulasi yang
akan menyebabkan stiktura (peradangan pada esofagus karena akumulasi jaringan
parut) dan stenosis, sehingga menimbulkan kesukaran menelan. Untuk
menghindarkan kejadian ini maka pada keracunan demikian tindakan cepat dan
tepat sangatlah penting (Arisman, 2008).
c. Keracunan Insektisida
Gejala keracunan organofosfat akan berkembang selama pemaparan atau 12
jam kontak. Pestisida yang masuk ke dalam tubuh akan mengalami perubahan
secara hidrolisa di dalam hati dan jaringan-jaringan lain. Hasil dari perubahan /
pembentukan ini mempunyai toksisitas rendah dan akan keluar melalui urine.
Adapun 3 gejala keracunan pestisida golongan organofosfat yaitu :
1) Gejala awal
Gejala awal akan timbul : mual/rasa penuh di perut, muntah, rasa lemas, sakit
kepala dan gangguan penglihatan.
2) Gejala Lanjutan
Gejala lanjutan yang ditimbulkan adalah keluar ludah yang berlebihan,
pengeluaran lendir dari hidung (terutama pada keracunan melalui hidung),
kejang usus dan diare, keringat berlebihan, air mata yang berlebihan,
kelemahan yang disertai sesak nafas, akhirnya kelumpuhan otot rangka.
3) Gejala Sentral
Gelaja sentral yan ditimbulkan adalah, sukar bicara, kebingungan, hilangnya
reflek, kejang dan koma.
4) Kematian, apabila tidak segera di beri pertolongan berakibat kematian
dikarenakan kelumpuhan otot pernafasan (Prijanto, 2009).
IV. PATOFISIOLOGI

Organofosfat adalah persenyawaan yang tergolong antikholinesterase. Dampak

organofosfat terhadap kesehatan bervariasi, antara lain tergantung dari golongan,
intensitas pemaparan, jalan masuk dan bentuk sediaan. Dalam tubuh manusia diproduksi
asetikolin dan enzim kholinesterase. Enzim kholinesterase berfungsi memecah
asetilkolin menjadi kolin dan asam asetat. Asetilkolin dikeluarkan oleh ujung-ujung
syaraf ke ujung syaraf berikutnya, kemudian diolah dalam Central nervous system (CNS)
dan akhirnya terjadi gerakan-gerakan tertentu yang dikoordinasikan oleh otak. Apabila
tubuh terpapar organofosfat, maka mekanisme kerja enzim kholinesterase terganggu,
dengan akibat adanya ganguan pada sistem syaraf. Ketika pestisida organofosfat
memasuki tubuh manusia atau hewan, pestisida menempel pada enzim kholinesterase.
Karena kholinesterase tidak dapat memecahkan asetilkholin, impuls syaraf mengalir
terus (konstan) menyebabkan suatu twiching yang cepat dari otot-otot dan akhirnya
mengarah kepada kelumpuhan. Pada saat otot-otot pada sistem pernafasan tidak
berfungsi terjadilah kematian.
Hadirnya pestisida golongan organofosfat di dalam tubuh juga akan menghambat
aktifitas enzim asetilkholinesterase, sehingga terjadi akumulasi substrat (asetilkholin)
pada sel efektor. Keadaan tersebut diatas akan menyebabkan gangguan sistem syaraf,
baik sistem saraf pusat, sistem saraf simpatis dan parasimpatis yang berupa aktifitas
kolinergik secara terus menerus akibat asetilkholin yang tidak dihidrolisis. Gangguan ini
selanjutnya akan dikenal sebagai tanda-tanda atau gejala keracunan (Prijanto, 2009).
 PATH-WAY
Masuknya Intoksikasi
insektisida insektisida
organofosfat ke organofosfat
gastrointestinal

Respon Psikologis
Hambatan aktivikasi Penurunan
enzim asupan makanan
Koping individu tidak asetilkolinesterase
efektif kecemasan
pemenuhan informasi Ketidakseimbangan
Akumulasi nutrisi kurang dari
asetilkolin pada kebutuhan tubuh
ujung saraf

Efek stimulasi Efek stimulasi

muskarinik pada saraf
parasimpatis
Bronkospasme, hipotensi,
bradikardi, miosis, muntah,
berkeringat, diare, sering
kencing dan hipersaliva.
Efek stimulasi nikotinik muskarinik
nikotinik pada sistem pada sistem saraf
saraf simpatis pusat
Agitasi, gagal nafas,
penurunan tingkat
Takikardi, Hipertensi,
kesadaran dan koma
Midriasis

Ketidakefektifan pola nafas

Resiko ketidakefektifan perfusi
Penurunan aliran udara, jaringan otak
hipoksia, penurunan aliran
darah sistemik,
peningkatan hilangnya Gangguan tidak dapat
cairan tubuh dikoreksi

Gangguan pertukaran gas

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer Gagal kardiorespirasi
Ketidakseimbangan
elektrolit

Kematian
Efek akumulasi Kelelahan, Kelemahan
asetilkolin pada Intoleransi Aktivitas
fisik, fasikulasi
neuromuskular junction

Sumber : Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-
NOC 2013
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium dengan pemeriksaan lengkap (urin, gula darah, cairan
lambung, analisa gas darah, darah lengkap, osmolalitas serum, elektrolit, urea, kreatinin,
glukosa, transaminase hati). EKG, untuk melihat dan memantau kerja dari jantung, Foto
toraks/abdomen, untuk melihat apakah terjadi perubahan pada organ pernafasan dan
organ pencernaan, Tes toksikologi kuantitatif (Boswick, 1997).

VI. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Pengobatan simptomatis / mengatasi gejala :
a. Gangguan sistem pernafasan dan sirkulasi : RJP
b. Gangguan sistem susunan saraf pusat :
1) Kejang : beri diazepam atau fenobarbital
2) Odem otak : beri manitol atau dexametason
c. Gejala : mual, muntah, nyeri perut, hipersalivasi, nyeri kepala, mata miosis,
kekacauan mental, bronchokonstriksi, hipotensi, depresi pernafasan dan kejang.
Tindakan : Atropin 2 mg tiap 15 menit sampai pupil melebar.
Atropin berfungsi untuk menghentikan efek acetylcholine pada reseptor
muscarinik, tapi tidak bisa menghentikan efek nikotinik.
Pada usia < 12 tahun pemberian atropin diberikan dengan dosis 0,05 mg/kgBB,
IV perlahan dilanjutkan dengan 0,02-0,05mg/kgBB setiap 5-20 menit sampai
atropinisasi sudah adekuat atau dihentikan bila :
1) Kulit sudah hangat, kering dan kemerahan
2) Pupil dilatasi (melebar)
3) Mukosa mulut kering
4) Heart rate meningkat
Pada anak usia > 12 tahun diberikan 1 - 2 mg IV dan disesuaikan dengan respon
penderita. Pengobatan maintenance dilanjutkan sesuai keadaan klinis penderita,
atropin diteruskan selama 24 jam kemudian diturunkan secara bertahap.
Meskipun atropin sudah diberikan masih bisa terjadi gagal nafas karena atropin
tidak mempunyai pengaruh terhadap efek nikotinik (kelumpuhan otot)
organofosfat
d. Antiemetik : zat-zat yang digunakan untuk menghambat muntah.
Obat antiemetik adalah : Antagonis reseptor 5-hydroxy-tryptamine yang
menghambat reseptor serotonin di Susunan Syaraf Pusat (SSP) dan saluran cerna.
Obat ini dapat digunakan untuk pengobatan post-operasi, dan gejala mual dan
muntah akibat keracunan. Beberapa contoh obat yang termasuk golongan ini
adalah : Domperidon, Ondansentron, Dolasetron (Boswick, 1997).

2. Pengobatan Supportif
Tujuan dari terapi suportif adalah adalah untuk mempertahankan homeostasis
fisiologis sampai terjadi detoksifikasi lengkap dan untuk mencegah serta mengobati
komplikasi sekunder seperti aspirasi, ulkus dekubitus, edema otak & paru,
pneumonia, rhabdomiolisis (kumpulan gejala yang ditimbulkan karena gangguan
dalam sel-sel otot), gagal ginjal, sepsis, dan disfungsi organ menyeluruh akibat
hipoksia atau syok berkepanjangan. Terapi : Hipoglikemia : glukosa 0,5-1g /kgBB IV,
Kejang : diazepam 0,2-0,3mg /kgBB IV (Boswick, 1997).

3. Kosongkan lambung (efektif bila racun tertelan sebelum 4 jam) dengan cara :
a. Dimuntahkan : Bisa dilakukan dengan cara mekanik (menekan reflek muntah di
tenggorokan), atau pemberian air garam atau sirup ipekak. Kontraindikasi : cara ini
tidak boleh dilakukan pada keracunan zat korosif (asam/basa kuat, minyak tanah,
bensin), kesadaran menurun dan penderita kejang.
b. Bilas lambung :
1) Pasien telungkup, kepala dan bahu lebih rendah.
2) Pasang NGT dan bilas dengan : air, larutan norit, Natrium bicarbonat 5 %,
atau asam asetat 5 %.
3) Pembilasan sampai 20 X, rata-rata volume 250 cc.
4) Kontraindikasi : keracunan zat korosif & kejang (Arisman, 2009).
VII. DATA FOKUS
A. IDENTITAS
a). Identitas Klien
b). Identitas Penanggung Jawab

B. PENGKAJIAN
c). Primer Survey
1). Airway (A) : Kaji apakah terdapat sumbatan karena edema (inflamasi) saluran
pernapasan akibat dari keracunan gas (inhalasi) atau reaksi alergi berat.
2). Breathing (B) : Nafas cepat atau lambat, keracunan asetaminofen dapat
menyebabkan depresi pusat nafas.
3). Circulation (C) : Kaji jika ada reaksi perdarahan lambung karena keracunan
zat korosif atau zat racun lain yang teringesti, kaji jika ada mual-muntah, tanda
dehidrasi, diare/GE.
4). Disability (D) : Kaji GCS, penurunan kesadaran akibat racun, reaksi pupil
terhadap cahaya, dan dilatasi pupil.
d). Secondary Survey
1). Exposure (E) : Kaji apakah terdapat luka atau lesi luar akibat terpapar racun
(tersiram zat kimia).
2). Fluid, Farenheit (F) : Observasi output urine jika terdapat dehidrasi atau
tanda-tanda syok (urine output : 1-2cc/kgBB/jam).
3). Get Vital Sign (G) : Kaji tanda-tanda vital, dan perubahanya secara teratur.
Lakukan bilas lambung segera untuk mengeliminasi racun.
4). Head To toe, History (H) : Monitoring kerja jantung jika keracunan
asetominopen.
Sumber : https://www.scribd.com/doc/231779366/Askep-Keracunan-Gadar
VIII. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Data Subjuektif : Intoksikasi intektisida
1. Klien menyatakan sulit untuk organofosfat Ketidakefektifan pola
nafas
bernafas
2. Klien menyatakan merasa seperti Hambatan aktivasi enzim
asetilkolinesterase
tercekik

Data Objektif : Akumulasi asetilkolin pada

1. Perubahan kedalaman pernafasan ujung saraf
2. Takipnea
3. Suara nafas abnormal Efek stimulasi nikotinik
muskarinik pada sistem
saraf pusat

Agitasi, gagal nafas.

Data Subjektif : Intoksikasi intektisida

1. Klien mengatakan penglihatanya organofosfat Gangguan Pertukaran
kabur Gas

Data Objektif : Hambatan aktivasi enzim

1. pH darah arteri abnormal asetilkolinesterase
2. Dispnea
3. Hipoksia
4. Takikardi Akumulasi asetilkolin pada
5. Somnolen ujung saraf

Efek stimulasi nikotinik

muskarinik pada sistem
saraf simpatis

Takikardi, Hipertensi,
Midriasis
Data Subjektif : Masuknya insektisida
1. Klien menyatakan kawatir organofosfat ke GI Ansietas
karena perubahan dalam peristiwa
hidup. Intoksikasi insektisida
organofosfat

Data Objektif :
Respon psikologis
1. Perilaku : gelisah, agitasi
2. Affektive: ketakutan,
3. Fisiologis: suara bergetar,
gemetar, peningkatan keringat,
4. Respirasi meningkat, nadi
meningkat, tekanan darah
meningkat

Data Subjektif : Intoksikasi insektisida

1. Klien menyatakan merasa letih, organofosfat Intoleran aktivitas
2. Klien menyatakan mersa lemah,
Efek akumulasi asetilkolin
Data Objektif : pada neuromuskular
1. Respon terkanan darah abnormal junction
terhadap aktivitas,
2. Respon frekuensi jantung
Kelelahan, kelemahan fisik
abnormal terhadap aktivitas,

IX. Diagnosa Keperawatan (NANDA 2012-2014 & Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC 2013)
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, Ansietas. (00032)
Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 4 (Respon Kardiovaskular/Pulmonal)
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ventilasi-Perfusi. (00030)
Domain 3 (Eliminasi dan Pertukaran)
Kelas 4 (Fungsi Pernapasan)

3. Ansietas berhubungan dengan pemajanan toksin. (00146)

Domain 9 (Koping/Toleransi Stres)
Kelas 2 (Respon Koping)
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. (00092)
Domain 4 (Aktivitas/Istirahat)
Kelas 4 (Respon Kardiovaskular/Pulmonal)
X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NIC-NOC)
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
hiperventilasi, ansietas.
Batasan karakteristik :
Data Subjuektif :
1.Klien menyatakan sulit untuk
bernafas
2.Klien menyatakan merasa
seperti tercekik
Data Objektif :
1. perubahan kedalaman
pernafasan
2. takipnea
3. suara nafas abnormal
2. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan ventilasi-
perfusi.
Batasan Karakteristik :
Data Subjektif :
1. Klien mengatakan
penglihatanya kabur
Tujuan
Tujuan : setelah dilakukan 1. Posisikan klien untuk
asuhan keperawatan 1x24
jam pola nafas klien
teratur 2.
Kriteria Hasil :
3.
1. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (Klien tidak
merasa tercekik, irama
4.
nafas teratur, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
5.
nafas abnormal)
2. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
6.
darah, nadi, perafasan,
suhu).
Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
tindakan asuhan
keperawatan 1x24 jam
pertukaran gas klien 2. Atur posisi klien menjadi
kembali normal
Kriteria Hasil :
Rencana Tindakan
Intervensi Rasional
1. Posisi setengah duduk dapat
memaksimalkan ventilasi. meringankan kerja dari otot-otot
pernafasan,
Identifikasi klien perlunya 2. Mengetahui tindakan
pemasangan alat jalan nafas selanjutnya yang perlu untuk
buatan. mempermudah klien bernafas,
Auskultasi suara nafas, 3. Mengetahui kondisi saluran
catat adanya suara pernapasan klien,
tambahan.
Berikan bronkodilator bila 4. Bronkodilator untuk melebarkan
perlu. saluran pernapasan untuk
pemenuhan O2 yang adekuat,
Monitor TTV. 5. Menunjukkan keadaan / respon
klien dan untuk menentukan
tindakan selanjutnya
Berikan Terapi oksigen 6. Untuk memenuhi kebutuhan
sesuai indikasi. oksigen tubuh klien.
1. Menunjukkan keadaan / respon
klien dan untuk menentukan
tindakan selanjutnya
2. Posisi semi-fowler dapat
semi-fowler memaksimalkan ventilasi dan
meringankan kerja otot-otot
pernafasan
 Data Objektif :
1. pH darah arteri abnormal
2. Hipoksia
3. Takikardi
4.Sianosis
3. Ansietas berhubungan dengan
pemajanan toksin
Batasan Karakteristik :
Data Subjektif :
1. Klien menyatakan kawatir
karena perubahan dalam
peristiwa hidup.
Data Objektif :
1. Perilaku : gelisah, agitasi
2. Affektive: ketakutan,
3. Fisiologis: suara bergetar,
gemetar, peningkatan
keringat,
4. Respirasi meningkat, nadi
meningkat, tekanan darah
meningkat.
1. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal,
2. Tidak ada Sianosis dan
Dispnea
3. Peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Tujuan : Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 1x24 jam ansietas
klien berkurang.
Kriteria hasil :
1. Vital sign dalam batas
normal.
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas.
3. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
3.Auskultasi suara nafas. 3. Untuk mengetahui adanya
sumbatan jalan nafas atau tidak.
4. Identifikasi klien perlunya 4. Hasil identifikasi dapat
pemasangan alat jalan nafas mempermudah klien dalam
buatan. memenuhi oksigenasinya.
5. Monitor respirasi dan status 5. Melihat perkembangan status
O2. O2 serta untuk menentukan
tindakan selanjutnya.
6. Kolaborasi untuk pemberian 6. Untuk pemenuhan kebutuhan
O2 sesuai indikasi. oksigenasi klien.
1. Identifikasi tingkat 1. Untuk menentukan tingkat
kecemasan. kecemasan klien dan untuk
menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Monitor TTV 2. Menunjukkan keadaan / respon
klien dan untuk menentukan
tindakan selanjutnya
3. Bantu klien mengenal 3. Klien dapat melakukan latihan
situasi yang menyebabkan nafas dalam agar perasaan
kecemasan. cemas berkurang.
4. Dorong klien untuk 4. Dengan mengungkapkan apa
mengungkapkan perasaan, yang sedang dirasakan dapat
ketakutan, persepsi. menurunkan tingkat kecemasan.
5. Instruksikan klien 5. Teknik nafas dalam dapat
menggunakan teknik memberikan rasa tenang kepada
relaksasi. klien

4. Intoleran aktivitas berhubungan
dengan kelemahan umum
Batasan karakteristik :
Data Subjektif :
1. Klien menyatakan merasa
letih,
2. Klien menyatakan mersa
lemah,
Data Objektif :
1. Respon terkanan darah
abnormal terhadap aktivitas.
2. Respon frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas,
Tujuan : setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 1x24 jam klien
dapat kembali beraktivitas
Kriteria hasil :
1. Vital sign normal
2. Mampu berpindah dengan
atau tanpa alat
3. Status kardiopulmonari
adekuat
4. Sirkulasi baik
5. Status respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat.
6. berikan obat untuk
mengurangi kecemasan.
1. Monitor TTV
2. Bantu klien
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu klien untuk
mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda,
krek.
4. Bantu klien dan keluarga
untuk mengidentifiasi
kekurangan dalam
berkativitas.
5. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual.
6. kandungan obat langsung
berkerja pada otak sehingga
mengurangi rasa cemas klien.
1. Menunjukkan keadaan / respon
klien dan untuk menentukan
tindakan selanjutnya
2. Untuk mengetahui apa saja
yang masih mampu dilakukan
klien secara mandiri.
3. Mempermudah klien
melakukan aktivitas dengan
aman.
4. Untuk menapatkan evaluasi
mengenai kegiatan apa yang
memerlukan bantuan dan untuk
menentukan tindakan yang lebih
lanjut.
5. Respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual yang belum baik harus
diperbaiki agar klien memiliki
semangat untuk beraktivitas.
XI. DAFTAR PUSTAKA

Arisman. 2008. Keracunan Makanan:Buku Ajar Ilmu Gizi. EGC. Jakarta

Boswick, J. 1997. Perawatan Gawat Darurat. EGC. Jakarta
Herdman, T.H. 2012. NANDA International Nursing Diagnose Definition & Clasification, 2012-2014.
Oxford. Wiley-Blackwell
Nurarif, H.N & Kusuma, H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Mediaction Publishing. Yogyakarta.
Prijanto, B.T. 2009. Analisis Faktor Risiko Keracunan Pestisida Organofosfat Pada Keluarga Petani
Hortikultura Di Kecamatan Ngablak Kabupaten Magelang. Program Pascasarjana
Universitas Diponegoro Semarang. Semarang.
https://www.scribd.com/doc/231779366/Askep-Keracunan-Gadar, diakses tanggal : 16 Februari 2015,
Pukul 20.15 WITA.
 NASKAH KASUS
KERACUNAN

Disusun Oleh: Yostika Satria M

1. Informasi pasien
Ny .”L”, 28 Tahun, perempuan.mengalami mushibah terkonci dari luar oleh orang tidak
dikenal dalam gudang gas tanah. Masuk Rumah sakit  dengan kesadaan menurun

2. Riwayat penyakit  saat ini:

Keluarga pasien mengatakan, Ny.”L” terkonci dari luar oleh orang tidak dikenal dalam
ruangan penampungan minyak tanah (Gas Hidrokarbon) sehingga sebelum dapat keluar
ruangan tersebut sudah banyak gas yang di hirup oleh Ny.”L” selama ± 20menit. sejak
pukuk : 14.40 WITA, setelah itu pasien dapat dikeluarkan dan nampak terlihat sesak nafas,
lemas, serta kulitnya berwarna kebiruan dan langsung dibawah ke RS KOTA MATARAM
oleh keluarganya pukul 15.00 WITA dan nyampai pukul 15.20 WITA

3. Riwayat pengobatan yang lalu : -

4. Riwayat Alergi :
Tidak diketahui adanya   riwayat  allergi

5. Riwayat keluarga:
Klien wiraswaasta, menikah,.  Tidak ada riwayat penyakit,hipertensi atau diabetes millitus
dalam keluarga
6. Pemeriksaan
1) Primer Survey
a). Airway (A) : Tidak terdapat sumbatan karena edema (inflamasi) saluran pernapasan
akibat dari keracunan gas (inhalasi)
b). Breathing (B) : Nafas cepat, terdapat penggunaan alat bantu nafas, irama nafa ireguler,
wheezing
c). Circulation (C) Nadi 100x/menit, akral dingin, klien sianosis, suhu 33,50 C
d). Disability (D) : GCS E:3 V:4 M5=Apatis, penurunan kesadaran akibat Gas, reaksi
pupil isokor.
2) Secondary Survey
a). Exposure (E) : tidak terdapat luka atau lesi yang di akibatkan minyak tanah
b). Fluid, Farenheit (F) : klien tidak mengalami dehidrasi
c). Get Vital Sign (G) : TTV: TD. 100/60mmhg S. 33,50 C N. 100x/menit. RR.
26x/menit SpO2:80%
 . Tidak di lakukan bilas lambung karena tidak ada cairan minyak tanah yang masuk.

7. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Klien Nampak sulit bernafas, lemas, kulit membiru
- Tingkat kesadaran : Apatis, GCS E.3 V.4 M.5
2) Tanda-tandaVital:
- TD 100/80 mmHg
- N 100x/menit
- RR 26x/menit
- S 33,50 C
3) Frekuensi nafas 26x/menit, nafas cepat dan dangkal, suara nafas wheezing, tidak
terdapat secret pada jalan nafas, bentuk dada simetris.
4) Sistem Cardiovaskuler
TD 100/60mHg, Nadi 100x/menit, konjungtiva anemis,terdapat sianosis, akral dingin.
5) Sistem pencernaan
Tidak ada mual muntah, tidak ada nyeri tekan pada epigastrium.
6) Sistem Muskulusskletal
Kekuotan otot . Kebutuhan ADL di bantu oleh keluarga, dan tidak terdapat odema.
7) Sistem perkemihan
klien belum BAB/BAK berhubung klien baru 1 jam di RS KOTA MATARAM
8) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid serta kelenjar limfe
9) Sistem integument
warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tekstur kulit kasar, turgor kulit kembali
dalam 2 detik dan CRT lebih dari 2 detik.
10) Sistem persyarafan
Tingkat kesadarn Apatis GCS E.3 V.4 M.5 klien cuek tidak memperhatikan dan
memperdulikan lingkungan sekitar.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.”L”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS INTOXICASI/KERACUNAN
DI RUANG IGD RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 07 APRIL 202

Nama Pasien : Ny.”L”

Umur : 28
Jenis Kelamin :P
No Rekam Medik : 07 02 20
Diagnosa Medis : INTOXICASI/KERACUNAN
Tgl Pengkajian : 07 April 2020
Jam : 15.20 WITA
Tgl MRS : 07 April 2020

Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama Sesak nafas
Riwayat kejadian Keluarga pasien mengatakan, Ny.”L” terkonci dari luar oleh orang tidak dikenal
dalam ruangan penampungan minyak tanah (Gas Hidrokarbon) sehingga sebelum
dapat keluar ruangan tersebut sudah banyak gas yang di hirup oleh pasien selama ±
20menit. pada pukuk : 15.00 WITA, setelah itu pasien dapat dikeluarkan dan
nampak terlihat sesak nafas serta kulitnya berwarna kebiruan dan langsung
dibawah ke RS KOTA MATARAM sampai lokasi pukul 15.20
Riwayat penyakit -
dahulu
Riwayat Allergi Tidak diketahui adanya riwayat alergi
Riwayat medikasi -.
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah (√)

PENGKAJIAN PIMER
General Assessment : Pediatric Assesment Triangle
Appearance Mental status : Compos mentis. Apatis (√) . Delirium. Sopor. Somnolen
Koma
Muscle tone : Kuat Sedang lemah (√ )
:
Body position : Posisi Ny”L” setengah duduk dengan keadaan lemas
Airway 1. Obstruksi jalan nafas (jelaskan) : tidak ada
2. Vokalisasai : regular. ireguler (√ )
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hiperventilasi
Tindakan
1. Berikan posisi yang tepat agar jalan nafas tetap paten
2. Identifikasi dan hilangkan sumbatan jika ada
3. Berikan oroparingeal, nasoparingeal ETT jika diperlukan

Breathing Respiratory Rate : 26x/menit

Pergerakan dada : simetris (√) asimetri, Jelaskan :.............................................
Penggunaan otot bantu napas : ada (√) tidak ada
Suara napas : vesikuler. bronkovesikuler. trakeal (√) lainnya:jelaskan..
Suara napas tambahan : Tidak ada. ronchi. rales. stridor. wheezing (√)
Batuk : Tidak ada ada. produktif (√). tidak produktif
Irama pernapasan : Reguler. Ireguler (√) Jelaskan : Dikarenakan adanya
hiperventilasi paru yang disertai dengan suara nafas wheezing
 Masalah Keperawatan: -
Rencnana Tindakan :
1. Auskultasi bunyi pernafasan
2. Posisikan pasien untuk dapat melakukan ventilasi maksimal
3. Berikan oksigen

SIRKULASI Nadi : ada100x/mnt kualitas/karakter(jelaskan) : tidak ada:

Akral : Hangat. kering. merah. dingin (√) . basah
Warna Kulit : Sianosis (√) . Jaundice. Pucat. Normal
Temperatur : 33,50 C
Jelaskan :.....................................................................................................................
CRT : ≤ 2 Dtk > 2Dtk (√)
Turgor kulit : Baik. sedang (√). jelek
Edema : tidak ada (√). ada lokasi : (Gambarkan) .................................................
Irama jantung : reguler ireguler (√) Hasil EKG:-
Perdarahan : tidak ada (√). ada.
Masalah Keperawatan : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-
perfusi
Tindakan
PENGKAJIAN SEKUNDER

General observation
1. Keadaan umum pasien lemah , kesadaran apatis, posisi semi powler & postur tubuh tidak ada
lesi dan injuri
2. Masalah yang tampak terlihat Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
dan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi
3. Tingkat stress secara umum ringan
4. Perilaku pasien,acuh cuek tidak memperdulikan sekitar
5. Pasien tidak dapat melakukan ambulasi, tampak lemah
6. Pasien sungkan untuk dapat melakukan komunikasi verbal.
7. Pasien tampak bau khas sesuatu, minya tanah
8. Tidak terdapat tanda luka baru ataupun lama akibat injury

PENGKAJIAN PER SISTEM/HEAD to TOE

NEUROLOGI Pupil : isokor (√). anisokor Reflek cahaya : 50/50
Ukuran Pupil : Normal (√). Midriasis. pin point Meiosis
Nyeri : Tidak ada (√). ada, Jelaskan
(PQRST):.....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Reflek Patologi : -
Gangguan Neurologi lain : -

Masalah Keperawatan: -

INTEGUMEN
Luka Bakar : tidak ada (√). ada Presentasi Luka bakar :.......................

Abdomen Frekuensi Peristaltik usus : tidak ada. normal (√). meningkat menurun
Mual : tidak ada. (√) ada Emesis : ada. tidak ada (√)
 Gangguan Eliminasi : tidak ada (√). ada Jelaskan :...............................................
Masalah Kep : -

Perkemihan Terpasang kateter : tidak (√). ya, jenis :..................................................................

Produksi urin : normal. poliuri. oliguri. anuria (<100cc/hr)
Jelaskan :....................................................................................................................
Masalah Perkemihan : Ada. Tidak ada
Jelaskan :................................................................................................................

Masalah Kep : ............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
Tindak lanjut KRS . MRS. PP . DOA. OPERASI PINDAH(√) . LAIN LAIN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan
Jam Hasil
Lab/Foto/ECG/lain lain
15.50 LAB pH darah arteri abnormal

Pemberian Terapi
`Jam Tindakan/ medikasi Keterangan
15.00 Pemberian O2 Untuk memenuhi
kekurangan O2

PERAWATAN INTENSIF
JAM Tensi RR HR SUHU CVP SPO2 Input Output Medikasi
ºC (cc) (cc) Obat
15.20 100/60 26x/mn 33,5 º C - 80% - - O2
t 100x/mn
t
16.20 110/80 24x/mn 90x/mnt 35,4 º C - 85% - - -
t
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Waktu Analisa Data Kriteria Hasil Tindakan Evaluasi
15.20 Masalah Kep : Ketidakefektifan Tujuan : setelah dilakukan 7. Memposisikan klien untuk S: Klien masih merasakan
pola nafas berhubungan dengan memaksimalkan ventilasi.
asuhan keperawatan 1x24 jam sulit dalam bernafas dan
hiperventilasi
pola nafas klien teratur merasa tercekik
8. Mengidentifikasi klien perlunya
DATA : (Subyektif & Obyektif) pemasangan alat jalan nafas buatan. O: -Klien masih nampak
Subjektif 9. Mengauskultasi suara nafas, catat sesak nafas, terdengan suara
Kriteria Hasil : adanya suara tambahan.
1.Klien menyatakan sulit untuk nafas wheezing
10.Memberikan bronkodilator bila
bernafas 1. Menunjukkan jalan nafas perlu. A: Malasah belum teratasi
yang paten (Klien tidak
2.Klien menyatakan merasa seperti P: Intervensi dilanjutkan
merasa tercekik, irama 11.Memonitor TTV.
tercekik nafas teratur, frekuensi pasien pindah ruangan
Objektif pernafasan dalam rentang
4.Perubahan kedalaman pernafasan normal, tidak ada suara 6. Memberikan Terapi oksigen sesuai
nafas abnormal)
5.Takipnea indikasi.
2. Tanda-tanda vital dalam
6.Suara nafas abnormal rentang normal (tekanan
darah, nadi, perafasan,
suhu).
15.20 Masalah Kep : Gangguan Tujuan : 1. Memonitor TTV S: Klien masih merasakan
pertukaran gas berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan pengelihatannya masih
ventilasi-perfusi
asuhan keperawatan 1x24 kabur
jam pertukaran gas klien 2. Mengatur posisi klien menjadi semi-
fowler O: pH darah arteri
kembali normal
DATA : (Subyektif & Obyektif) abnormal, Klien hipoksia,
Subjektif sianosis mulai berkurang
3.Mengauskultasi suara nafas.
1. Klien mengatakan Kriteria Hasil : A: Malasah belum teratasi
 penglihatanya kabur 1. Tanda-tanda vital dalam 4. Mengidentifikasi klien perlunya P: Intervensi dilanjutkan
Objektif rentang normal, pemasangan alat jalan nafas buatan. pasien pindah ruangan.
2. Tidak ada Sianosis dan 5. Memonitor respirasi dan status O2.
1. pH darah arteri abnormal
Dispnea
2. Hipoksia
3. Takikardi 3. Peningkatan ventilasi dan 6. Berkolaborasi untuk pemberian O2
4. Sianosis oksigenasi yang adekuat sesuai indikasi.