FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI S-1 KEPRAWATAN

Identitas Klien

Nama : Tn. S

Usia : 45 tahun

JenisKelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat :-

Tanggal Masuk : 06 Januari 2018

No. MR :

DiagnosaMedis :

TRIASE : SKALA TEWS

Keadaan umum klien : sedang Penentuan triase menurut TEWS didapatkan skor 2 dengan label
kuning (urgent) karena :
GCS : E= 4 V=5 M=6
- Morbility dengan skor 0
Nadi : 88x/menit
- RR 25 x/menit dengan skor 2
TD : 110/70 MmHg - Nadi 88 x/menit dengan skor 0
- Suhu 37,0 0C dengan skor 0
Pernafasan : 25 x/menit
- APVU dengan skor 0
0
Suhu : 37,0 C - Tidak ada trauma dengan skor 0
Keluhan Utama :

Klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak.

Pengkajian Primer

Airway : Diagnosa Keperawatan

terdapat sputum dibagian jalan - Bersihan jalan napas tidak efektif

nafas klien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan

masalah klien teratasi dengan kriteria hasil :

- Menunjukan jalan napas yang paten (irama napas, frekuensi

pernapasan dalam batas normal, tidak ada suara napas abnormal)
Intervensi

- Auskultasi suara napas

- Berikan o2 denga nasal kanul
- Monitor status oksigen
- Posisikan klien semi fowler
- Berikan tindakan suctioning
Implementasi

- Memberikan terapi o2
- Memonitor TTV klien
- Memposisikan klien semi fowler
 Breathing : Diagnosa Keperawatan :

RR = 22 x/menit, - Ketidakefektifan pola napas

Kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan

masalah klien teratasi dengan kriteria hasil :

- Menunjukan prefekuensi pernapasan yang normal

- Menunjukan pola napas efektif

Intervensi

- Auskultasi suara napas

- Berikan o2 denga nasal kanul
- Monitor status oksigen
- Posisikan klien semi fowler
Implementasi

- Memberikan terapi o2
- Memonitor TTV klien
- Memposisikan klien semi fowler
Circulation : DX :

Frekuensi nadi 88 x/menit, CRT <2 - Tidak Ada Masalah Keperawatan

detik, akral teraba hangat, suhu 37,0
0
C, TD 110/70 mmHg

Kriteria hasil :

Intervensi :

Implementasi:
 Disability : DX :
Kesadaran klien compomentis,
- Tidak Ada Masalah Keperawatan
GCS : 15, Pupil : Miosis (normal),
APVU : Alert

Kriteria hasil :

Intervensi :

Implementasi :

Eksposure : DX :

- Tidak ada masalah

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI S-1 KEPRAWATAN

Identitas Klien

Nama : Ny. B

Usia : 56 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat :-

Tanggal Masuk : 06 Januari 2018

No. MR :

DiagnosaMedis :

TRIASE : SKALA TEWS

Keadaan umum klien : sedang Penentuan triase menurut TEWS didapatkan skor 2 dengan label
kuning (urgent) karena :
GCS : E= 4 V=5 M=6
- Morbility dengan skor 0
Nadi : 79x/menit - RR 22 x/menit dengan skor 0
TD : 120/70 MmHg - Nadi 79 x/menit dengan skor 2
- Suhu 37,0 0C dengan skor 0
Pernafasan : 22 x/menit - APVU dengan skor 0
- Tidak ada trauma dengan skor 0
Suhu : 37,0 0C

Keluhan Utama :

Klien mengatakan nyeri dibagian pungung menjalar ke kaki

Pengkajian Primer

Airway : Diagnosa Keperawatan

Tidak terdapat hambatan jalan nafas, - Tidak Ada Masalah Keperawatan

tidak terdapat sputum ataupun benda
asing dibagian jalan nafas klien

Kriteria hasil

Intervensi

Implementasi

Breathing : Diagnosa Keperawatan :

RR = 22 x/menit, gerakan dinding dada - Tidak Ada Masalah Keperawatan

simetris, irama pernafasan teratur, tidak
mengunakan otot bantu pernafasan

Kriteria hasil

Intervensi

Implementasi

Circulation : DX :

Frekuensi nadi 79 x/menit, CRT <2 - Tidak Ada Masalah Keperawatan

detik, akral teraba hangat, suhu 37,0 0C

Kriteria hasil :

Intervensi :

Implementasi:

Disability : DX :
Kesadaran klien compomentis,
GCS : 15, Pupil : Miosis (normal), - Tidak Ada Masalah Keperawatan
APVU : Alert

Kriteria hasil :
 Intervensi :

Implementasi :

Eksposure : DX :

Klien mengaakan nyeri dibagian - Nyeri Akut

punggung menjalar ke kaki demgam
sekala nyeri 6.

Dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri

dapat berkurang dengan kriteria hasil :

- Klien mampu mengontrol nyerinya

- Klien mampu melakukan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
- Klien dapat melaporkan jika nyeri sudah berkurang

Intervensi :

1) Lakukan pengkajian nyeri

2) Berikan posisi yang nyaman
3) Pantau tanda tanda vital
4) Lakukan teknik non farmakologi

Implementasi :

- Melakukan pengkajian nyeri

R/ Orang tua klien mengatakan nyeri abdomen, nyeri
abdomen sudah dari 2 hari yang lalu, anak mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk, nyeri hanya didaerah abdomen atas,
anak terliat meringis jika perut dipegang dan skala nyeri 5
- Memberikan pasien posisi nyaman
R/ klien merasa lebih nyaman
- Memantau tanda tanda vital
R/ Nadi : 131x/menit, TD : 110/70 MmHg, Pernafasan : 38
x/menit, Suhu : 37,0 0C
- Melakukan teknik non farmakologi
R/ mengikuti cara teknik nafas dalam