Anda di halaman 1dari 1

INTRUMEN PENELITIAN

Kode Responden:………………..

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama (inisial) : …………………………………………………………


2. Umur : …………………………………………………………
3. Alamat rumah : …………………………………………………………
…………………………………………………………
4. Status perkawinan : …………………………………………………………
5. Suku bangsa : …………………………………………………………
6. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………
8. Tinggal dengan : …………………………………………………………
9. Riwayat penyakit : …………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai