2. Umur : ………………………………………………………… 3. Alamat rumah : ………………………………………………………… ………………………………………………………… 4. Status perkawinan : ………………………………………………………… 5. Suku bangsa : ………………………………………………………… 6. Pendidikan terakhir : ………………………………………………………… 7. Pekerjaan : ………………………………………………………… 8. Tinggal dengan : ………………………………………………………… 9. Riwayat penyakit : …………………………………………………………