Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

STROKE NON HEMORAGIK

A. DEFINISI
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak , progresif
cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak nontraumatik (Mansoer, 2000)
Stroke adalah cidera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak.
(Corwin, 2001)
Gangguan

peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam
beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda
yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono : 1996)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah
diakibatkan

kehilangan fungsi otak yang

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer : 2002)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State.
Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75
85 tahun. (Long : 1996).
B. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer : 2002)
Faktor resiko stroke :
1.

Hipertensi

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

2.

Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3.

Kolesterol tinggi

4.

Obesitas

5.

Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6.

Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7.

Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan

kadar estrogen tinggi)

8.

Penyalahgunaan obat ( kokain)

9.

Konsumsi alkohol

(Smeltzer : 2002)
C.

PATOFISIOLOGI
Otak sangat tergantung pada O2 dan tidak mempunyai cadangan O2. bila terjadi
anoksia seperti pada CVA, metabolisme diotak mengalamiperubahan, kematian sel
dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3-10 menit. Tiap kondisi yang
menyebabkan perubahan perfusi diotak akan menimbulkan Hipoksia/ Anoksia.
Hipoksia menyebabkan Iskemi otak. Iskemi otak dalam waktu lama menyebabkan
sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak disertai edema otak. Thrombosis
merupakan penyebab umum dari CVA dan yang paling sering menyebabkan
Thrombosisi otak adlah Aterosklerosis. Thrombosis sering timbul pada PD besar
disertai kerusakan dinding pembuluh darah pada tempat sumbatan. Emboli sering
kali bersumber dari jantung, dan biasanya emboli mengenai PD kecil dan dijumpai
pada titik Bifurkasi dimana pembuluh menyempit. (Long : 1996)
Ketika

tekanan

darah

sistemik

meningkat,

pembuluh

serebral

akan

berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah. Bila

tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun,
akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh serebral. Akibatnya,
diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya
karena pembuluh serebral tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

untuk mengatasi fluktuasi dari tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan
tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini
akan mengakibatkan iskemik serebral.
(http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052002/pus-1.htm)
Iskemik pada stroke disebabkan oleh terbatasnya atau aliran darah terhenti.
Penurunan

aliran

darah

berarti

terjadi

penurunan

fungsi

neuron.

(www.strokeforum.com)

Aterosklerosis

Trombus

Embolus

Obstruksi aliran darah ke

otak

Penurunan aliran
darah

Perfusi jaringan
serebral tidak efektif

Hipoksia otak

Infark jar otak

Metabolisme menurun
Energi menurun

Hemifarase

Kelemahan

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Imobilisasi
Penurunan kekuatan otot

Peristaltik lemah

absorpsi menurun
Hambatan mobilitas
fisik

Konstipasi

D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala Neurologis yang timbul tergantung pada berat ringanya ggn PD dan
likasinya. Menifestasi stroke dapat berupa:
1. Kelumpuhan wajah/ anggota badan ( Biasanya Hemiparesis ), yang timbul
mendadak.
2. Ggn Sensitibilitas pada satu/ lebih anggota badan ( ggn Hemisensorik )
3. Perubahan mendadak status mental ( Konfusi, Delirium, Letargi, Stupor/ Koma )
4. Afasia ( bicara tdk lancar ) kurangnbya ucapan atau kesulitan memehami ucapan
5. Disartria ( Bicara Pelo/ Cadel )
6. Ggn penglihatan ( Hemianopia/ Monokuler/ Diplopia )
7. Atasia ( Trunkel atau anggota badan )
8. Vertigo, Mual dan muntah/ nyeri kepala.
( Mansjoer, 2000)

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

E. Pemeriksaan Penunjang
1.

CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2.

Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri

3.

MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

4.

EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

5.

Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

(Doenges : 2000)

F.

Diagnosa Keperawatan
1.

Perubahan perfusi jaringan b.d penurunan aliran darah ke otak

Tujuan: tidak terjadi perfusi jaringan
Intervensi:
a. Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya kebutaan.
b. Tentukan factor yang berhubungan dangan keadaan atau penyebab
c. Pantau status neurologis secara teratur (GCS)
d. Pantau TTV

2.

Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan atau paralysis

Tujuan: mempertahankan atau maningkatkan fungsi bagian tubuh yang
terkena
Intervensi:
a. Ubah posisi minimal 2 jam (terlentang, miring)
b. Kaji kemampuan secara fungsional
c. Lakukan latihan tantang gerak aktif dan pasif ekstremitas
d. Anjurkan pasien untuk membantu pergeseran dan latihan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit
e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

3.

Defisit perawatan diri b.d penurunan kekuatan dan ketahanan otot.

Intervensi:
a. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan
sehari-hari
b. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
c. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien yang cukup untuk
mengerjakan tugasnya
d. Konsultasikan dangan ahli fisioterapi

4.

Perubahan pola defekasi : konstipasi b.d penurunan motilitas usus

Intervensi NIC:
a.

Monitor tanda dan gejala konstipasi

b.

Monior bising usus

c.

Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

d.

Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan

bising usus

e.

Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis

f.

Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien

g.

Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi

h.

Dukung intake cairan

i.

Kolaborasikan pemberian laksatif

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

DAFTAR PUSTAKA

Harsono. 1996. Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university

press,
Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC
Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta : EGC
Nanda. 2005 Panduan Diagnosa Keperawatan
Long C, Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2. Jakarta : Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan. 1996. Asuhan
Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan . Jakarta : Depkes,
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 200. 2Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Jakarta : EGC
(http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052002/pus-1.htm),

diakses

tanggal

Agustus 2008 pukul 22.00 WIB

(www.strokeforum.com), diakses tanggal 25 Agustus 2008 pukul 22.10 WIB

25

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT UGD

PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN
Nama

: Ahmad faozan

NIM

: A1 0700340

Ruang

: IGD RSU MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
1. Hari/Tanggal

: Selasa, 15 Juli 2008

2. Jam

: 13.20 wib

B. IDENTITAS PASIEN
1. Nama

: Sdr. T

2. Umur

: 25 th

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Pendidikan

: SMA

5. Pekerjaan

: Supir

6. Suku / Bangsa

: Jawa / Indonesia

7. Agama

: Islam

8. Alamat

: Ds. Bantarsoka RT 02 RW 09 Purwokerto

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

9. Diagnosa Medis

: Obs. Trauma Tumpul Abdomen

10. Nomor CM

: 009 621

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Air Way

Normal, nafas spontan dengan jalan nafas lancar tanpa sumbatan.

2. Breathing

Nafas spontan, tidak ada bantuan otot aksesoris dan tidak ada retraksi dinding
dada dan respirasi 20 x menit.
3. Circulation

TD : 100/70 mmHg, N : 80 x /menit, S : 36,8 C, cafilari refill : < 2 detik dan

tidak ada sianosis.
4. Disability

Kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4M6V5).

5. Exposure

Perut papan, konjungtivitis anemis.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Perut papan (post KLL)
b. Keluhan Tambahan

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Nyeri perut, skala 8, muntah 2x.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien kecelakaan tadi pagi pukul 10.15 wib, perut terbentur stang mobil,
waktu kejadian pasien sadar, lama kelamaan perut menjadi keras, muntah (+)
2 x.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah sakit sampai dirawat ke rumah sakit karena biasanya
kalau sakit minum obat warung sembuh.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular, penyakit
keturunan maupun penyakit kejiwaan.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Lemah
b. Kesadaran
Compos mentis
c. Tanda-Tanda Vital
TD

: 100/70 mmHg

: 80 x/mnt

: 20 x/mnt

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

:36,8 C

d. Kepala
1) Kepala
Bentuk mesochepal, rambut pendek dan bersih.
2) Mata
Simetris, pupil normal (1-2 mm), isokor, fungsi baik, sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis.
3) Hidung
Simetris, polip (-), cuping hidung (-), fungsi baik, hidung kotor.
4) Telinga
Simetris, sekret (-), fungsi cukup baik.
5) Mulut dan gigi
Kotor, bau khas, mukosa cukup.
e. Thorak
1) Paru
Suara nafas bersih, ronkhi (-), wheezing (-), inspirasi > ekspirasi, sama
kanan dan kiri di semua lapang paru.
2) Jantung
Bunyi normal sinus rytm (NSR) 80 x/menit.
f. Abdomen

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Teraba keras di seluruh kuadran, nyeri tekan (+).

g. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah
Diprogramkan. Hasil (-). (pemeriksaan HB sejam sekali / Hb serial)
b. Radiologi
Diprogramkan (USG abdomen dan abdomen 3 posisi). Hasil (-)

4. Therapi
a. O2 3 liter/menit
b. IVFD
Inj.

RL

30 tpm

Cefotaxim (ST)

3 x 1 gr

Rantin

2 x 1 amp

Antrain

2 x 1 amp

c. Konsultasi dokter spesialis bedah

E. ANALISA DATA
No
Data fokus
1
DS : Pasien mengatakan
perutnya
keras post KLL
DO : Konjungtiva anemis,

Patway

Etiologi
-

Masalah
PK
Perdarahan

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

perut
2

papan
DS : Pasien mengatakan

Agen

nyeri

fisik
pada perutnya dengan

skala 8
DO : Perut papan, nyeri
tekan (+)
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. PK : Perdarahan
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera fisik

cidera Nyeri (akut)

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

G. RENCANA KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa
Keperawatan
PK : Perdarahan

Tujuan Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 2 jam perawat

1.

me

dapat menangani dan mencegah terjadinya komplikasi

mu
perdarahan

2.

pe
a.
b.
3.
4.

pe
2

Nyeri

(akut) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 2 jam nyeri

berhubungan dengan terkontrol dengan indikator :

agen cidera fisik.

Indikator
Melaporkan nyeri
Frekuensi nyeri
Ekspresi nyeri pada wajah
Posisi tubuh
Ketegangan otot
Vital sign
Skala :
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

H. IMPLEMENTASI

Awal
1
1
1
1
1
4

Tujuan
1 2 3 4 5

me
1. Pai

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Hari / Tanggal
Sabtu, 19/06/2008
13.20 wib

Implementasi
Menerima pasien dan melakukan pengkajian

Dx
1&2

Pasien dan kelua

data yang didapa

13.30 wib

Mengukur tanda-tanda vital

1&2

Tanda-tanda vita
80 x/mnt, R : 20

13.35 wib

Memasang O2 3 lt/mnt

1&2

O2 terpasang, ali

13.45 wib

Memasang IVFD RL 20 tpm

1&2

IVFD masuk, ali

14.00 wib

Meninjeksi Cefotaxim 1 gr (ST), Rantin 1 amp 1 & 2

Injeksi masuk, al

dan antrain 1 amp

14.10 wib

Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium

1&2

Pemeriksaan labo

15.00 wib

Mengkonsultasikan ke dokter spesialis bedah

1&2

Konsultasi dokte
operasi

15.20 wib

Mengobservasi keadaan umum pasien dan tanda-

15.30 wib

tanda vital.

1&2

KU menurun,

100/70 mmHg, N

dan S: 36,6 C . H
16.35 wib

Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium

16.40 wib

Menyiapkan pasien operasi

1&2

Pemeriksaan labo

Persiapan oper
makan/minum

pasien ganti paka

17.30 wib

Mengantar pasien ke kamar operasi (OK IGD)

1&2

Pasien diantar ke

17.35 wib

Mengoperkan ke perawat OK IGD

1&2

Perawat OK IGD

I. EVALUASI
1. DX 1
S:O : Tanda-tanda perdarahan (+), HB 4 g/dl.
A : Masalah belum teratasi, tujuan tercapai

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

P : Lanjutkan planning pencegahan pk : perdarahan.

2. DX 2
S : Pasien mengatakan nyeri di perut masih terasa dengan skala 8
O : Perut papan, nyeri tekan (+).
A : Masalah belum teratasi, tujuan tercapai.
Indikator
Melaporkan nyeri
Frekuensi nyeri
Ekspresi nyeri pada wajah
Posisi tubuh
Ketegangan otot
Vital sign
P : Lanjutkan pain management

Awal Sekarang
1
1
1
1
1
4

4
4
4
4
4
5

Tu
1 2