Resume Kasus Abses Gluteus di Ruang Cempaka

Indentitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 63 Tahun
Alamat : Mauk
Pekerjaan : :-
Diagnosa Medis : Abses Gluteus
Tanggal Masuk : 20 – 10 – 2018
Tanggal Pengkajian : 23 – 10 – 2018

Alasan Masuk RS :
Klien mengatakan masuk Rumah sakit karena nyeri dibagian paha akibat adanya bisul
nyeri menjalar ke bagian punggung.

Riwayat Kesehatan sekarang:

Klien mengatakan nyeri dibagian paha akibat adanya bekas operasi pengangkatan
bisul nyeri menjalar ke bagian punggung sejak ± 1 minggu SMRS, klien mengatakan
akan semakin nyeri bila digunakan untuk bergerak dan akan berkurang jika digunakan
untuk istirahat, klien menyatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan lamanya
nyeri ± 10 – 15 menit, nyeri hilang timbul, klien menyatakan nyeri dirasakan seperti
tertusuk – tusuk, skala nyeri 6/10.

Pengkajian Terfokus :
- Pola Makan dan Minum
Keluarga klien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan, klien
mengatakan makan 3x/hari dengan menu makanan rumahan, dengan jenis
makanan tidak lunak, klien mengatakan tidak ada makanan pantangan, klien
mengatkan tidak ada mual/muntah, klien mengatakan minum ±1 lt/hari.
- Pola Eleminasi
Keluarga klien mengatakan BAB 1x/hari dipagi hari, klien menggunakan
pampers, klien mengatakan warna kuning kecoklatan dengan konsistensi
padat, klien mengatakan tidak ada darah saat BAB, klien mengatakan BAK ±6
x/hari, berwarna jernih, dengan bau khas amoniak, klien menggunakan cateter
urine.
- Istirahat dan Tidur
Keluarga klien mengatakan tidur siang dan malam ±9 jam, Keluarga klien
mengatakan tidak ada kebiasaan sebelum tidur, Keluarga klien mengatakan
sering terbangun saat tidur karena nyeri dipunggung/tulang belakang,
Keluarga klien mengatakan kadang merasa kesulitan untuk tidur karena rasa
nyeri.
- Personal Hygiene
Keluarga klien mengatakan mandi 1x/hari, klien mengatakan sikat gigi
1x/hari, klien mengatakan belum cuci rambut selama dirawat di RS, klien
 mengatakan ganti pakaian 2x/hari pagi dan sore hari.
- Neurologis
Klien mengatakan kakinya lemas untuk digerakan, klien tidak mampu berjalan
sendiri harus dengan kursi roda.
- Dukungan Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga sangat mengharapkan kesembuhan klien
- Prilaku Spiritual
Klien mengatakan agamanya islam, klien mengatakan setiap hari saat solat
klien berdoa untuk kesembuhannya, klien mengatakan selama di RS klien
solat ditempat tidur.

Pemeriksaan Penunjang :
- Pemeriksaan darah lengkap

Analisa Data :
Ds :
- Klien mengatakan nyeri dibagian paha akibat operasi pengangkatan bisul
- nyeri menjalar ke bagian punggung
- Klien mengatakan akan terasa nyeri bila dipakai untuk bergerak dan akan
berkurang jika digunakan untuk istirahat
- klien mengatakan nyeri hilang timbul
- klien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk – tusuk
- klien mengatakan sulit untuk tidur saat merasa nyeri
- klien mengatakan durasi nyeri 10 – 15 menit

Do :
- skala nyeri klein 6/10
- TD : 130/90 mmHg
- N : 100x/m
- RR : 22x/m
- Klien terlihat meringis kesakitan

Diagnosa Keperawatan :
- Nyeri Akut b/d proses inflamasi

Intervensi :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
- Kurangi faktor presipitasi
- Lakukan penanganan nyeri secara non farmakologi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi pemberian analgetik
Implementasi :
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
h/ Klien mengatakan nyeri dibagian paha akibat operasi pengangkatan bisul,
nyeri menjalar ke bagian punggung, Klien mengatakan akan terasa nyeri bila
dipakai untuk bergerak dan akan berkurang jika digunakan untuk istirahat,
klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk – tusuk, klien mengatakan sulit untuk tidur saat merasa nyeri,
klien mengatakan durasi nyeri 10 – 15 menit
- Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
h/ klien terlihat meringis kesakitan
- Mengurangi faktor presipitasi
h/ menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak
- Melakukan penanganan nyeri secara non farmakologi
h/ klien diberikan penanganan nyeri berupa tehnik relaksasi dan distraksi,
klien mengatakan merasa nyeri berkurang setelah melakukan tehnik relaksasi
dan distraksi, skala nyeri klien terlihat 4/10
- Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
h/ klien mengatakan akan menerapkan tehnik relaksasi dan distraksi saat
merasa nyeri
- Mengkolaborasi pemberian analgetik
h/ klien diberikan ketorolak 30cc

Evaluasi :
S:
- Klien mengatakan nyeri dibagian paha
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat menerapkan tehnik relaksasi dan
distraksi saat nyeri berlangsung

O:
- Klien tidak terlalu terlihat meringis kesakitan
- Skala nyeri klien 4/10
- N : 95 x/m
- RR : 21 x/m
- Klien terlihat menerapkan tehnik relaksasi dan ditraksi saat nyeri berlangsung

A:
Masalah sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi
- kolaborasi pemberian terapi analgetik