A.

Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Hipertermi b/d proses inflamasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

N Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

o
1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :
kehilangan cairan aktif Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang
Definisi : Penurunan cairan popok/pembalut jika
Nutritional Status : Food
intravaskuler, interstisial, dan/atau diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke and Fluid Intake
Kriteria Hasil : Pertahankan catatan
dehidrasi, kehilangan cairan intake dan output yang
dengan pengeluaran sodium Mempertahankan urine
akurat
output sesuai dengan
Monitor status hidrasi (
Batasan Karakteristik : usia dan BB, BJ urine
kelembaban membran
- Kelemahan normal, HT normal mukosa, nadi adekuat,
- Haus Tekanan darah, nadi, tekanan darah
- Penurunan turgor kulit/lidah
suhu tubuh dalam batas ortostatik ), jika
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
normal diperlukan
penurunan tekanan darah, Tidak ada tanda tanda Monitor vital sign
penurunan volume/tekanan nadi dehidrasi, Elastisitas Monitor masukan
- Pengisian vena menurun turgor kulit baik, makanan / cairan dan
- Perubahan status mental membran mukosa hitung intake kalori
- Konsentrasi urine meningkat lembab, tidak ada rasa harian
- Temperatur tubuh meningkat haus yang berlebihan Kolaborasikan
- Hematokrit meninggi pemberian cairan
- Kehilangan berat badan intravena IV
seketika (kecuali pada third Monitor status nutrisi
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan: Dorong masukan oral
- Kehilangan volume cairan Berikan penggantian
secara aktif nesogatrik sesuai
- Kegagalan mekanisme output
pengaturan Dorong keluarga untuk
membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi

2. Hipertermi b/d Proses
Inflamasi
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
Hypovolemia
Management
Monitor status cairan
termasuk intake dan
ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb
dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien
terhadap penambahan
cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan Iv
monitor adanya tanda
dan gejala
kelebihanvolume
cairan
Monitor adanya tanda
gagal ginjal
NOC : Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil : Monitor suhu
sesering mungkin
Suhu tubuh dalam
rentang normal Monitor IWL

kenaikan suhu tubuh Nadi dan RR dalam Monitor warna

diatas rentang normal rentang normal dan suhu kulit

serangan atau konvulsi Tidak ada Monitor tekanan

(kejang) perubahan warna kulit darah, nadi dan RR
dan tidak ada pusing,
kulit kemerahan merasa nyaman Monitor
penurunan tingkat
 pertambahan RR kesadaran

takikardi Monitor WBC,

Hb, dan Hct
saat disentuh tangan
terasa hangat Monitor intake
dan output
Faktor faktor yang
berhubungan: Berikan anti
piretik
penyakit/ trauma
Berikan
peningkatan pengobatan untuk
metabolisme mengatasi penyebab
demam
aktivitas yang berlebih
Selimuti pasien
pengaruh
medikasi/anastesi Lakukan tapid
sponge
ketidakmampuan/penur
unan kemampuan untuk Berikan cairan
berkeringat intravena

terpapar dilingkungan Kompres pasien

panas pada lipat paha dan
aksila
dehidrasi
Tingkatkan
pakaian yang tidak tepat sirkulasi udara

Berikan
pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu
minimal tiap 2 jam

Rencanakan
monitoring suhu
 secara kontinyu

Monitor TD,
nadi, dan RR

Monitor warna
dan suhu kulit

Monitor tanda-
tanda hipertermi dan
hipotermi

Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi

Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh

Ajarkan pada
pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas

Diskusikan
tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan

Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya keletihan
dan penanganan
emergency yang
diperlukan

Berikan anti
piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR

Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah

Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri

Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan

Monitor TD,
nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas

Monitor kualitas
dari nadi

Monitor
frekuensi dan irama
pernapasan

Monitor suara
paru

Monitor pola
pernapasan abnormal

Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit

Monitor sianosis
perifer

Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,

3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga
mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : Nutrition Management
Nutritional Status : Kaji adanya alergi
Nutritional Status : food makanan
and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli
Nutritional Status : nutrient gizi untuk menentukan
Intake jumlah kalori dan nutrisi
Weight control yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk
Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe
berat badan sesuai Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dan vitamin C
Berikan substansi gula
dengan tinggi badan
Mampumengidentifikas Yakinkan diet yang
i kebutuhan nutrisi dimakan mengandung
tinggi serat untuk
Tidak ada tanda tanda
mencegah konstipasi
malnutrisi
Berikan makanan yang
Menunjukkan terpilih ( sudah
peningkatan fungsi dikonsultasikan dengan
pengecapan dari ahli gizi)
menelan Ajarkan pasien
Tidak terjadi penurunan bagaimana membuat
berat badan yang berarti catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya
 Nyeri abdominal dengan atau penurunan berat badan
tanpa patologi Monitor tipe dan jumlah
Kurang berminat terhadap aktivitas yang biasa
makanan dilakukan
Pembuluh darah kapiler mulai Monitor interaksi anak
rapuh atau orangtua selama
Diare dan atau steatorrhea makan
Monitor lingkungan
Kehilangan rambut yang cukup
selama makan
banyak (rontok)
Jadwalkan pengobatan
Suara usus hiperaktif
dan tindakan tidak
Kurangnya informasi, selama jam makan
misinformasi Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor turgor kulit
Ketidakmampuan pemasukan atau Monitor kekeringan,
mencerna makanan atau rambut kusam, dan
mengabsorpsi zat-zat gizi mudah patah
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau Monitor mual dan
ekonomi. muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

4. Risiko kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure

kulit b/d ekskresi/BAB sering Skin and Mucous Management
Membranes Anjurkan pasien untuk
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil : menggunakan pakaian
 epidermis dan dermis Integritas kulit yang yang longgar
baik bisa dipertahankan Hindari kerutan padaa
Batasan karakteristik : (sensasi, elastisitas, tempat tidur
- Gangguan pada bagian tubuh temperatur, hidrasi, Jaga kebersihan kulit
- Kerusakan lapisa kulit pigmentasi) agar tetap bersih dan
(dermis) kering
Tidak ada luka/lesi pada
- Gangguan permukaan kulit Mobilisasi pasien
(epidermis)
kulit
Perfusi jaringan baik (ubah posisi pasien)
- Faktor yang berhubungan : setiap dua jam sekali
- Eksternal : Menunjukkan
Monitor kulit akan
- Hipertermia atau hipotermia pemahaman dalam adanya kemerahan
- Substansi kimia proses perbaikan kulit
Oleskan lotion atau
- Kelembaban udara dan mencegah
minyak/baby oil pada
- Faktor mekanik (misalnya : terjadinya sedera derah yang tertekan
alat yang dapat menimbulkan berulang
Monitor aktivitas dan
luka, tekanan, restraint) Mampu melindungi mobilisasi pasien
- Immobilitas fisik kulit dan Monitor status nutrisi
- Radiasi mempertahankan pasien
- Usia yang ekstrim kelembaban kulit dan
- Kelembaban kulit Memandikan pasien
perawatan alami dengan sabun dan air
- Obat-obatan
hangat
- Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)

5. Cemas b/d perubahan status NOC : NIC :

kesehatan Anxiety control Anxiety Reduction
Coping (penurunan kecemasan)
Definisi :
Impulse control o Gunakan pendekatan
Perasaan gelisah yang tak jelas yang menenangkan
dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :
o Nyatakan dengan jelas
ketakutan yang disertai respon Klien mampu harapan terhadap
autonom (sumner tidak spesifik mengidentifikasi dan pelaku pasien
atau tidak diketahui oleh mengungkapkan gejala o Jelaskan semua
individu); perasaan keprihatinan cemas prosedur dan apa yang
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini Mengidentifikasi, dirasakan selama
merupakan peringatan adanya mengungkapkan dan prosedur
ancaman yang akan datang dan menunjukkan tehnik o Pahami prespektif
memungkinkan individu untuk pasien terhdap situasi
untuk mengontol cemas
mengambil langkah untuk stres
menyetujui terhadap tindakan Vital sign dalam batas o Temani pasien untuk
Ditandai dengan normal memberikan
- Gelisah Postur tubuh, ekspresi keamanan dan
- Insomnia wajah, bahasa tubuh mengurangi takut
- Resah dan tingkat aktivitas o Berikan informasi
- Ketakutan menunjukkan faktual mengenai
- Sedih berkurangnya diagnosis, tindakan
- Fokus pada diri prognosis
kecemasan
- Kekhawatiran o Dorong keluarga
- Cemas untuk menemani anak
o Lakukan back / neck
rub
o Dengarkan dengan
penuh perhatian
o Identifikasi tingkat
kecemasan
o Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
o Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
o Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi
kecemasan