FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI S-1 KEPRAWATAN

Identitas Klien

Nama : An. R

Usia : 3 tahun

JenisKelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat :-

Tanggal Masuk : 04 Januari 2018

No. MR :-

DiagnosaMedis : Susp. Aspirasi Pneumonia

TRIASE : SKALA TEWS

Keadaan umum klien : sedang Penentuan triase menurut TEWS didapatkan skor 8 dengan label
merah karena :
GCS : E=1V=1 M=1
- Morbility dengan skor 0
Nadi : 167x/menit
- RR 21 x/menit dengan skor 2
TD : 57/31 MmHg - APVU dengan skor 3
- HR dengan skor 3
Pernafasan : 21 x/menit
- Tidak ada trauma dengan skor 0
0
Suhu : 37,0 C
Hasil = 8
Keluhan Utama :

Klien datang ke IGD dengan kondisi tidak sadarkan diri, nafas sesak berat, nafas kusmaul, orang tua klien
mengatakan SMRS klien batuk dan filek, disertai panas.

Pengkajian Primer

Airway : Diagnosa Keperawatan

I : terdapat secret di saluran pernafasan - Bersihan jalan nafas tidak efektif

klien

P : Tidak terkaji

P : Tidak terkaji

A : Suara pernafasan Ronchi

Breathing : Diagnosa Keperawatan :

I: - Ketidakefektifan pola napas

- RR = 21 x/menit
- Pernafasan sesak berat
- Pernafasan cuping hidung
- Pengembangan dada inefektif

P : Tidak terkaji

P : Tidak terkaji

A: Tidak terkaji
 Circulation : DX :

I: - Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

- CRT > 3 detik

- Kulit siaonosis

P:

- Nadi lemah
- Nadi 167 x/ menit
- Akral dingin

P : tidak terkaji

A : TD 57/31

Disability : DX :
- Klien mengalami penurunan
- Resiko gangguan perfusi jaringan otak
kesadaran
- GCS = E : 1 M : 1 V : 1

Eksposure : DX :

- Tidak ada masalah

PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat kesehatan sekarang

SUSP. ASPIRASI PNEUMONIA

Riwayat kesehatan lalu

 TIDAK ADA

Riwayat kesehatan keluarga

TIDAK ADA

KEPALA
Inspeksi :
- Tidak terdapat lesi di kepala
- Distribusi rambut normal
- Konjungtiva ananemis
- Terdapat sekretb di saluran pernapasan klien
- Pernapasan cuping hidung
THORAX
Inspeksi :
- Dada simetris
- Pengembangan dada tidak adekuat
Auskultasi :
- Suara napas ronchi
- Suara jantung loop doop
 ABDOMEN
Inspeksi
- Tidak ada asistes
- Tidak ada lesi
Perkusi
- Suara perkusi perut resonan
Palpasi
- Tidak teraba pembesaran hevar
- Tes pluktuasi tidak ada asites
Auskultasi
- Bising usus
EKSTREMITAS

- Nadi lemah
- CRT > 3 detik
- Kekuatan otot 1111 1111
1111 1111
INTEGUMEN
Inspeksi
- Tidak ada lesi
- Tidak ada varises
- Tidak ada pruiritus
- Kulit sianosis
Palpasi
- Kulit teraba hangat
- Akral dingin
PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Lab darah = belum ada hasil

- AGD = belum ada hasil
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Daya tahan tubuh Bersihan jalan napas
- Ibu klien mengatakan pasien tidak efektif
batuk dan pilek sebelum Infeksi salauran nafas
masuk RS
Do : bawah
- Suara pernafasan Ronchi Peningkatan produksi
- terdapat secret di saluran secret
pernafasan klien
- RR = 21 x/menit Obastruksi jalan
- Pernafasan sesak berat napas
- Pernafasan cuping hidung
- Pengembangan dada inefektif Gangguan ventilasi
2. Ds : Daya tahan tubuh Ketidak efektifan
- Oran tua klien mengatakan perfusi jaringan
klien tidak sadarkan diri 3o Infeksi salauran nafas perifer
Menit sebelum masuk RS
Do : bawah
- CRT > 3 detik Peningkatan produksi
- Kulit siaonosis secret
- Nadi lemah
- Nadi 167 x/ menit Obstruksi jalan napas
- Akral dingin
- TD 57/31 Gangguan ventilasi

Penurunan difusi o2

Penurunan saurasi
oksigen
 Hipoksia jaringan
3. Ds : Obstruksi jalan napas Resiko
- Ibu klien mengatakan pasien ketidakefektifan
batuk dan pilek sebelum Gangguan ventilasi perfusi jaringan otak
masuk RS
Do : Penurunan difusi o2
- Klien mengalami penurunan
kesadaran Penurunan suplai o2
- GCS = E : 1 M : 1 V : 10 ke otak

Penurunan kesadaran

INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan masalah klien
teratasi dengan kriteria hasil :
Kepatenan jalan napas
- Menunjukan jalan
napas yang paten
(klien tidak merasa
Airway suction
- Pastikan kebutuhan
oral oral/tracheal
suctioning
- Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
suctioning
- Berikan o2 denga nasal
tercekik, irama napas, kanul untuk
frekuensi pernapasan memfasilitasi
dalam batas normal, suctioning nasotrakeal
tidak ada suara napas - Gunakan alat yang
abnormal) steril setiap tindakan
suction
- Monitor status oksigen
- Hentikan suction dan
berikan oksigen pabila
pasien menunjukan
bradikardi,
peningkatan saturasi
o2 dll

Airway management
- buka jalan napa,
gunakan tekhnik chin
lift atau jaw thrus bila
perlu
- posisikan pasien utuk
memaksimalkan
ventlasi
- identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan napas buatan
- keluarkan secret
dengancara suction
- atur intake dan ouput
cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan o2

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
pefusi jaringan perifer keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan masalah klien
teratasi dengan kriteria hasil :
Circulation status
- tekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal
- nadi perifer dalam
rentang normal
- CRT <2 detik
- Akral hangat
3. Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan srebral keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan masalah klien
teratasi dengan kriteria hasil :
Circulation status
- montor respirasi dan
status o2.
Manajemen sensasi perifer
- Monitor sensasitumpul
atau tajam panas an
dingin
- Monitor adanya
penekanan dari gelang,
alat-alat medis, sepatu
dan baju
Perawatan sirkulasi
- Lakukan penilaian
sirkulasi perifer secara
komprehensif(mengece
k nadi perifer, waktu
pengisian kafiler,
warna dan suhu kulita)
- Nilai nadi perifer
- Inspeksikulit apakah
ada luka tekan dan
jaringan yang tidak
utuh
- Tinggikan kaki 20º
atau lebih tinggi dari
jantung
Monitor neurologi
- Pantau ukuran pupil
- Monitor tingkat
kesadaran
- Monitor tingkat
 - TD dalam batas yang
diharapkan
- Tidak ada tanda-tanda
TIK
- Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan :
Menunjukan perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
Tingkat kesadaran
membaik
orientasi
- Monitor GCS
- Monitor TTV
- Monitor status
pernafasan: nilai ABG,
tingkat oksimetri,
kedalaman, pola dan
usaha.

IMPLEMENTASI

NO Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

1. Bersihan jalan nafas 04-01-2018 - Membuka jalan S:
tidak efektif 10:30 nafas klien posisi
chin lift O:
10:35 - Mengausklutasi - Saturasi 87
suara napas klien - Klien mampu
KH : suara nafas melakukan
ronchi napas
10:40 - Memberikan terapi spontan
o2 - RR :
KH : klien masih 23x/menit
 belum menunjukan - TD :
nafas spontan 100/70mmHg
11:00 - Membantu dokter - N:
untuk pemasangan 100x/menit
ventilator dan
melakukan A : Masalah teratasi
tindakan baging sebagian
KH : TD
meningkat menjadi P : lanjutkan
90/70 mmHg, tindakan baging
menunjukkan nafas
spontan
11:10 - Melakukan
tindakan
suctioning
KH : jalan nafas
klien sedikit lancer
- Memonitor saturasi
oksigen klien
KH : saturasi 85
11:30 - Monitor TTV,
Saturasi, RR
KH : TD : 100/70,
N : 100x/menit,
RR : 21x/menit,
saturasi : 87

2. Ketidakefektifan 10:35 - Monitor TTV S:

perfusi jaringan KH : TD : 57/31,
perifer RR : 21x/menit, N: O:
167x/menit - Saturasi 87
10:40 - Memberikan terapi - Klien mampu
o2 melakukan
KH : klien masih napas
belum menunjukan spontan
nafas spontan - RR :
11:00 - Membantu dokter 23x/menit
untuk pemasangan - TD :
ventilator dan 100/70mmHg
melakukan - N:
tindakan baging 100x/menit
KH : TD
meningkat menjadi A : Masalah teratasi
90/70 mmHg, sebagian
menunjukkan nafas
spontan P : lanjutkan
11:10 - Melakukan tindakan baging
tindakan - Lanjutkan
suctioning monitor TTV
KH : jalan nafas
klien sedikit lancer
11:30 - Monitor TTV,
Saturasi, RR
KH : TD : 100/70,
N : 100x/menit,
RR : 21x/menit,
saturasi : 87