F.

019/SOP/018-023/AKD
FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KLINIK
MODUL E1-3 KEPERAWATAN ANAK

Unit : Anak Tanggal Pengkajian : 01-11-2021

Ruang/Kamar : A10 / 10.4 Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tgl. Masuk : 29-10-2021 Jam: 12.05 WIB Auto Anamnese :

Allo Anamnese : √

A. DATA BAYI
Nama bayi : By. N
Tanggal dirawat : 29 Oktober 2021
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kendal
Tanggal lahir/usia : 5 April 2021 / 6 bulan
Nama orang tua : Ny. E
Pendidikan ayah : S1
Pekerjaan ibu : SMA
Usia ayah/ibu : 30 tahun
Diagnosa medis : Obs Vomitus dengan dehidrasi, obs febris H+1, Bronkopneumonia

Riwayat bayi
Apgar score : 1” ……………………… 5” …………………….………
Usia gestasi :-
Berat badan : 6 kg Panjang badan : 65cm

Komplikasi persalinan
Tidak ada (- ) Ada (√ )
1. Aspirasi mekonium ( -)
2. Denyut jantung janin abnormal ( - )
3. Masalah lain : tidak ada
4. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( - )
5. Ketuban pecah dini ( - )

Riwayat ibu
Usia : 30 tahun Gravida: 1
Partus :1 Abortus: ( - )
Kesimpulan : G1P1A0

Jenis persalinan
Pervaginum ( √ )
Sectio cesarea ( - )

Komplikasi kehamilan
Tidak ada ( -) Ada (√ )
Perawatan antenatal (√ ) Ruptur plasenta / plasenta previa (- )
Pre eklampsia/toxcemia ( - ) Suspect sepsis ( - )
Persalinan premature/post matur ( - )
Masalah lain : tidak ada

Modul E1-3 Keperawatan Anak 1

B. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi: Beri tanda cek ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek:
a. Moro ( ) Menggenggam (√ ); kuat/lemah
b. Mengisap (√); kuat/lemah

2. Tonus/aktifitas
a. Aktif (√ ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras (√) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior Lunak (√) Tegas ( ) Datar( ) Menonjol( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat (√ ) Terpisah ( ) Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( √ ) Asimetris ( )
d. Molding (√) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )

4. Mata
a. Bersih ( √ ) Sekresi ( ) Jarak interkantus : normal
b. Sklera: tidak ikterik

5. Telinga Hidung Tenggorok

a. Telinga Normal ( √ ) Abnormal( )
b. Hidung: Simetris ( √ ) Asimetris ( ) Sekresi
Napas cuping hidung ( )

6. Abdomen
a. Lunak (√ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut: 33 cm
c. Liver: Teraba (√) kurang 2 cm ( ) lebih 2 cm ( ) Tidak teraba ( )

7. Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat0 ( √ ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( √ ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama (√ ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) ronchi (√ ) sekresi ( ) wheezing ( ) vesikuler ( )
c. Respirasi spontan (√ ) tidak spontan ( )
d. Alat bantu napas: Nasal kanul ( - ) O2/inkubator ( - )
e. Konsentrasi O2 ( - ) ltr/menit

9. Wajah:
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( - )
10.Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) (√ ) Frekuensi: 30x/menit
b. Murmur ( - )
c. Waktu pengisian kapiler : 11
d. Denyut Nadi : 170x/menit
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( √ ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas atas Normal ( √ ) Abnormal ( )
c. Ekstremitas bawah Normal ( √ ) Abnormal ( )
d. Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( ), Tidak terkaji ( )
12. Umbilikus
a. Normal (√ ) Abnormal ( )
b. Inflamasi ( ) Drainase ( )
13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( √ ) Abnormal ( ),
14. Anus Paten ( √ ) Imperforata ( )
15. Spina Normal ( √ ) Abnormal ( )
16. Kulit
a. Warna pink (√ ) pucat ( ) jaundice ( )
b. Sianosis pada kuku ( - ) sirkumoral (-) periorbital ( - ) seluruh tubuh ( - )
c. Kemerahan ( √ ) ( ) Tanda lahir: ( ) sebutkan: Karena demam
d. Turgor kulit: elastis (√ ) Lanugo ( ) tidak elastis ( ) edema ( )
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator ( ) Suhu ruang (√ )
Boks terbuka (√ )
b. Suhu kulit: 39,8 ºC
C. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram tiga generasi):

Keterangan:

: Perempuan X : Meninggal

: Laki-laki I : Garis Keturunan

__ : Garis Pernikahan
: Pasien Laki-laki
------- : Tinggal Serumah

2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :

a. Budaya : Indonesia
b. Suku : Jawa
c. Agama : Islam
d. Bahasa utama : Jawa
e. Perencanaan makanan bayi : Asi
f. Masalah sosial yang penting : Keluarga
g. Hubungan orang tua dan bayi : Baik

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √

h. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu

i. Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( √ ) tidak ( )
Respon: Pada saat ibu mengetahui anaknya sakit, respon ibu terhadap anaknya yaitu denagn
segera membawa anaknya ke rumah sakit karena orang tua panic terhadap kesehatan anaknya.
j. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( √ ) tidak ( )
Respon : Penanganan dan layanan rumah sakit terhadap pasien sangat baik.
k. Riwayat anak lain:
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
- - -

l. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik):

Pemeriksaan Laboratorium tanggal: 30-10-2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
SEKRESI & EKSKRESI

FAECES RUTIN
Makroskopis
Warna Kuning
Konsistensi Lunak
Lendir Positif
Darah Negatif Negatif

Mikroskopis
Lekosit 0-1
Eritrosit 0
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif
Lemak Positif

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Tanggal pemeriksaan : 31-10-2021
Kesan:
TAK TAMPAK KARDIOMEGALI
GAMBARAN BRONKOPNEUMONIA

m. Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini):

Keluarga By.N mengatakan pada saat di rumah By.N sudah mengalami demam sejak
tanggal 28-10-2021 disertai batuk selama kurang lebih 2 minggu yang lalu. Selama
dirumah By.N hanya mengkonsumsi obat penurun panas yang dibeli dari apotik tetapi
tidak ada perubahan. Kondisi By. N semakin menurun di karnakan By.N mengalami
muntah sebanyak kurang lebih 10x sehari hingga kondisi By.N menjadi lemas dan
keluarga memutuskan untuk membawa By.N ke Rs Smc Telogorejo pada tanggal 29-10-
2021. Pada saat di IGD di lakukan pemeriksaan oleh dokter dan di dapatkan hasil
N.170x/mnt RR.30x/mnt SpO2. 100x/mnt S.37,8c. Dengan diagnosa medik obs vomitus
dengan dehidrasi, obs febris. Dokter memutuskan untuk By.N agar di rawat inap. Di IGD
By.N mendapatkan terapi infus Rl 24cc loading lanjut 24cc/jam, dan inj ondansentron
0,5mg. Kemudian By. N di pindahkan ke ruang Amarylis 10. Pada saat di ruang
 Amarylis 10 dilakukan pengkajian oleh perawat dan di dapatkan hasil N.170x/mnt
RR.46x/mnt SpO2. 97% By.N terlihat sesak disertai batuk berdahak kemudian dilakukan
pemeriksaan paru dan di dapatkan suara ronkhi (+) diseluruh lapang paru dan dari hasil
rontgen ditemukan kesan gambaran bronkopneumonia. Dari data yang didapat perawat
mengambil diagnosa keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
spasme jalan nafas dan hipertermia berhubungan dengan proses penyakit. Perawat
melakukan intervensi sesuai dengan diagnosa yang di tentukan serta berkolaborasi
dengan tenaga kesehatan lainnya. Pasien masuk sebelumnya mempunyai riwayat
meningitis. Saat sudah masuk ruangan By.N BAB cair sehingga diberikan diet susu dan
dilakukan nebulizer untuk melunakkan sekret. Setelah 3x24jam dilakukan intervensi
didapatkan hasil By.N tampak membaik, batuk berkurang, dahak sudah dapat keluar,
sudah tidak mengalami demam, dan sudah tidak muntah. Masalah bersihan jalan nafas
dan hipertermia belum teratasi perawat masih melanjutkan intervensi.

n. Analisa Data

NO.Dx DATA PASIEN PROBLEM ETIOLOGI

D. DS : Ibu By.N mengatakan Sekresi yag tertahan Bersihan jalan nafas
anaknya batuk disertai dahak

DO : By.N terlihat sesak nafas

ada secret dan tidak nyaman
N : 170x/menit
RR : 46x/menit
SpO2 : 97%
Didapatkan pemeriksaan paru
ronkhi (+) diseluruh lapang
paru, dan pemeriksaan
rontgen didapatkan kesan
gambaran bronkopneumonia
DS : Ibu By.N mengatakan Proses penyakit Hipertermia
anaknya demam
DO : S : 39,8 ˚C pasien terlihat
rewel dan tidak nyaman

o. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yag tertahan

p. Perencanaan
1) Tujuan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, maka diharapkan bersihan jalan nafas meningkat
2) Kriteria Hasil atau Kriteria Yang Diharapkan
 dengan kriteria hasil (L.01001)
- Batuk efektif
- Produksi sputum menurun
- Mengi menurun
- Whezzing menurun
- Dispnea menurun
- Ortopnea menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi napas membaik
- Pola napas membaik
3) Intervensi
Observasi :
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Monitor pola nafas
- Auskultasi bunyi nafas
Terapeutik
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik naafs dalam yang ke3
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

Mengetahui Preceptor Mengetahui

Klinik Preceptor Akademik

(...................................) (.....................................)
F.019/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Kelompok 1

Tempat Praktik : SMC RS Telogorejo (Amarilys 10)
Tgl /Bln /Th Pengkajian : 1/11/2021

I. PENGAKAJIAN
A. Data Umum Biografi
1. No Register : 2156xxxx
2. Tanggal Masuk : 29 Oktober 2021
3. Nama Anak : By. N
4. Umur : 6 bulan
5. Diagnosa medik : Obs Vomitus dengan dehidrasi, obs febris H+1,Bronkopneumonia
6. Nama Ayah/Ibu : Ny. E
7. Pendidikan Ayah : S1
8. Pendidikan Ibu : SMA
9. Agama : Islam
10. Suku : Jawa
11. Alamat : Kendal

II. KELUHAN UTAMA

Orangtua pasien mengatakan pasien batuk berdahak disertai demam

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Orangtua pasien mengatakan pasien demam sejak 28-10-2021, batuk sejak 2 minggu
yang lalu. Pasien telah diberi obat penurun panas, tetapi setelah itu anak muntah-muntah
>10x sehari hingga lemas. Kemudian pasien dibawa ke IGD RS Telogorejo dengan N:
170x/menit, RR: 30x/menit, SpO2: 100%, S: 37.8 oC, dan telah mendapatkan terapi Infus
RL 24 cc loading lanjut 24 cc/jam, dan injeksi ondansentron 0.5 mg.

IV. RIWAYAT MASA LALU

Ny.E mengatakan By. N 1 minggu yang lalu baru pulang dari rs karena menderita
penyakit meningitis.
V. RIWAYAT KELUARGA
Ny.E mengatakan keluarga By.N tidak mempunyai penyakit keturunan dan penyakit
menular lainnya

GENOGRAM (Tiga generasi )

Keterangan:

: Perempuan X : Meninggal

: Laki-laki I : Garis Keturunan

__ : Garis Pernikahan
: Pasien Laki-laki
------- : Tinggal Serumah
VI. RIWAYAT SOSIAL
Ny.E mengatakan By. N diasuh keluarga sendiri, karena diasuh sendiri lebih aman
dibandingkan diasuh oleh orang lain. Pembawaan By.N secara umum periang, kadang
menghisap jari-jari tangan, dan ngompol. Ny.E mengatakan lingkungan rumah tidak ada
ancaman semuanya rapid an ventilasi rumah banyak.

VII.KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Obs Vomitus dengan dehidrasi, obs febris H+1,Bronkopneumonia
2. Tindakan Operasi : tidak ada
3. Obat-obatan : Obat per-oral: L Bio 1x1, Zinc dispersible 1x½tab, Ambroxol
puyer 3x2 mg, Paracetamol 2,5ml k/p. Obat Parenteral/Infus: RL 25ml/jam,
Methylprednisolone 2x25 gr, Ceftroaxone 1x300mg, Ondansentron 0,5mg. Inhalasi:
Ventrolin dan Pulmicort 3x1
4. Tindakan Keperawatan : Pemantauan suhu tubuh, memberikan lingkungan yang aman
dan nyaman, memberikan penguapan, terapi dada.
5. Hasil Lab :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
SEKRESI &
EKSKRESI
FAECES RUTIN
Makroskopis
Warna Kuning
Konsistensi Lunak
Lendir Positif
Darah Negatif Negatif

Mikroskopis
Lekosit 0-1
Eritrosit 0
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif
Lemak Positif
6. Hasil Rongent : Tanggal pemeriksaan 31 oktober 2021, Kesan: tak tampak
kardiomegali, gambaran bronkopneumonia
VIII. PEMERIKSAAN
FISIK TANDA-TANDA
VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis Somnolen
Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan : 15 (pasien sadar penuh)

2. Tekanan Darah : - mmHg

MAP : - mmHg

3. Suhu 39,8˚C sensor jidat Oral Axillar Rectal

 4. Pernapasan : Frekuensi 30 x/menit
Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 170 kali per menit

IX. ANTROPOMETRI
1. Berat Badan : 6 kg
2. Tinggi Badan : 50 cm
3. Lingkar Lengan Atas : 15 cm
4. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 22,8 kg/m2

X. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

1. Kepala:
Bentuk : mesochepal
Kulit kepala : bersih
Rambut : hitam
2. Mata:
Konjungtiva : tidak anemis, merah muda
Sklera : tidak ikterik, putih
Kornea : jernih, hitam
3. Hidung:
Kebersihan : bersih
Cuping hidung : tidak ada polip tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak menggunakan
alat bantu nafas
4. Telinga:
Kebersihan : bersih, tidak ada penumpukan serumen
Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
5. Mulut:
Rongga Mulut : bersih, tidak terdapat stomatitis
Gusi : merah muda, tidak ada pendarahan atau pembengkakan
Gigi : belum tumbuh
Mukosa bibir : kering, tidak terdapat lesi
5. Leher:
Bentuk : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Thorax (Paru-paru):
Inspeksi : bentuk dada simetris antara kanan dan kiri saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : vocal fremitus terjadi peningkatan dikedua lapang paru
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi
8. Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid klavikula sinistra, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : pekak, tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultasi : vesikuler, bunyi jantung I = lup
bunyi jantung II = dup
9. Abdomen:
Inspeksi : bersih warna kulit putih, tidak ada jejas/lesi, bentuk simetris
Auskultasi : bising usus terdengar 12x/menit menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan kuadran 1-4
Perkusi : tympani
10. Ekstremitas:
Edema : tidak ada edema pada extremitas atas dan bawah
Capilary refill : <3detik
Turgor Kulit : elastis
Luka : tidak ada pada extremitas atas dan bawah
5555 5555
Kekuatan Otot : ∨ , terdapat pemasangan infus di extremitas atas kanan
5555 5555

XI. DATA IMMUNISASI ( Diisi Umur saat Immunisasi )

No. JENIS IMMUNISASI USIA ANAK TEMPAT IMMUNISASI
1. BCG
2. DPT 2-4 bulan SMC RS Telogorejo
3. Polio
4. Hepatitis
5. Campak
6. MMR
XII. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN ( DENVER II )
A. Interpretasi Hasil Tumbuh Kembang dan Analisa Denver II
Anak usia 0 – 6 tahun
1. Perkembangan Personal Sosial
By.N mampu menatap muka pemeriksa, membalas senyum,
tersenyum spontan, mengamati tangannya, berusaha menggapai
mainan yang diberikan oleh ibu dan orang lain, belum bisa makan
sendiri, bisa menepuk tangannya sendiri dan orang lain, mampu
menyatakan keinginannya dengan cara menangis.
2. Perkembangan Motorik Halus
By.N belum bisa melakukan aktivitas menggambar, menulis dan
memotong.

3. Perkembangan Bahasa
By.N blum bisa bicara hanya mampu menggumam.

4. Perekembangan Motorik Kasar

By.N hanya bisa memegang mainan dan menepuk orang lain dan
tangan sendiri.

B. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

Untuk Anak diatas usia 6 tahun , maka ditanyakan tumbuh kembang anak secara
umum sebagai berikut:

By.N berat badan saat lahir 3,1kg, berat badan saat usia 6 bulan 5,7 kg. By.N
belum tumbuh gigi, belum ada masalah dalam pertumbuhan gigi. Usia
menegakkan kepala saat umur 3 bulan, belum bisa duduk secara mandiri, belum
bisa berjalan, tidak ada masalah dalam berinteraksi dengan teman sebayanya.
XIII. INFORMASI LAIN
DATA PENUNJANG:
1.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal: 30-10-2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
SEKRESI & EKSKRESI

FAECES RUTIN
Makroskopis
Warna Kuning
Konsistensi Lunak
Lendir Positif
Darah Negatif Negatif

Mikroskopis
Lekosit 0-1
Eritrosit 0
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif
Lemak Positif

2. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Tanggal pemeriksaan : 31-10-2021
Kesan:
TAK TAMPAK KARDIOMEGALI
GAMBARAN BRONKOPNEUMONIA

3. TERAPI
N
OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
O
Mengatasi dehidrasi isotonik /
1 Infus RL 25ml/jam IV pengganti cairan ekstrasel yang
hilang
2 Methylprednisolone 2x25 gr IV Mengurangi peradangan
3 Ceftriaxone 1x300 mg IV Mengatasi infeksi bakteri
4 Ondansentron 0.5 mg IV Mengurangi mual dan muntah
Nebulizer Meredakan sesak nafas,
5 3x1 Inhalasi
(Ventolin, Pulmicort) melebarkan saluran pernafasan
Melindungi dan memperbaiki
6 L Bio 1x1 PO
sistem pencernaan
7 Zinc Dispersible 1x ½ tab PO Mengatasi diare pada anak
Meredakan batuk berdahak akibat
8 Ambroxol 3x2 mg PO
infeksi bakteri
9 Paracetamol 2.5 ml PO Meredakan gejala demam
 XIV. TINDAKAN
a. Obat per-oral : L Bio 1x1, Zinc dispersible 1x½tab, Ambroxol puyer 3x2
mg, Paracetamol 2,5ml k/p
b. Obat Parenteral/Infus : RL 25ml/jam, Methylprednisolone 2x25 gr, Ceftroaxone
1x300mg, Ondansentron 0,5mg.
c. Inhalasi : Ventrolin dan Pulmicort 3x1
d. Diet : ASI, PASI bubur tim
e. Pembedahan : tidak ada
f. Therapi Radiasi : tidak ada
g. Kemotherapi : tidak ada

XV. ANALISA DATA

NO.Dx DATA PASIEN PROBLEM ETIOLOGI
D.0001 DS : Ibu By.N mengatakan Sekresi yag tertahan Bersihan jalan nafas
anaknya batuk disertai dahak

DO : By.N terlihat sesak nafas

ada secret dan tidak nyaman
N : 170x/menit
RR : 46x/menit
SpO2 : 97%
Didapatkan pemeriksaan paru
ronkhi (+) diseluruh lapang
paru, dan pemeriksaan
rontgen didapatkan kesan
gambaran bronkopneumonia
D.0130 DS : Ibu By.N mengatakan Proses penyakit Hipertermia
anaknya demam
DO : S : 39,8 ˚C pasien terlihat
tidak nyaman dan tampak
rewal

XVI. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yag tertahan
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

XVII. INTERVENSI KEPERAWATAN/RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan & Kriteria Hasil

Tgl/Jam No.Dx Intervensi (SIKI)
(SLKI)
Senin, Setelah dilakukan intervensi Observasi :
1-11-21 keperawatan, maka diharapkan - Identifikasi kemampuan batuk
bersihan jalan nafas meningkat - Monitor adanya retensi sputum
dengan kriteria hasil (L.01001) - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
- Batuk efektif nafas
 - Produksi sputum menurun
- Mengi menurun
- Whezzing menurun
- Dispnea menurun
- Ortopnea menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi napas membaik
- Pola napas membaik
Senin, Setelah dilakukan intervensi
1-11-21 keperawatan maka termoregulasi
membaik dengan kriteria hasil
(L.14134)
- Menggigil menurun
- Kulit merah menurun
- Kejang menurun
- Pucat menurun
- Takikardi menurun
- Takipnea menurun
- Bradikardi menurun
- Hipoksia menurun
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
- Monitor pola nafas
- Auskultasi bunyi nafas
Terapeutik
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik naafs dalam yang ke3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor suhu tubun anak tiap 2 jam jika
perlu
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor warna dan suhu tubuh
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin,
longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari jika mengalami
keringat berlebih
- Lakukan pendinginan eksterbal
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan banyak minum
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian anti piretik
- Kolaborasi pemberian anti biotik
XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TTD,
XIX. DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
TGL NAMA
1 – 11 1 07.30 Mengukur TTV DS: Keluarga pasien Adinda,
- 2021 mengatakan By. N batuk Bekti
berdahak
DO: S: 39,8ºC
N: 170 x/menit
RR: 46x/menit
SpO2: 97%

Mengukur suhu tubuh DS: Ibu By.N mengatakan Arimbi

2 08.00
By.N badan demam
DO: pasien demam
suhu: 39,8

Memberikan terapi DS: Ibu By. N Bekti

1 08.30 Nebulizer mengatakan dahak
tidak dapat keluar
DO: Pasien tamapak
menangis, dan
tidak dapat
mengeluarkan
dahak

Memberikan obat DS: ibu By. N mengatakan

2 10.00 paracetamol IV Adinda,
anaknya demam dan meminta
Arimbi
obat penurun panas
DO: obat paracetamol masuk,
pasien tampak menangis

DS: Keluarga pasien

1,2 15.00 Mengukur TTV Nafis,
mengatakan By. N batuk
berdahak Andriana
DO: S: 38,8ºC
N: 170 x/menit
RR: 45 x/menit
SpO2: 98%

DS: ibu pasien mengatakan

Melakukan fisioterapi batuk berdahak Eni, Dini
1 15.30 dada DO: pasien tampak menangis,
dan setelah dilakukan
 16.00 fisioterapi dada pasien tidur Gyta
1 Memberikan terapi DS: Ibu By. N mengatakan
nebulizer dahak tidak dapat keluar
DO: Pasien tamapak menangis
dan rewel
17.30 Nafis,
2 Memberikan injeksi obat DS: ibu pasien mengatakan Gyta
Ondansentron 0.5 mg anaknya muntah 1x
DO: pasien tampak rewel dan
pucat
Dini
18.00 DS: -
Memberikan obat oral
1
Ambroxol 3x2 mg DO: pasien tamapak tenang,
obat oral sudah diminumkan
2 - 11 - 1,2 08.00 Mengukur TTV DS: Keluarga pasien Andriana,
2021 mengatakan By. N batuk Nafis
DO: S: 37,8ºC
N: 165 x/menit
RR: 45 x/menit
SpO2: 98%

Memberikan terapi DS: Ibu By. N mengatakan Eni, Dini

1 08.30 nebulizer masih batuk, dahak tidak
keluar
DO: Pasien tamapak menangis,
dan tidak dapat mengeluarkan
dahak

1 09.00 Melakukan fisioterapi DS: ibu pasien mengatakan Gyta

dada batuk berdahak
DO: pasien tampak menangis,
dan setelah dilakukan
fisioterapi dada pasien tidur

2 09.30 Memberikan obat DS: ibu By. N mengatakan Dini

paracetamol anak demam dan meminta obat
penurun panas
DO: obat paracetamol masuk,
pasien tampak menangis

2 10.30 Mengukur suhu tubuh DS: Ibu pasien mengatakan Eni,

By.N demamnya menurun Andriana,
DO: pasien sadar dan tidak Gyta
demam suhu: 36,5oC
 Mengukur TTV DS: Keluarga pasien Arimbi,
1,2 15.00 mengatakan By. N masih batuk Bekti,
DO: S: 36,8ºC Adinda
N: 170 x/menit
RR: 45 x/menit
SpO2: 99%

Memberikan terapi DS: Ibu By. N mengatakan Adinda

1 15.30 nebulizer dahak tidak dapat keluar
DO: Pasien tamapak menangis,
dan tidak dapat mengeluarkan
dahak

Mengganti cairan infus DS: ibu By. N mengatakan Arimbi

2 16.00 RL infus habis
DO: pasien sadar, akral teraba
hangat, infus masuk dengan
lancar

Bekti
1 17.10 Memberikan obat oral DS: ibu By. N mengatakan
Ambroxol 3x2 mg baru bangun tertidur setelah
agak rewel
DO: pasien tamapak menangis
saat obat diminumkan dan obat
sudah diminumkan
Adinda,
DS: ibu pasien mengatakan Bekti
1,2 18.00 Memberikan injeksi masih sedikit batuk
Ceftriaxone 1x300 mg,
DO: pasien tampak rewel, obat
Methylprednisolone
2x25gr di injeksikan melalui selang
infus
3 – 11- 1,2 08.00 Mengukur TTV DS: Keluarga pasien Arimbi,
2021 mengatakan By. N kadang Bekti
masih batuk berdahak
DO: S: 36,5ºC
N: 170 x/menit
RR: 46x/menit
SpO2: 99%
Andriana,
Memberikan terapi DS: Ibu By. N mengatakan Dini
1 08.30 nebulizer masih batuk dan dahak tidak
dapat keluar
DO: Pasien tenang dan tidak
 dapat mengeluarkan dahak
DS: ibu pasien mengatakan
masih batuk tetapi jarang
Arimbi,
Melakukan fisioterapi DO: pasien tampak menangis,
1 09.00 Bekti
dada dan setelah dilakukan
fisioterapi dada pasien tidur

DS: ibu pasien mengatakan

masih sedikit batuk
Memberikan injeksi DO: pasien tampak rewel, obat Andriana,
1,2 10.30 Ceftriaxone 1x300 mg, Bekti
di injeksikan melalui selang
Methylprednisolone infus
2x25gr
DS: ibu pasien mengatakan
anaknya bisa tidur nyenyak
DO: S: 36,5ºC Nafis,
Mengukur TTV Adinda
N: 165 x/menit
1,2 15.00
RR: 43 x/menit
SpO2: 99%

DS: ibu pasien mengatakan

batuk berdahak Nafis,
Melakukan fisioterapi Gyta
DO: pasien tampak menangis,
1 15.30 dada
dan setelah dilakukan
fisioterapi dada pasien tidur

DS: Ibu By. N mengatakan

dahak tidak dapat keluar
1 16.00 Memberikan terapi
nebulizer DO: Pasien tamapak menangis Gyta
dan rewel

DS: -
Memberikan obat oral DO: pasien tamapak tenang, Adinda
1 18.00 Ambroxol 3x2 mg obat oral sudah diminumkan
XX.CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN TTD,
TANGGAL D
K (EVALUASI) NAMA
1-11-2021 1 S: Ny.E mengatakan jika pasien masih batuk dan susah Adinda,
Jam 14.00 mengeluarkan dahah/sekret Andiana,
O: By.N terlihat sesak nafas ada secret dan tidak nyaman Arimbi,
N : 170x/menit Bekti,
RR : 46x/menit Brillian,
SpO2 : 97% Dini,Durot
Didapatkan pemeriksaan paru ronkhi (+) diseluruh un,Eni
lapang paru, dan pemeriksaan rontgen didapatkan
kesan gambaran bronkopneumonia
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Berikan oksigen jika perlu

2 S: Ibu By.N mengatakan anaknya demam

O : S : 39,8 ˚C pasien terlihat tidak nyaman dan tampak rewal
N : 170x/menit
RR : 46x/menit
SpO2 : 97%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari jika mengalami keringat berlebih
- Lakukan pendinginan eksterbal

2/11/2021 PADA HARI KE 2 DST: Adinda,

a. DATA FOKUS : Andiana,
Arimbi,
- DS : ibu By. N mengatakan BAB cair, masih
Bekti,
batuk badanya masih anget sedikit rewel Brillian,
- DO : pasien terlihat mulai tidak rewel, masih Dini,Duro
batuk dan belum bisa mengeluarkan daha tun,Eni

b. SOAP DATANG
07.00 S: Keluarga pasien mengatakan By. N batuk
O: pasien masih batuk
1 S: 37,8ºC
N: 165 x/menit
RR: 45 x/menit
SpO2: 98%
 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis lainnya

S: Ibu By.N mengatakan anaknya demam

O : pasien terlihat tidak nyaman dan tampak rewel, S: 37,8ºC
2 N: 165 x/menit, RR: 45 x/menit, SpO2: 98%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari jika mengalami keringat berlebih

19.00 c. SOAP PULANG

1 S: Keluarga pasien mengatakan By. N batuk
O: pasien masih batuk, S: 36,8ºC, N: 170 x/menit, RR: 45
x/menit, SpO2: 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Atur posisi semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis lainnya

2 S: Ibu By.N mengatakan anaknya demam

O : pasien terlihat tidak nyaman dan tampak rewel, S:36,8ºC,
N: 170 x/menit, RR: 45 x/menit, SpO2: 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari jika mengalami keringat berlebih

3/11/2021 PADA HARI KE 3 DST: Adinda,

a. DATA FOKUS : Andiana,
Arimbi,
- DS : ibu By. N mengatakan masih batuk badanya
Bekti,
masih anget sedikit rewel Brillian,
- DO : pasien terlihat mulai tidak rewel, masih
07.00 batuk dan belum bisa mengeluarkan dahak, Dini,Duro
tun,Eni
b. SOAP DATANG
S: ibu By. N mengatakan By. N kadang masih batuk
1 berdahak
O : By. N terlihat masih batuk, sudah mulai tidak rewel
S: 36,5ºC, N: 170 x/menit, RR: 46x/menit, SpO2: 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis lainnya

2 S: Ibu By.N mengatakan anaknya sudah tidak demam

O pasien terlihat tidak nyaman dan tampak tidak rewel,
S:36,5ºC, N: 170 x/menit, RR: 46x/menit, SpO2: 99%
A: Masalah teratasi
P:Hentikan intervensi:

c. SOAP PULANG
S: ibu By. N mengatakan By. N kadang masih batuk
19.00 1
berdahak sudah tidak rewel dan bisa tidur nyeyak
O : By. N terlihat masih batuk, sudah mulai tidak rewel
S: 36,5ºC, N: 165 x/menit, RR: 43 x/menit, SpO2: 99%

S: 36,5ºC, N: 170 x/menit, RR: 46x/menit, SpO2: 99%

A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Kolaborasi dengan tim medis lainnya