ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GAGAL NAFAS

PADA NY. S DI ICU SMC RS TELOGOREJO

SEMARANG

OLEH :

Vita Dwi Nurhaeni

521115

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
TAHUN 2021
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. S
2. Umur : 43 Tahun
3. Alamat : Grobogan
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 5 Oktober 2021
6. Nomor Rekam Medis : 21454745
7. Diagnosa Medis : OBS dispnoe imprending gagal nafas, CKD ON HD-HT
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terpasang Trakeostomi, menggunakan sambung ventilator mode VM PSIMV PEEP 7
FiO2 40%, terdapat produksi sekret di sekitar TC dan oral.
2. Breathing
Bentuk dada simetris, gerakan dada simetris kanan dan kiri, perkusi sonor, terdapat
suara nafas tambahan ronchi.
3. Circulation
a. Vital sign
1) Tekanan darah : 143/73 mmHg
2) MAP : 105 mmHg
3) Nadi : 140 x/menit
4) Suhu : 36,8 ºC
5) Respirasi : 20 x/menit
6) Spo2 : 100%
b. Capilarry refill time : <3 detik
c. Akral : hangat
4. Disability
a. GCS : E3 M4 V(tc)
Kesadaran : somnolen
b. Pupil : isokor
c. Gangguan motorik
d. Gangguan sensorik
 5. Eksposure
Saat pengkajian tidak terdapat luka lecet, tidak ada fraktur, bentuk ekstremitas
simetris.
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama : sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, gelisah,
keluar keringat dingin. Pasien rujukan dari ruang Renal Unit (HD mulai jam 08.45
baru jalan 3 menit pasien sesak). Menurut keterangan perawat RU pasien sesak nafas
sejak jam 05.00, keluar keringat dingin, gelisah terpasang AV vistula dilengan kanan.
Pasien sudah cek laborat awal bulan HB 6,8 pasien rencana transfusi 1 kolf PRC gol
O+. Pasien rutin HD 2x dalam seminggu hari rabu dan sabtu. Pemeriksaan fisik TD
164/137 mmHg, Nadi 140x/menit, Suhu 36ºC, Respirasi 38x/menit, SpO2 77%.
Kemudian pasien dipindahkan ke ruang ICU kamar No. 3. Pasien mendapatkan terapi
infus Nacl 0,9% asnet (5 tetes per jam), injeksi furosemide 2 amp, obat oral ISDN
5mg dan syringe punp ISDN 2mg/jam. Pemeriksaa penunjang laborat, thorax dan
EKG sinus takikardi HR 152x/menit. Pasien dipasang alat bantu nafas ETT 7 et lip 21
kemudian pasien dilakukan tindakan trakeostomi sambung ventilator VM PSIMV rr
15 P ins 18 Peep 7 FiO2. Pasien dipasang NGT No. 14.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan menurun.
5. Riwayat AMPLE
a. A (riwayat alergi) : tidak ada riwayat alergi
b. M (obat yang telah atau sedang dikonsumsi) : candesartan 8mg, amlodipine 5mg,
amoxcyclin 500mg.
c. P (penyakit dahulu) : CKD dan HT
d. L (makanan yang dikonsumsi terakhir) : nasi
e. E (lingkungan yang berhubungan dengan kejadian perlukaan) : -
6. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala
Bentuk : mesochepal
Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
Rambut : bersih, berwarna hitam
b. Mata
Konjungtiva : anemis, edema
Sklera : anikterik
Kornea : isokor
c. Hidung
Kebersihan : bersih tidak terdapat mucus
Cuping hidung : bentuk simetris, terpasang NGT
d. Telinga : bersih tidak terdapat serumen
e. Mulut
Rongga mulut : Tidak ada lesi pada rongga mulut, tidak ada pembengkakan gusi,
tidak ada pembesaran tonsil, terdapat secret
Gigi : terdapat caries
Mukosa bibir : kering
f. Leher : Terpasang Trakeostomi
g. Thorax
Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : vocal fremitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan ronchi
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba,pulsasi pulmonal terletak pada ICS 2, pulsasi
trikus cordis terletak pada ICS 4, pulsasi bicus cordis terletak pada ICS 5, pulsasi
cordis pada ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : pekak seluruh lapang jantung
Auskultasi : tidak ada suara tambahan pada jantung S1 lub S2 dub
 i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada jejas dan tidak ada jaringan
parut, tidak ada cairan yang keluar dari umbilikal
Auskultasi : bising usus 12 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada perbesaran pada kuadran I, II, III, dan IV
dan tidak teraba massa
Perkusi : timpani di kuadran I, II, III dan IV
j. Ekstremitas
Edema : Terdapat edema pada semua ekstremitas
Capilarry
refill : < 3 detik
2222 2222
Kekuatan otot : ∨
2222 2222
Genetalia : tidak terpasang cateter.
7. Pengkajian 13 Domain
a. Health Promotion
1) Riwayat masa lalu
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah opname dirumah sakit
2) Riwayat pengobatan

No Nama obat/ jamu Dosis Keterangan

1. Amplodipin 5 mg Obat penghambat saluran
kalsium yang digunakan
untuk mengobati tekanan
darah tinggi dan penyakit
arteri coroner
2. Candesartan 8 mg Untuk pengobatan tekanan
darah tinggi dan gagal
jantung kongestif
3. Amoxcyclin 500 mg Antibiotic untuk
mengatasi bakteri
 3) Kemampuan mengontrol kesehatan
Keluarga pasien mengatakan saat dirumah jika pasien merasa sakit langsung
pergi berobat baik ke puskesmas terdekat maupun dokter praktik.
4) Faktor sosial ekonomi
Pasien sebelum sakit bekerja sebagai ibu rumah tangga
5) Pengobatan sekarang

No Nama obat Dosis Rute Indikasi

1 Amlodipine 5 mg 1x1 PO Obat penghambat saluran
kalsium yang digunakan
untuk mengobati tekanan
darah tinggi dan penyakit
arteri coroner
2 Candesartan 8 mg 1x1 PO Untuk pengobatan tekanan
darah tinggi dan gagal
jantung kongestif
3 Paracetamol 500 mg PO Obat untuk meredakan
3x1 demam dan nyeri
4 Levofloxacin 500 mg PO Antibiotik untuk mengobati
1x1 sejumlah infeksi bakteri
5 Ondancentron 1 amp 4 IV Mencegah mual dan muntah
mg 1x1
6 Nacl 0,9% 500 ml 6 IV Memenuhi kebutuhan cairan
tpm
7 Fluimucil 1 ml Nebu Untuk mengatasi gangguan
4x/hari saluran pernafasan

b. Nutrition
1) Antropometri
a) BB : 70 kg
b) TB : 150 cm
c) IMT : 31,1
Kesimpulan : BB dalam kategori obesitas
2) Biochemical
 Hemoglobin L 8.4
Hematokrit L 25
Leukosit H 16.9
Eritrosit L 2.5
Band form L 0
Neutrofil H 75
Limfosit L 19
Ureum H 142.0
Creatinin H 5.58
Albumin L 2.93
Natrium L 133.0
PH L 7.241
PaCO2 H 55.6
PaO2 L 48.5
BE-EC L -3.4
B.E L -2.7
O2 ST L 60.5
3) Clinical
Mukosa bibir kering CRT <3 detik
4) Diet
Pasien mendapat diet susu 4x entresol platinum dan 2x peptisol melalui selang
NGT dengan frekuensi 6x150 cc.
5) Energy
-
6) Faktor
7) Penilaian status gizi
8) Pola asupan cairan
Makan pasien saat di RS diet susu susu entresol platinum dan peptisol melalui
selang NGT dengan frekuensi 6x150 cc.
9) Cairan masuk
Nacl 0,9% asnet (5 tetes perjam), injeksi ondancentron 4mg 10cc
c. Elimination
1) Sistem urinary
a) Pola pembuangan urine : pasien terpasang cateter
b) Riwayat kelainan kandung kemih : tidak terdapat riwayat kelainan
kandung kemih
c) Pola urine : terpasang cateter
d) Distensi kandung kemih/ retensi urine : pasien mengalami retensi urine
2) Sistem gastrointestinal
a) Pola eliminasi : pasien sudah BAB dengan konsistensi lembek
b) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi : -
3) Sistem integument : CRT < 3 detik, akral hangat, suhu 36,8ºC
4) Penilaian status cairan (balance cairan)
Intake pasien :
Infus 50 cc
Injeksi 10 cc
Diet susu : 2x170 cc
------------------------------ +
Total intake 400 cc/8 jam

Output pasien :
Urine -
Tidak ada residu NGT
IWL : 204 cc/8 jam

-----------------------------+
Total output 0 cc/8 jam

BC : intake – output
: 400 cc – 204 cc
: + 196 cc
d. Activity/ ret (tidak terkaji)
1) Istirahat/ tidur
a) Jam tidur
b) Insomnia
c) Pertolongan untuk merangsang tidur
2) Aktivitas (tidak terkaji)
a) Pekerjaan : pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
b) Kebiasaan olahraga
c) ADL : 5
Makan 5
Toileting : 5
Kebersihan : 5
Berpakaian : 5
d) Bantuan ADL : ketergantungan
2222 2222
e) Kekuatan otot ∨
2222 2222
f) ROM
g) Resiko untuk cedera : terdapat resiko cedera
3) Cardio respons
a) Penyakit jantung : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
b) Edema ekstremitas : terdapat edema disemua ekstremitas
c) Tekanan vena jugularis : -
4) Pulmonary respom
a) Penyakit sistem nafas : gagal nafas
b) Penggunaan O2 : menggunakan ventilator
c) Kemampuan bernapas : spontan
d) Gangguan pernapasan : -
e. Perception/ cognition (tidak terkaji)
1) Orientasi/ kognisi
a) Tingkat pendidikan : SLTA
b) Kurang pengetahuan
 c) Pengetahuan tentang penyakit
d) Orientasi
2) Sensasi/ persepsi
a) Riwayat penyakit jantung : -
b) Sakit kepala : -
c) Penggunaan alat bantu : menggunakan alat bantu nafas ventilator
d) Penginderaan : -
3) Communication (tidak terkaji)
a) Bahasa yang digunakan
b) Kesulitan berkomunikasi
f. Self Perception (tidak terkaji)
1) Perasaan cemas/ takut
2) Perasaan putus asa/ kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/ cacat
g. Role relationship
1) Status hubungan : menikah
2) Orang terdekat : suami
3) Perubahan konflik/ peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
h. Sexuality: pasien sudah menikah dan mempunyai 2 anak
i. Coping/ Stress Tolerance (tidak terkaji)
1) Rasa sedih/ takut/ cemas
2) Kemampuan untuk mengatasi
3) Perilaku yang menampakkan cemas
j. Life Principles (tidak terkaji)
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah
 k. Safety/ Protection
1) Alergi : tidak mempunyai riwayat alergi
2) Penyakit autoimune : tidak mempunyai penyakit autoimun
3) Tanda infeksi : -
4) Gangguan thermoregulasi : -
5) Gangguan/ resiko : -
i. Comfort (tidak terkaji)
1) Kenyamanan/ nyeri
a) Provokes (yang menimbulkan nyeri)
b) Quality (bagaimana kualitasnya)
c) Regio (dimana letaknya)
d) Scale (berapa skalanya)
e) Time (waktu)
2) Rasa tidak nyaman lainnya
3) Gejala yang menyertai
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin L 8.4 Gr/dl 14.0 – 18.0
Hematokrit L 25 % 37.0 – 54.0
Leukosit L 16.9 10ˆ3/ul 4.80 – 10.80
Eritrosit L 2.5 10ˆ6/ul 4.70 – 6.10
Band form L0
Neutrofil H 75 10ˆ3/ul 1.5 – 7.0
Limfosit L 19 % 19 – 48
Ph L 7. 241 7.35 – 7.45
PaCO2 H 55.6 mmHg 38 – 42
PaO2 L 48.5 mmHg 75 – 100
BE.EC L -3.4
BE L -2.7 mEq/L -2 – 2.0
O2 ST L 60.5 % 95-100

b. Penilaian Early Warning Score System (EWSS)

RR : 20 x/menit
SPO2 : 100%
 O2 : menggunakan ventilator
Suhu : 36,8ºC
TD : 143/73 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Tingkat kesadaran : somnolen
Total score :

9. Terapi atau penatalaksanaan yang sudah dilakukan

No Nama obat Dosis Rute Indikasi

1 Amlodipine 5 mg 1x1 PO Obat penghambat saluran kalsium yang
digunakan untuk mengobati tekanan
darah tinggi dan penyakit arteri coroner
2 Candesartan 8 mg 1x1 PO Untuk pengobatan tekanan darah tinggi
dan gagal jantung kongestif
3 Paracetamol 500 mg PO Obat untuk meredakan demam dan
3x1 nyeri
4 Levofloxacin 500 mg PO Antibiotik untuk mengobati sejumlah
1x1 infeksi bakteri
5 Ondancentron 1 amp 4 IV Mencegah mual dan muntah
mg 1x1
6 Nacl 0,9% 500 ml 6 IV Memenuhi kebutuhan cairan
tpm
7 Fluimucil 1 ml Nebu Untuk mengatasi gangguan saluran
4x/hari pernafasan

D. ANALISA DATA

N HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM TTD

O
1 15 DS : - Gagal nafas Bersihan
November DO : terpasang TC, pasien jalan nafas
2021 tampak gelisah, ronchi Hipoventilasi tidak efektif
 (+), pasien tidak mampu alveoli
untuk batuk, pasien
menggunakan ventilator, Hipoksia
vital sign : TD 143/73 jaringan
mmHg, nadi 105 x/menit,
RR 20x/menit, suhu Hipersekresi
36,8ºC, SpO2 100%. jalan nafas
2 15 DS : - Gagal nafas Gangguan
November DO : pasien menggunakan pertukaran
2021 ventilator, CRT >3 detik, Perubahan gas
hasil AGD : membram
Ph : L 7.241 alveolus
PaCO2 : H 55.6 kapiler
PaO2 : L 48.5
BE : L -2.7
HCO3 : H 34.5
3 15 DS : - Gagal nafas Intoleran
November DO : aktivitas
2021 Nadi 105x/menit, SpO2 Hipoventilasi
100%, Kekuatan otot alveoli

2222 2222
∨ pola
2222 2222 Hipoksia
aktivitas dan latihan level jaringan
5 ketergantungan.
Kerja nafas
meningkat
Kelelahan

Imobilitas

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus kapiler
3 Intoleran aktivitas b/d imobilitas yang ditandai dengan tanda mayor
objektif frekuensi nadi meningkat, tanda minor objektif tekanan darah
berubah

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Bersihan jalan nafas tidak Luaran utama : bersihan Intervensi utama :
efektif b.d hipersekresi jalan napas (L.01001) manajemen jalan nafas
jalan nafas Setelah dilakukan tindakan buatan (I.01011)
D.0001 keperawatan selama 3x24 Tindakan :
jam diharapkan bersihan Observasi
jalan napas dapat teratasi, a. Monitor posisi TC,
dengan KH : terutama setelah
a. Produksi sputum mengubah posisi
menurun b. Monitor tekanan balon
b. Frekuensi nafas TC setiap 4-8 jam
membaik c. Monitor kulit area
c. Pola nafas membaik stoma trakeostomi
Terapeutik
a. Berikan pre oksigenasi
100% selama 30 detik
sebelum dan setelah
penghisapan
b. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
 detik jika diperlukan
c. Ganti fiksasi TC setiap
24 jam
d. Lakukan perawatan
stoma trakeostomi
Edukasi
a. Jelaskan pasien dan/
atau keluarga tujuan
dan prosedur
pemasangan jalan
nafas buatan
Kolaborasi
a. Kolaborasi intubasi
ulang jika terbentuk
mucous plug yang
tidak dapat dilakukan
penghisapan
Gangguan pertukaran gas Luaran utama : pertukaran Intervensi utama :
berhubungan dengan gas (L.01003) pemantauan respirasi
perubahan membran Setelah dilakukan tindakan (I.01014)
alveolus kapiler keperawatan selama 3x24 Tindakan :
D.0003 jam diharapkan gangguan Observasi
pertukaran gas dapat a. Monitor frekuensi,
teratasi, dengan KH : irama, kedalaman, dan
a. Tingkat kesadaran upaya nafas
meningkat b. Monitor pola nafas
b. Dispnea menurun c. Monitor adanya produksi
c. Bunyi nafas tambahan sputum
menurun d. Monitor adanya
d. Ph arteri membaik sumbatan jalan nafas
e. PCO2 membaik e. Palpasi kesimetrisan
 f. PO2 membaik ekspansi paru
f. Auskultasi bunyi nafas
g. Monitor saturasi oksigen
h. Monitor nilai AGD
Terapeutik
a. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Intoleransi aktivitas b/d Luaran utama : Toleransi Intervensi Utama :
Imobilitas (D.0056) Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi
Setelah dilakukan (I.05178)
intervensi 3x24 jam Observasi
diharapkan masalah a. Identifikasi gangguan
Aktivitas meningkat fungsi tubuh yang
dengan kriteria hasil: mengakibatkan
a. Frekuensi nadi dari kelemahan
menurun (1) menjadi b. Monitor kelelahan fisik
cukup meningkat (4) dan mental
b. Saturasi oksigen dari c. Monitor lokasi dan
cukup menurun (2) ketidaknyamanan selama
menjadi cukup melakukan aktivitas
meningkat (4) Terapeutik
c. kemudahan dalam a. Sediakan lingkungan
melakukan aktivitas nyaman dan rendah
 sehari-hari dari cukup stimulasi
menurun (2) menjadi b. Lakukan latihan rentang
cukup meningkat (4) gerak pasif dan aktif
d. Kekuatan tubuh bagian c. Berikan aktivitas
atas dari cukup menurun distraksi yang
(2) menjadi cukup menyenangkan
meningkat (4) d. Fasilitasi duduk di sisi
e. Kekuatan tubuh bagian tempat tidur, jika dapat
bawah dari cukup dipindah
menurun (2) menjadi Edukasi
cukup meningkat (4) a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

G. IMPLEMENTASI
Nama/ Umur : Ny. S/ 43 Tahun
Ruang/ Unit : ICU

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD

15/11/ 1,2,3 14.00 – Memonitor posisi TC, DS : -
21 19.00 melakukan monitoring DO : pasien
pola nafas dengan melihat menggunakan
monitor ventilator mode VM
 PSIMV PEEP 7 FiO2
40%

Memonitor bunyi nafas DS : -

tambahan DO : terdengar ronchi
disemua lapang paru

Memonitor tanda vital DS : -

dan hemodinamik DO :
TD 118/65 mmHg
MAP 120 mmHg
N 99x/menit
RR 20x/menit
S 36,8ºC
Spo2 100%

DS : -
Melakukan massage DO : massage
punggung punggung
menggunakan lotion,
tidak ada luka disekitar
punggung

Melakukan suction DS : -
DO : suction dilakukan
lendir berwarna kuning
agak kental

DS : -
Memberikan terapi DO : nebulizer masuk
nebulizer (fluimucil 1cc melalui tc sambung
dan Nacl 0,9% 2cc) ventilator

Memberikan terapi DS : -
injeksi IV ondancentron 4 DO : pasien merespon
mg dan ws 10cc dengan menggerakkan
kaki saat obat
dimasukkan

DS : -
DO : pasien tenang saat
susu dimasukkan dan
Melakukan massage tidak dimuntahkan,
punggung susu masuk melalui
NGT

DS : -
DO :
TD 135/74 mmHg
Melakukan suction MAP 115 mmHg
N 113 x/menit
RR 25 x/menit
S 36,8ºC
SPO2 100%

DS : -
DO :
Memonitor tanda vital TD 154/93 mmHg
dan hemodinamik MAP 135 mmHg
N 108 x/menit
RR 20x/menit
 S 36,8ºC
SPO2 100%

DS : -
DO : pasien tenang saat
Memberikan diit susu susu dimasukkan dan
entresol dan peptisol tidak dimuntahkan,
platinum melalui NGT susu masuk melalui
150cc dan bilas 20cc NGT

DS : -
DO :
Memonitor tanda vital TD 140/81 mmHg
dan hemodinamik MAP120 mmHg
N 110 x/menit
RR 25x/menit
S 36,8ºC
SPO2 100%

DS : -
DO :
Memonitor tanda vital TD 135/70 mmHg
dan hemodinamik MAP 113 mmHg
N 110 x/menit
RR 22x/menit
S 36,9ºC
SPO2 100%
Input :
Infus 50 cc
Injeksi 10 cc
Diet susu 340 cc
 Total 400 cc
Output :
Urine -
IWL 204 cc
Total 204 cc
Balance cairan + 196 cc
Edema pada semua
ekstremitas, capillary
refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak
elastis. Nadi perifer
teraba lemah, BB 70 kg
IMT 31,1 kg/m2.
Kekuatan otot

2222 2222
∨ pola
2222 2222
aktivitas dan latihan
level 5 ketergantungan.
16/11/ 1.2 07.00 – Memonitor posisi TC, DS : -
21 12.00 melakukan monitoring DO : pasien
pola nafas dengan melihat menggunakan
monitor ventilator mode VM
PSIMV PEEP 7 FiO2
40%

Memonitor bunyi nafas DS : -

tambahan DO : terdengar ronchi
disemua lapang paru

Memonitor tanda vital

dan hemodinamik DS : -
 DO :
TD 119/73 mmHg
MAP 104 mmHg
N 96x/menit
RR 10x/menit
S 36,6ºC
Spo2 100%
Melakukan alih baring
dan massage punggung DS :
DO : massage
punggung
menggunakan lotion,
tidak ada luka disekitar
punggung
Melakukan suction
DS : -
DO : suction dilakukan
lendir berwarna kuning
agak kental
Memberikan terapi
nebulizer (fluimucil 1cc DS : -
dan Nacl 0,9% 2cc) DO : nebulizer masuk
melalui tc sambung
ventilator
Memberikan terapi
injeksi IV ondancentron 4 DS :
mg dan ws 10cc DO : pasien merespon
dengan menggerakkan
kaki saat obat
dimasukkan
Memberikan diit susu
entrasol platinum melalui DS : -
NGT 150cc dan bilas DO : pasien tenang saat
20cc susu dimasukkan dan
tidak dimuntahkan,
susu masuk melalui
NGT
Pasien hemodialisa,
transfuse PRC DS : -
DO : pasien tenang saat
proses hemodialisa
selama 4 jam, transfuse
PRC gol O+ 216cc
Melakukan massage
pungung DS : -
DO :
TD 118/75 mmHg
MAP 104 mmHg
N 95 x/menit
RR 16 x/menit
Melakukan suction S 36,3ºC
SPO2 100%

Memonitor tanda vital DS : -

dan hemodinamik DO :
TD 125/75 mmHg
MAP 108 mmHg
N 97 x/menit
RR 19x/menit
S 36,1ºC
SPO2 100%
Memberikan diit susu DS : -
entresol dan peptisol DO : pasien tenang saat
platinum melalui NGT susu dimasukkan dan
150cc dan bilas 20cc tidak dimuntahkan,
susu masuk melalui
NGT

Memonitor tanda vital DS : -

dan hemodinamik DO :
TD 115/82 mmHg
MAP104 mmHg
N 100 x/menit
RR 21x/menit
S 36,1ºC
SPO2 100%

Memonitor tanda vital DS : -

dan hemodinamik DO :
TD 139/84 mmHg
MAP 121 mmHg
N 100 x/menit
RR 13x/menit
S 36,1ºC
SPO2 100%
Input :
Infus 50 cc
Injeksi 10 cc
PRC 216 cc
Diet susu 340 cc
Total 616 cc
Output :
 Urine -
UFG 3000 cc
Muntah 200 cc
IWL 204 cc
Total 3404 cc
Balance cairan - 2788
cc
Edema pada semua
ekstremitas, capillary
refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak
elastis. Nadi perifer
teraba lemah, BB 70 kg
IMT 31,1 kg/m2.
Kekuatan otot

2222 2222
∨ pola
2222 2222
aktivitas dan latihan
level 5 ketergantungan.
17/11/ 1.2 07.00 – Memonitor posisi TC, DS : -
21 12.00 melakukan monitoring DO : pasien
pola nafas dengan melihat menggunakan
monitor ventilator mode VM
PSIMV PEEP 7 FiO2
40%

Memonitor tanda vital DS : -

dan hemodinamik DO :
TD 120/71 mmHg
MAP 104 mmHg
 N 113x/menit
RR 18x/menit
S 37,4ºC
Spo2 100%

Memberikan obat oral DS : -

paracetamol melalui NGT DO : obat dimasukkan
10cc melalui NGT

Melakukan alih baring DS :

dan massage punggung DO : massage
punggung
menggunakan lotion,
tidak ada luka disekitar
punggung

Melakukan suction DS : -
DO : suction dilakukan
lendir berwarna kuning
agak kental

Memberikan terapi DS : -
nebulizer (fluimucil 1cc DO : nebulizer masuk
dan Nacl 0,9% 2cc) melalui tc sambung
ventilator

DS :
Memberikan terapi DO : pasien merespon
injeksi IV ondancentron 4 dengan menggerakkan
mg dan ws 10cc tangan saat obat
dimasukkan
 DS : -
Memberikan diit susu DO : pasien tenang saat
entrasol platinum melalui susu dimasukkan dan
NGT 150cc dan bilas tidak dimuntahkan,
20cc susu masuk melalui
NGT

DS : -
Memberikan tetes mata 2 DO : konjungtiva
tetes kanan dan kiri masih merah dan
cendocitrol edema

DS : -
Memonitor tanda vital DO :
dan hemodinamik TD 138/77 mmHg
MAP 118 mmHg
N 113 x/menit
RR 26 x/menit
S 37,2ºC
SPO2 100%

DS : -
Memonitor tanda vital DO :
dan hemodinamik TD 179/84 mmHg
MAP 147 mmHg
N 108 x/menit
RR 24x/menit
S 37,2ºC
SPO2 100%
 DS : -
Memberikan diit susu DO : pasien tenang saat
entresol dan peptisol susu dimasukkan dan
platinum melalui NGT tidak dimuntahkan,
150cc dan bilas 20cc susu masuk melalui
NGT

DS : -
Memonitor tanda vital DO :
dan hemodinamik TD 124/75 mmHg
MAP 108 mmHg
N 109 x/menit
RR 19x/menit
S 36,9ºC
SPO2 100%

DS : -
Memonitor tanda vital DO :
dan hemodinamik TD 148/78 mmHg
MAP 125 mmHg
N 102 x/menit
RR 22x/menit
S 36,8ºC
SPO2 100%

Input :
Infus 100 cc
Injeksi 10 cc
Diet susu 340 cc
Total 450 cc
 Output :
Urine -
IWL 204 cc
Total 204 cc
Balance cairan + 246 cc
Edema pada semua
ekstremitas, capillary
refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak
elastis. Nadi perifer
teraba lemah, BB 70 kg
IMT 31,1 kg/m2.
Kekuatan otot

2222 2222
∨ pola
2222 2222
aktivitas dan latihan
level 5 ketergantungan.

H. EVALUASI
Nama/ Umur : Ny. S/ 43 Tahun
Ruang/ Unit : ICU

TGL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD

JAM
15/11 1,2,3 SOAP PULANG Vita
/21 S:-
O : pasien menggunakan ventilator mode VM PSIMV PEEP 7
FiO2 40%. Terdengar ronchi disemua lapang paru. Massage
punggung menggunakan lotion, tidak ada luka disekitar
punggung. Suction dilakukan lendir berwarna kuning agak
kental. Nebulizer masuk melalui tc sambung ventilator
(fluimucil 1cc dan Nacl 2cc), injeksi ondancentron 4mg. Diit
susu entrasol dan peptisol 150cc dan bilas 20cc 2x masuk
melalui NGT.
TD 135/70 mmHg, MAP 113 mmHg, N 110 x/menit, RR
22x/menit, S 36,9ºC, SPO2 100%.
Input :
Infus 50 cc
Injeksi 10 cc
Diet susu 340 cc
Total 400 cc
Output :
Urine -
IWL 204 cc
Total 204 cc
Balance cairan + 196 cc
Edema pada semua ekstremitas, capillary refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak elastis. Nadi perifer teraba lemah, BB 70

2222 2222
kg IMT 31,1 kg/m2. Kekuatan otot ∨ pola aktivitas
2222 2222
dan latihan level 5 ketergantungan.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor posisi TC
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya produksi sputum
 - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor tekanan darah
- Ubah posisi tiap 2 jam sekali
16/11 1,2,3 DATA FOKUS
/21 DS : -
DO : pasien menggunakan ventilator mode VM PSIMV PEEP
7 FiO2 40%. Terdengar ronchi disemua lapang paru. Massage
punggung menggunakan lotion, tidak ada luka disekitar
punggung. Suction dilakukan lendir berwarna kuning agak
kental. Nebulizer masuk melalui tc sambung ventilator
(fluimucil 1cc dan Nacl 2cc), injeksi ondancentron 4mg. Diit
susu entrasol dan peptisol 150cc dan bilas 20cc 2x masuk
melalui NGT.
TD 143/77 mmHg, MAP 116 mmHg, N 97 x/menit, RR
20x/menit, S 36,8ºC, Spo2 100%.
Input :
Infus 50 cc
Injeksi 10 cc
Diet susu 340 cc
Total 400 cc
Output :
Urine -
IWL 204 cc
Total 204 cc
Balance cairan + 196 cc
Edema pada semua ekstremitas, capillary refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak elastis. Nadi perifer teraba lemah, BB 70

2222 2222
kg IMT 31,1 kg/m2. Kekuatan otot ∨ pola aktivitas
2222 2222
dan latihan level 5 ketergantungan.

SOAP DATANG
S:-
O : pasien menggunakan ventilator mode VM PSIMV PEEP 7
FiO2 40%. Terdengar ronchi disemua lapang paru. Massage
punggung menggunakan lotion, tidak ada luka disekitar
punggung. Suction dilakukan lendir berwarna kuning agak
kental. Nebulizer masuk melalui tc sambung ventilator
(fluimucil 1cc dan Nacl 2cc), injeksi ondancentron 4mg. Diit
susu entrasol dan peptisol 150cc dan bilas 20cc 2x masuk
melalui NGT.
TD 143/77 mmHg, MAP 116 mmHg, N 97 x/menit, RR
20x/menit, S 36,8ºC, Spo2 100%.
Input :
Infus 50 cc
Injeksi 10 cc
Diet susu 340 cc
Total 400 cc
Output :
Urine -
IWL 204 cc
Total 204 cc
Balance cairan + 196 cc
Edema pada semua ekstremitas, capillary refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak elastis. Nadi perifer teraba lemah, BB 70
 2222 2222
kg IMT 31,1 kg/m2. Kekuatan otot ∨ pola aktivitas
2222 2222
dan latihan level 5 ketergantungan.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor posisi TC
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Ubah posisi tiap 2 jam sekali

SOAP PULANG
S:-
O : pasien menggunakan ventilator mode VM PSIMV PEEP 7
FiO2 40%. Terdengar suara ronchi disemua lapang paru.
Massage punggung menggunakan lotion, tidak ada luka
disekitar punggung. Suction dilakukan lendir berwarna kuning
agak kental. Nebulizer masuk melalui tc sambung ventilator
(fluimucil 1cc dan Nacl 2cc). Injeksi ondancentron 4mg. Diit
susu entrasol dan peptisol 150cc dan bilas 20cc masuk melalui
NGT. Pasien hemodialisa dan transfuse darah PRC gol O+
216cc.
TD 139/84 mmHg, MAP 121 mmHg, N 100 x/menit, RR
13x/menit, S 36,5ºC, Spo2 100%.
Input :
Infus 50 cc
Injeksi 10 cc
PRC 216 cc
Diet susu 340 cc
Total 616 cc
Output :
Urine -
UFG 3000 cc
Muntah 200 cc
IWL 204 cc
Total 3404 cc
Balance cairan - 2788 cc
Edema pada semua ekstremitas, capillary refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak elastis. Nadi perifer teraba lemah, BB 70
2222 2222
kg IMT 31,1 kg/m2. Kekuatan otot ∨ pola aktivitas
2222 2222
dan latihan level 5 ketergantungan.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor posisi TC
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor tekanan darah
 - Monitor saturasi oksigen
- Ubah posisi tiap 2 jam sekali
17/11 1,2,3 DATA FOKUS
/21 DS : -
DO : pasien menggunakan ventilator mode VM PSIMV PEEP
7 FiO2 40%. Terdengar suara ronchi disemua lapang paru.
Massage punggung menggunakan lotion, tidak ada luka
disekitar punggung. Suction dilakukan lendir berwarna kuning
agak kental. Nebulizer masuk melalui tc sambung ventilator
(fluimucil 1cc dan Nacl 2cc). Injeksi ondancentron 4mg. Diit
susu entrasol dan peptisol 150cc dan bilas 20cc masuk melalui
NGT. Pasien hemodialisa dan transfuse darah PRC gol O+
216cc.
TD 139/81 mmHg, MAP 118 mmHg, N 111 x/menit, RR
26x/menit, S 36,7ºC, Spo2 100%.
Input :
Infus 50 cc
Injeksi 10 cc
PRC 216 cc
Diet susu 340 cc
Total 616 cc
Output :
Urine -
UFG 3000 cc
Muntah 200 cc
IWL 204 cc
Total 3404 cc
Balance cairan - 2788 cc
Edema pada semua ekstremitas, capillary refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak elastis. Nadi perifer teraba lemah, BB 70
2222 2222
kg IMT 31,1 kg/m2. Kekuatan otot ∨ pola aktivitas
2222 2222
dan latihan level 5 ketergantungan.

SOAP DATANG
S:-
O : pasien menggunakan ventilator mode VM PSIMV PEEP 7
FiO2 40%. Terdengar suara ronchi disemua lapang paru.
Massage punggung menggunakan lotion, tidak ada luka
disekitar punggung. Suction dilakukan lendir berwarna kuning
agak kental. Nebulizer masuk melalui tc sambung ventilator
(fluimucil 1cc dan Nacl 2cc). Injeksi ondancentron 4mg. Diit
susu entrasol dan peptisol 150cc dan bilas 20cc masuk melalui
NGT. Pasien hemodialisa dan transfuse darah PRC gol O+
216cc.
TD 139/81 mmHg, MAP 118 mmHg, N 111 x/menit, RR
26x/menit, S 36,7ºC, Spo2 100%.
Input :
Infus 50 cc
Injeksi 10 cc
PRC 216 cc
Diet susu 340 cc
Total 616 cc
Output :
Urine -
UFG 3000 cc
Muntah 200 cc
IWL 204 cc
Total 3404 cc
Balance cairan - 2788 cc
Edema pada semua ekstremitas, capillary refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak elastis. Nadi perifer teraba lemah, BB 70
2222 2222
kg IMT 31,1 kg/m2. Kekuatan otot ∨ pola aktivitas
2222 2222
dan latihan level 5 ketergantungan.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor posisi TC
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Ubah posisi tiap 2 jam sekali

SOAP PULANG
DS : -
DO : pasien menggunakan ventilator mode VM PSIMV PEEP
7 FiO2 40%. Terdengar ronchi disemua lapang paru. Obat
paracetamol dimasukkan melalui NGT 10cc. Massage
punggung menggunakan lotion, tidak ada luka disekitar
punggung. Suction dilakukan lendir berwarna kuning agak
kental. Nebulizer masuk melalui tc sambung ventilator
(fluimucil 1cc dan Nacl 2cc). injeksi ondancentron 4mg. Diit
susu entrasol dan peptisol 150cc dan bilas 20cc 2x masuk
melalui NGT. Pasien diberikan tetes mata 2x tetes mata kanan
dan kiri, konjungtiva masih merah dan edema.
TD 148/78 mmHg, MAP 125 mmHg, N 102 x/menit, RR
22x/menit, S 36,8ºC, Spo2 100%.
Input :
Infus 100 cc
Injeksi 10 cc
Diet susu 340 cc
Total 450 cc
Output :
Urine -
IWL 204 cc
Total 204 cc
Balance cairan + 246 cc
Edema pada semua ekstremitas, capillary refill <3 detik, turgor
kulit kering dan tidak elastis. Nadi perifer teraba lemah, BB 70
2222 2222
kg IMT 31,1 kg/m2. Kekuatan otot ∨ pola aktivitas
2222 2222
dan latihan level 5 ketergantungan.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor posisi TC
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Ubah posisi tiap 2 jam sekali