FORM PENILAIAN

LAPORAN KASUS

Nama : LISTIANA NIM : 21.0604.0029

Tempat : RSUD Muntilan R.ASTER Ke- : 1 (PROLONGED FEVER)

No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. Pengumpulan Laporan
Mengumpulkan tepat waktu 30
Terlambat dengan alasan yang jelas 25
dan kurang dari 1 minggu
Terlambat1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu 10
Terlambatlebihdari 4 minggu 5
2 Pemenuhan Komponen Laporan
Memenuhi criteria komponen 75-100 % 20
Memenuhi criteria komponen 50-74,9 % 15
Memenuhi criteria komponen 25-49,9 % 10
Memenuhi criteria komponen < 25 % 5
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan actual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
Jumlah Nilai
Magelang, 13 April 2022
Mahasiswa, Preseptor,

LISTIANA

FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama : LISTIANA NIM : 21.0604.0029

Tempat : RSUD Muntilan Ke- : 2 (Hyperpyrexia Thrombocytopenia
 R.ASTER ec. susp. DF)

No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. Pengumpulan Laporan
Mengumpulkan tepat waktu 30
Terlambat dengan alasan yang jelas 25
dan kurang dari 1 minggu
Terlambat1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu 10
Terlambatlebihdari 4 minggu 5
2 Pemenuhan Komponen Laporan
Memenuhi criteria komponen 75-100 % 20
Memenuhi criteria komponen 50-74,9 % 15
Memenuhi criteria komponen 25-49,9 % 10
Memenuhi criteria komponen < 25 % 5
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan actual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
Jumlah Nilai

Magelang, 15 April 2022

Mahasiswa, Preseptor,

LISTIANA

FORM PENILAIAN
CONFERENCE/SOCA

Mahasiswa Ners : LISTIANA

Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : RABU, 13 APRIL 2022 PUKUL 14.30 WIB
 MINGGU 1 – PROLONGED FEVER

SKOR
No
ITEM PENILAIAN BOBOT Ya Tidak TOTAL

1 Partisipasi selama mengikuti diskusi 20

Tingkat persiapan pengetahuan/
2 20
knowledge selama diskusi
Kemampuan mendiskusikan prinsip-
3 prinsip dasar terhadap skill/ kasus yang 20
didiskusikan
Performance mahasiswa : critical
thingking, attitude, dan logical thingking
4 20
dalam penyampaian pendapat/
pertanyaan
Diskusi secara sistematis (
5 menggunakan langkah-langkah diskusi 20
sesuai dengan
form yang ditentukan).
Jumlah 100

Catatan :
…………………………………………………………………………..............................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Magelang, 13 April 2022

Mahasiswa, Preseptor

LISTIANA

FORM PENILAIAN
CONFERENCE/SOCA

Mahasiswa Ners : LISTIANA

 Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : SENIN, 11 APRIL 2022 PUKUL 17.00 WIB
MINGGU 2– Hyperpyrexia Thrombocytopenia ec. susp. DF

SKOR
N
ITEM PENILAIAN BOBOT Ya Tidak TOTAL
o

1 Partisipasi selama mengikuti diskusi 20

Tingkat persiapan pengetahuan/
2 20
knowledge selama diskusi
Kemampuan mendiskusikan prinsip-
3 prinsip dasar terhadap skill/ kasus yang 20
didiskusikan
Performance mahasiswa : critical
thingking, attitude, dan logical thingking
4 20
dalam penyampaian pendapat/
pertanyaan
Diskusi secara sistematis (
5 menggunakan langkah-langkah diskusi 20
sesuai dengan
form yang ditentukan).
Jumlah 100

Catatan :
…………………………………………………………………………..............................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Magelang, 15 April 2022

Mahasiswa, Preseptor

LISTIANA

FORM PENILAIAN DOPS

(Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : Listiana Hari / Tanggal : Selasa, 05 April 2022 Pukul
11.50 Wib
Tempat Pelaksanaan : R. Aster Rsud Muntilan Prosedur / Kasus : (Minggu 1) Lavase Ngt,
Memasukkan Diit Nutrisi
(Susu) An.Nurul Km.4

KOMPONEN Bobot Ya Tidak Total

PENILAIAN
1. FASE PRAINTERAKSI
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur 2
b. Menjelaskanrasional tindakan kepada pembimbing 3
c. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan 5
2. FASE ORIENTASI
a. Menjelaskanprosedurkepadapasien 3
b. Mendapatkanpersetujuantindakandarikliendankeluarga 3
3. FASE KERJA
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan sebelum tindakan 5
b. Menggunakan APD dengan benar. 5
c. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien 3
d. Melibatkan anggota keluarga klien 2
e. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada
pasien (Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan 15
benar)
f. Melakukan tindakan secara efektif 3
g. Menggunakan waktu dan alat secara efisien 3
h. Membereskan dan merapikan alat dengan memperhatikan universal
5
precaution
i. Mencuci tangan setelah tindakan 5
4. FASE TERMINASI
a. Memonitor hasil tindakan 3
b. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan 3
c. Mendoakan pasien 5
5. PENAMPILAN MAHASISWA
a. Memberikan kesempatanpada klien/ keluarga untuk bertanya dan
3
menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia/ santun 3
c. Menggunakan istilah yang mudah dimengerti klien 3
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka 3
e. Respek 5
f. Empati 5
g. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi– 5
terminasi
Jumlah skor

Nilai = Jumlah Skor

Magelang, 13 April 2022

Mahasiswa, Preseptor
LISTIANA

FORM PENILAIAN DOPS

(Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : Listiana Hari / Tanggal : Senin, 11 April 2022 Pukul
17.00 Wib
Tempat Pelaksanaan : R. Aster Rsud Muntilan Prosedur / Kasus : (Minggu 2) Therapy Aktivitas
Bermain An.F Usia 3 Tahun
Km 17c

KOMPONEN Bobot Ya Tidak Total

PENILAIAN
1. FASE PRAINTERAKSI
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur 2
b. Menjelaskanrasional tindakan kepada pembimbing 3
c. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan 5
2. FASE ORIENTASI
a. Menjelaskanprosedurkepadapasien 3
b. Mendapatkanpersetujuantindakandarikliendankeluarga 3
3. FASE KERJA
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan sebelum tindakan 5
b. Menggunakan APD dengan benar. 5
c. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien 3
d. Melibatkan anggota keluarga klien 2
e. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada
pasien (Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan 15
benar)
f. Melakukan tindakan secara efektif 3
g. Menggunakan waktu dan alat secara efisien 3
h. Membereskan dan merapikan alat dengan memperhatikan universal
5
precaution
i. Mencuci tangan setelah tindakan 5
4. FASE TERMINASI
a. Memonitor hasil tindakan 3
b. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan 3
c. Mendoakan pasien 5
5. PENAMPILAN MAHASISWA
a. Memberikan kesempatanpada klien/ keluarga untuk bertanya dan
3
menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia/ santun 3
c. Menggunakan istilah yang mudah dimengerti klien 3
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka 3
e. Respek 5
f. Empati 5
g. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi– 5
terminasi
Jumlah skor

Nilai = Jumlah Skor

Magelang, 15 April 2022

Mahasiswa, Preseptor
LISTIANA

FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK ETIK & KEISLAMAN
Nama Mahasiswa : Listiana Hari / Tanggal : Selasa, 09 April 2022 Pukul
12.00 WIB
Tempat Pelaksanaan : R. Aster Rsud Tema : Lupa Menutup Sampiran/Tirai,
Muntilan Keprivasian Dalam Ruangan
Masih Minim

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT Ya Tidak TOTAL

1. Identifikasi masalah: kasus menggambarkan masalah 15

etika/ legal keperawatan, Pasien safety dan Ke-
Islaman dengan persetujuan perseptor

2. Laporan kasus mencakup :

a. Latar belakang pemilihan kasus 10
b. Ringkasan kasus 10
c. Dasar etik 10
d. Dasar ke-Islaman 10
e. Solusi/ Tindak lanjut 10

3. Originalitas 25

4. Pengumpulan laporan tepat sesuai aturan, 10

performance mahasiswa : attitude, sistematik, skill
komunikasi

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor

Magelang, 09 April 2022

Mahasiswa, Preseptor

LISTIANA

FORM PENILAIAN OSLER

(OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD)
Nama Mahasiswa : Listiana Hari / Tanggal : Rabu, 13 April 2022 Pukul
07.00 s/d 14.00 WIB
Tempat Pelaksanaan : R. Aster Rsud Muntilan Prosedur / Kasus : Pengkajian, tindakan keperawatan
selama 1x8 j. injeksi obat
ondancentron 4 mg/8j/iv dan
injeksi ranitidine 30 mg/12j/iv
An.G km.16B

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT Ya Tidak TOTAL

A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 4
2. Validasi data 4
3. Kelengkapan data klien 4
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 6
2. Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 6
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 6
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa keperawatan 8
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 6
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 4
3. Kemampuan melibatkan peran serta klien & Keluarga 4
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 4
E. EVALUASI
1. Kualitas sesuai perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 4
b. Ketajaman analisa evaluasi 4
c. Tindaklanjut dan modifikasi 2
2. Validitas proses evaluasi 2
3. Penampilan klien setelah dirawat 2
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 10
2. Kedisplinan 10
3. Kerjasama 4
4. IntegritasDiri 4
TOTAL 100

Magelang, 13 April 2022

Mahasiswa, Preseptor
LISTIANA

PENILAIAN PERFORMANCE SKILL

Nama Mahasiswa : Listiana Mata Ajar : Keperawatan Anak
Tempat Pelaksanaan : R. Aster Rsud Muntilan Minggu Ke : 1

SKORE
NO ASPEK YANG BOBO TOTA
Ya Tidak
DINILAI T L
1 Komunikasi
a. Menunjukkan :salam, sapa, senyum dan sopan
5
setiap
berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dantenaga
5
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik. 10
d. Mampu bertanya dengan baik. 5
2 Kedisiplinan
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih,
10
rapi dan
Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu)
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu 5
dinas
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas 5
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik 5
3 Kerjasama
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
5
tanggungjawabnya
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu 5
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
10
konstruktif
d. Menunjukkan semangat (pengerahan
5
kemampuan)
secara maksimal
4 IntegritasDiri
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ 10
malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak. 5
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu 5
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan 5
JumlahSkor
NILAI=
JumlahSkor/4

Magelang, 13 April 2022

Mahasiswa, Preseptor,

LISTIANA

PENILAIAN PERFORMANCE SKILL

Nama Mahasiswa : Listiana Mata Ajar : Keperawatan Anak

Tempat Pelaksanaan : R. Aster Rsud Muntilan Minggu Ke : 2

SKORE
NO ASPEK YANG BOBO TOTA
Ya Tidak
DINILAI T L
1 Komunikasi
a. Menunjukkan :salam, sapa, senyum dan sopan
5
setiap
berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dantenaga
5
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik. 10
d. Mampu bertanya dengan baik. 5
2 Kedisiplinan
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih,
10
rapi dan
Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu)
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu 5
dinas
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas 5
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik 5
3 Kerjasama
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
5
tanggungjawabnya
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu 5
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
10
konstruktif
d. Menunjukkan semangat (pengerahan
5
kemampuan)
secara maksimal
4 IntegritasDiri
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ 10
malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak. 5
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu 5
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan 5
JumlahSkor
NILAI=
JumlahSkor/4

Magelang, 13 April 2022

Mahasiswa, Preseptor,

LISTIANA

FORM PENILAIAN PRESENTASI KASUS/ JURNAL

MahasiswaNers : ……………………………………………………………………………………
 Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : ……………………………………………………………………………………
JudulKasus/Jurnal : ……………………………………………………………………………………

SKOR
N
ITEM PENILAIAN BOBOT Ya Tidak TOTAL KET
o

1 Kemampuan
mempresentasikan resume 10
kasus atau jurnal
2 Kemampuan mengkorelasikan
isi jurnal/ literature dengan 20
setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama 20
presentasi
4 Kemampuan
menginterpretasikan isi jurnal 20
dengan kondisi kasus
5 Organisasi dalam presentasi:
media, proses presentasi dan 10
tanyajawab
6 Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill 20
komunikasi
TOTAL 100

Nilai : (BOBOT X SKOR)

Nilai :

Magelang, 18 April 2022

Mahasiswa, Preseptor

LISTIANA

REKAP PENILAIAN

STASE : KEPERAWATAN ANAK

 Total
No. Penilaian Ke- Nilai Jml Nilai Bobot Catatan
Akhir
1
1 Performance Skill 5%
2
2 DOPS/BST 1 15%
2

3 Conference/SOCA 1 15%
2
3
4
4 Laporan Kasus 1 20 %
2
5 Laporan Insiden Klinik 1 5%
2
3
4
5 Log Book 1 5%
2
3
6 Presentasi Kasus (PK)& 1 10%
Presentasi Jurnal
7 Kajian Klinik Etik & 1 5%
Keislaman (KKEI)
8 Evaluasi Stase/OSLER 1 15%
9 Portofolio 1 5%
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen,

mahasiswa dengan :
Nama : LISTIANA
NIM : 21.0604.0029

Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase :

Mata Kuliah : KEPERAWATAN ANAK
Nilai :

Magelang, 18 April 2022

Mahasiswa, Preseptor
LISTIANA