FORM PENILAIAN DOPS

(Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : Listiana Hari / Tanggal : Selasa, 05 April 2022 Pukul
11.50 Wib (Minggu 1)
Tempat Pelaksanaan : R. Aster Rsud Muntilan Prosedur / Kasus : Lavase Ngt, Memasukkan Diit
Nutrisi (Susu) An.Nurul Km.4

KOMPONEN Bobot Ya Tidak Total

PENILAIAN
1. FASE PRAINTERAKSI
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur 2 
b. Menjelaskanrasional tindakan kepada pembimbing 3 
c. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan 5 
2. FASE ORIENTASI
a. Menjelaskanprosedurkepadapasien 3 
b. Mendapatkanpersetujuantindakandarikliendankeluarga 3 
3. FASE KERJA
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan sebelum tindakan 5 
b. Menggunakan APD dengan benar. 5 
c. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien 3 2
d. Melibatkan anggota keluarga klien 2 
e. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada 14
pasien (Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan 15
benar)
f. Melakukan tindakan secara efektif 3 2
g. Menggunakan waktu dan alat secara efisien 3 
h. Membereskan dan merapikan alat dengan memperhatikan universal 
5
precaution
i. Mencuci tangan setelah tindakan 5 
4. FASE TERMINASI
a. Memonitor hasil tindakan 3 2
b. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan 3 2
c. Mendoakan pasien 5 
5. PENAMPILAN MAHASISWA
a. Memberikan kesempatanpada klien/ keluarga untuk bertanya dan 
3
menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia/ santun 3 
c. Menggunakan istilah yang mudah dimengerti klien 3 
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka 3 
e. Respek 5 
f. Empati 5 
g. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi– 5 
terminasi
Jumlah skor
95

Magelang, 13 April 2022

Mahasiswa, Perseptor

LISTIANA
 FORM PENILAIAN DOPS
(Direct Observational Prosedur Skill)

Nilai = Jumlah Skor

95

Magelang, 13 April 2022

Mahasiswa, Perseptor

LISTIANA