LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIK

Disusun Oleh :
Nur’aini, S. Kep
NIM : 1914901818

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA
TAHUN 2021
 LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN RUANGAN IGD

( Keperawatan Gawat Darurat )

Nama Mahasiswa: Nur’aini Tempat/Ruangan: Puskesmas Sungai Dareh

NIM :1914901818 Hari / Tanggal : 22 Januari 2021

Identitas Pasien

Nama Lengkap : Ny. A Tanggal masuk RS : 22 Januari 2021

Tempat/tgl lahir : 55 Th Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam Suku : Minang

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Lama bekerja : -

Alamat : Ampalu

Sumber Informasi : Suami

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi:

Nama : Tn. A
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Petani

Alamat : Ampalu

Diagnosa Medis : Stroke hemoragik

TRIAGE P1 P2 P3 P4

Keluhan utama : Tidak sadar

Mekanisme cidera : Keluarga mengatakan pasien pulang dari sawah tiba-tiba jatuh , tidak
sadar, sesak nafas dan memiliki riwayat hipertensi

Orientasi (tempat, Waktu, dan Orang) : Tidak baik

PRIMARY SURVEY

AIRWAY
Jalan Nafas : Paten

Obstruksi : Tidak ada sumbatan jalan nafas

Suara nafas : Snoring

Keluhan lain :

BREATHING

Gerakan dada : Simetris

Irama Nafas : cepat

Retraksi otot dada : tidak ada

Sesak Nafas : Ada , RR : 28 x/menit

Keluhan lain :

CIRCULATION

Nadi : Teraba

Sianosis : tidak ada

CRT : <2 detik

Perdarahan : tidak ada

Keluhan lain :

DISABILITY

Respon : Unrespon

Kesadaran : Sopor

GCS : Eye : 3, Verbal : 3, Motorik : 3

Pupil : Isokor

Keluhan lain

EXPOSURE
Deformitas : tidak ada

Contusio : tidak ada

Abrasi : tidak ada

Penetrasi : tidak ada

Laserasi : tidak ada

Edema : tidak ada

Keluhan lain : kelemahan ektremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakan

ANAMNESA

Riwayat penyakit saat ini : Pasien datang ke IGD tanggal 22 Januari 2021 pukul 08.00
dengan keluhan penurunan kesadaran , sesak nafas dan kelemahan anggota gerak bagian
kanan atas dan bawah.

Alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan

Pengobatan sebelum nya : tidak terkaji terkaji

Program pengobatan :

1. Infus RL 20 TPM
2. Piracetam 1 gr/iv
3. Ranitidin 1 A/ iv
4. Citicolin 1 A/iv

Riwayat penyakit sebelumnya : keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi

Tanda Vital :

BP : 180/130 mmHg, N : 115 x/menit, RR : 28 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala :
1) Rambut pendek dan sudah beruban, lurus, bersih
2) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
 4) Telinga : Simetris, tidak ada serumen
b. Thorak :
1) Simetris, retraksi dinding dada (-)
2) Paru : SD vesikuler, Ronchi -/-, Whezzing -/-
3) Jantung : lup dup, reguler, murmur (-), gallop (-)
c. Abdomen :
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (-), tympani, asites (-)

d. Ekstrimitas :
Kelemahan Ekstremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakan

ROM : 2 1

2 1

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

22-01- Darah lengkap

2021
Leukosit H 13.530 4.800-10.800/μl

Hitung Jenis:

 Eosinofil L 1.9 2.0 – 4.0

 Batang
L 0.00 2.00 – 5.00
 Segmen
H 72.8 40.0 – 70.0

 Limfosit L 21.1 25.0 – 40.0

Kimia klinik
H 225 < 150
Trigleserid

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI PARAF
22-01- DS : keluarga mengatakan Gangguan Perfusi Kerusakan
2021 pasien datang dari sawah, Jaringan Cerebral pembuluh
09.00 tiba-tiba jatuh dan tidak darah otak
sadar
DO :
 Pasien tidak sadar
 Kesadaran : sopor
 GCS : 9
 TD : 180/130 mmHg
 N : 115 x /menit
 Kelemahan
ektremitas bagian
kanan atas dan
bawah

22-01- DS : keluarga mengatakan Ketidakefektifan Gangguan

2021 pasien sesak nafas Pola Nafas Neuromuskula
09.00 DO : r
 Pasien tampak seask
 snoring
 RR : 28 x/menit
 Nafas cepat tidak
teratur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah

di otak
2. Ketidakefektifan pola Nafas berhubungan dengan gangguan neuromuskular
RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF

1 Setelah di lakukan tindakan Neurogical monitoring (2620)
keperawatan 1x6 jam, di harapkan  Monitor GCS pasien
perfusi jaringan cerebral membaik  Monitor tanda-tanda
dengan kriteria hasil : vital sign
Circulation status (0401)  Berikan posisi supinasi
Indikator IR ER kepala ekstensi kepala
TD sistolik dan 2 3 hed up 30
diastolik dalam rentang  Berikan penjelasan ke
yang di harapkan keluarga tentang
Kesadaran membaik 2 3 keadaan pasien
 Usulkan untuk
pemeriksaan lab
 Kolaborasi pemberian
obat
2 Setelah di lakukan tindakan Airway management (3140)
keperawatan 1x6 jam, di harapkan Pola  Monitor respirasi dan
Pernafasan Pasien membaik dengan status o2
kriteria hasil :  Kolaborasi pemberian
Repiratory status (0403) terapi oksigen
Indikator IR ER
Frekuensi pernafasan 3 4
sesuai yang di harapkan
Irama nafas sesuai yang 3 4
di harapkan
Tidak di dapatkan sesak 3 4
nafas

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1,2,3 22-01-2021 1. Melakukan pengkajian S :-
09.00 pasien O:
 Pasien tidak
sadar (sopor)
 GCS:9 . E:3,
V:3, M:3
 Kelemahan
ektremitas
bagian kanan
atas dan bawah
 ROM : 2 1
09.00 2 1
2. Mengatur posisi pasien : A. Masalah belum
supinasi ektensi kepala hed teratasi
up 30 º P. rujuk RSUD
09.00
S:
3. Memasang oksigen O : posisi kepala
melalui nasal canul 4 pasien hed up 30 º
liter/menit
S:
09.05
O: oksigen melalui
4. Mengukur tanda-tanda vital
nasal canul masuk 4
sign
liter/menit

09.05 S:

5. Memonitor GCS pasien O : RR: 28 x/menit,

TD: 180/130 mmHg,
N: 115 x/menit, S: 36,5
1
ºc
09.05 S:
O : GCS : 9, E:3, V:3,
M:3

09.05 6. Memonitor frekuensi dan

 irama nafas pasien S:
O : injeksi masuk
 Ranitidin 1
ampul melalui
7. Memberikan injeksi
iv
 Ranitidin 1 ampul
 citicolin 250
09.10
melalui iv
Mg melalui iv
 citicolin 250 Mg
 Piracetam 1 gr
melalui iv
melalui iv
 Piracetam 1 gr
melalui i

EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL RESPON PARAF

1 22-01-2021 S:
O:
 GCS : 9, E:3, V:3, M:3
 posisi kepala pasien hed up
30 º
 RR: 26 x/menit, TD: 180/130
mmHg, N: 115 x/menit, S:
36,5 º c
 infus Rl terpasang di tangan
kiri dengan tetesan 20 TPM
 injeksi masuk :
 Ranitidin 1 ampul
melalui iv
 citicolin 250 Mg
melalui iv
 Piracetam 1 gr
melalui iv
A : masalah belum teratasi
 Indikator IR ER
TD sistolik dan 2 2
diastolik dalam rentang
yang di harapkan
Kesadaran membaik 2 2
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Rujuk RSUD