ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. F DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG ICU RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Oleh:
Isna Hayati
NIM: G3A015105

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F DENGAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU RSUP DR. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari senin, tanggal 26 September 2016.
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Alamat : Purwodadi
Tanggal Masuk : 31 Juli 2016
DX Medis : Gagal Nafas, Sepsis, post SCTP, post Laparatomy
explorasi.
No Register : C595803

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama: Gagal nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
4 hari sebelum pasien masuk RS, kondisi pasien lemah setelah
dilakukan operasi SC di rumah sakit Hermina. Sebelum operasi SC,
pasien demam dan terdiagnosa penyakit thypoid. Kemudian pasien
merasa kenceng-kenceng dan dilakukan operasi SC cito. Setelah SC,
selama di rumah pasien bertambah lemah, perut membesar, dan sesak
nafas. Kemudian pada tanggal 31 Juli 2016, pasien dibawa ke RS
Bhayangkari. Kontraksi rahim dikatakan kurang kuat dan terjadi
perdarahan. Kemudian pasien dirujuk ke IGD RSUP Dr. Kariadi
Semarang. Pasien dirawat inap di ruang ICU dengan diagnosa syok
sepsis. Pada tanggal 13 September 2016, dilakukan tracheostomi pada
pasien. Kemudian pada tanggal 20 September 2016, pasien menjalani
operasi laparatomi explorasi dan post operasi pasien kembali dirawat
di ruang ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat DM, hipertensi, maupun penyakit menular.

C. Pengkajian Primer
1. Airways
Terdapat secret kental produktif pada jalan nafas pasien, ada reflek
batuk bila dilakukan isap lendir, pasien terpasang trachostomy dengan
ventilator mekanik, hipersaliva pada mulut dan secret pada
tracheostomy pasien.
2. Breathing
Memakai ventilator mode PSIMV, FiO2: 40 %, nafas mesin: 12
x/menit, nafas pasien: 19 x/menit, SaO2: 100%.
3. Circulation
TD: 113/70 mmHg, HR: 112 x/mnt, MAP: 80, suhu: 37,2 oC, edema
ekstremitas atas dan bawah, capillary refill > 3 detik
4. Disability
Kesadaran composmentis dengan GCS : E4, M6, V tracheostomy.
5. Eksposure
Penampilan badan secara umum dari kepala sampai kaki terdapat luka
jahitan post laparatomi sepanjang ±15 cm pada perut bagian bawah,
kondisi luka rembes, tampak keluar eksudat. Pada punggung terdapat
luka dekubitus grade 2 ±15 cm, 10 cm, dan 5 cm, kondisi luka tampak
kemerahan. Pasien terbaring lemah dengan posisi semifowler.

D. Pengkajian Sekunder
1. KU: composmentis, lemah, GCS : E4M6V tracheostomi
2. Tanda vital :
TD : 113/70 mmHg
MAP : 80
HR : 112 x/menit
RR : 19 x/menit
 SaO2 : 100%
T : 37,2 °C
3. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala, rambut
hitam lurus, kering, dan mudah rontok.
4. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil
isokor, tidak ada hematom kelopak mata
5. Hidung : Terpasang NGT.
6. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge
7. Mulut : bibir tidak sianosis dan kering, gigi lengkap dan bersih.
8. Leher : terdapat stoma tracheostomy dengan ventilator mekanik,
terdapat secret saat dilakukan isap lendir.
9. Thorak :
Paru
Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri
Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru
Auskultasi : Ronchi basah terdengar seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi : iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS
Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)
10. Abdomen
Inspeksi : tampak acites, terdapat luka jahitan post laparatomi
sepanjang ±15 cm pada perut bagian bawah, kondisi luka rembes,
tampak keluar eksudat. Terpasang drain pada bagian kanan dan kiri
abdomen.
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Perkusi : redup
Palpasi : nyeri tekan pada kuadran I,II,III,IV
 11. Ekstremitas atas kanan : Edema, kulit kering, CRT>3 detik, kekuatan
otot : 4.
Ekstremitas atas Kiri : Edema, kulit kering, CRT>3 detik, kekuatan
otot : 4.
Ektremitas bawah kanan : Edema, kulit kering, CRT>3 detik, kekuatan
otot :0.
Ekstremitas bawah kiri : Edema, kulit kering, CRT>3 detik, kekuatan
otot : 0.
12. Kulit : kering, mengelupas, terdapat luka dekubitus pada
punggung ±15 cm, 10 cm, dan 5 cm, CRT >3 detik
13. Genetalia : terpasang DC.

E. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

1. Kebutuhan oksigenasi
a. Sebelum dirawat
Pasien dapat bernafas normal tanpa alat bantu pernafasan.
b. Selama dirawat
Pasien bernafas dibantu ventilator mekanik mode PSIMV, FiO2: 40
%, nafas mesin: 12 x/menit, nafas pasien: 19 x/menit, SaO2: 100%
2. Kebutuhan nutrisi dan cairan
a. Nutrisi
Sebelum dirawat, pasien biasa makan 3x sehari dengan porsi
satu piring nasi dengan lauk dan sayur serta buah.
Selama dirawat, pasien diberikan diit susu formula oligomorin
6 x 2 sdt/80 cc.
Antropometri :
BB sebelum dirawat : 70 kg
BB setelah dirawat : 45 kg
TB : 165 cm
IMT : 16,5

Biochemical :
Albumin : 2,2
Hb : 9,92
Ht : 29,5
Clinical :
Kulit kering mengelupas, tangan dan kaki edema, CRT >3 detik,
rambut kering dan mudah rontok, bibir kering.
 Diit :
Susu formula oligomorin 6 x 2 sdt /80 cc via NGT.
b. Cairan
1) Intake :
Makan + minum : ±155 cc
Cairan infus dan obat injeksi : 145+145+145+5+5+100+5=
550 cc
Total intake = 155+750 = 705 cc

2) Output :
Urine+feses : ± 520 cc
Drain : 100+50 = 150 cc
IWL : 15xBBxjam shift
24
: 15 x 70 x 7 = 306 cc
24
Total output = 520+150+306 = 976 cc
3) Balance cairan :
Balance cairan = intake – output
= 705 - 976
= - 271
3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit, pasien biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi
lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas feses. Pasien biasa BAK 5-
6 x sehari dengan konsistensi cair, warna bening kekuningan.
Selama sakit, pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi cair,
warna kuning kecoklatan, volume ±50 cc setiap kali BAB. Pasien
terpasang DC, urine konsistensi cair, warna bening kekuningan,
volume ±470 cc.
4. Kebutuhan termoregulasi
Sebelum sakit, saat pasien kedinginan memakai selimut atau jaket
dan memakai baju yang agak tipis dan longgar ketika suhu udara
panas.
 Selama sakit, suhu pasien kadang naik kadang turun. Saat
pengkajian, pasien tidak demam, suhu tubuh pasien 37,2°C.
5. Kebutuhan aktivitas dan latihan
Sebelum sakit, pasien melakukan aktifitas sehari-hari secara
mandiri dan tanpa bantuan alat maupun orang lain.
Selama sakit, aktifitas pasien dibantu sepenuhnya oleh perawat.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan V Keterangan :
Mandi V 0 : mandiri
Berpakaian V 1 : dibantu sebagian
Toileting V 2 : perlu bantuan orang
lain
Mobilitas di tempat V 3 : perlu bantuan orang
tidur lain
Berpindah V dan alat.
Kemampuan ROM V 4 : tergantung / tidak
Berjalan V Mampu

6. Kebutuhan seksualitas
Pasien merupakan seorang istri dan ibu dari 2 orang anak. Selama
dirawat, pasien tidak dapat melakukan perannya sebagai istri dan ibu.
Akan tetapi, suami dan keluarga pasien sering mengunjungi pasien
selama dirawat.
7. Kebutuhan psikososial
Pasien selalu mengatakan keluhannya pada perawat meskipun
verbal pasien tidak dapat bersuara.
8. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien mengeluh nyeri pada luka maupun kaki terutama saat kaki
digerakkan.
9. Kebutuhan spiritual
Selama dirawat, pasien tidak mampu menjalankan ibadah sholat 5
waktu. Akan tetapi, pasien kadang mendengarkan murrotal Al-Qur’an.
10. Kebutuhan hygiene
Sebelum sakit / dirawat Selama sakit / dirawat
Mandi V Mandi V
Keramas V Keramas -
 Ganti baju V Ganti baju V
Sikat gigi V Sikat gigi V
Potong kuku V Potong kuku -
11. Kebutuhan istirahat dan tidur
Selama dirawat, pasien sering tidur. Akan tetapi pasien sering
terbangun saat merasa nyeri.
12. Kebutuhan aktualisasi diri
Selama dirawat, pasien tidak mampu mengaktualisasikan dirinya.
Pasien selalu memanggil perawat saat mengeluh atau membutuhkan
sesuatu.
13. Kebutuhan rekreasi
Kadang keluarga pasien membawakan speaker yang berisi
murrotal Al-Qur’an supaya pasien merasa tenang selama dirawat.
14. Kebutuhan belajar
Pasien tidak mampu mengungkapkan rasa ingin tahunya
dikarenakan keterbatasan komunikasi secara verbal pada pasien.
F. Data Penunjang
1. Foto Rontgen
Foto Thorax AP-semierect tanggal 21 September 2016 :
- Konfigurasi jantung relatif sama.
- Tampak gambaran edema pulmonum, curiga disertai pneumonia.
- Efusi pleura dupleks relatif sama.
2. Laboratorium
Nilai 25/09/2016 26/09/2016
Jenis Pemeriksaan Satuan
Normal N K N K
HEMATOLOGI
Hemoglobin Gr% 13.00 – 16.00 9.92 L -
Hematokrit % 40.0 – 54.0 29.5 L -
Eritrosit Juta/mmk 4.50 – 6.50 3.34 L -
MCH pg 27.00 – 32.00 29.7 -
MCHC g/dL 29.00 – 36.00 33.67 -
Leukosit ribu/mmk 4.00 – 11.00 8.67 -
Trombosit ribu/mmk 150.0 – 400.0 49.9 L -
RDW % 11.60 – 14.80 16 H -
MPV fL 4.00 – 11.00 10.9 -
KIMIA KLINIK -
 Albumin Gr/dL 3.4 – 5.0 2.2 L -
GAS DARAH :
o
Temperatur C - - 37.8
FiO2 % - - 40.0
PH - - 7.372
PCO2 mmHg - - 27.5
PO2 mmHg - - 135
PH (Corected) 7.35 – 7.45 - 7.361
PCO2 (Corected) mmHg 35 – 45 - 28.5 L
PO2 (Corected) mmHg 83 – 108 - 140 H
HCO3 mmol/L 18 – 23 - 16.1 L
TCO2 - - 17.0
Base Excess mmol/L -2.0 – 3.0 - -7.5 L
BE Effective - - -9.3
SO2C mmol/L 95.0 – 98.0 - 97.7
A-ADO2 - - 110.8
RI - - 0.8

G. Terapi
Jenis Terapi Dosis Rute
 Infus RL 500 cc/24 jam Iv
Infus aminofusin 500 cc/24 jam Iv
Infus triofusin 500 cc/24 jam Iv
Ciprofloxacin 40 mg/12 jam Iv
Metronidazole 500 mg/8 jam Iv
Meropenem 1 gram/8 jam Iv
Amihesin 700 mg/24 jam Iv
Paracetamol 1 gram/8 jam Iv
Ca gluconas 1 amp/12 jam Iv
Zink 20 mg/24 jam Po
UDCA 250 mg/12 jam Po
NSR 600 mg/8 jam Po
Vit C 100 mg/24 jam po

Nebulizer : 1:1:1 /6 jam

berontec:bisolvon:NaCl
0,9%
6 x 2 sdt /80 cc
Diit : NGT susu formula
oligomorin

II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS:- Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas
 DO: tidak efektif
 Jalan nafas secret kental produktif
 Ada reflek batuk bila dilakukan
pengisapan lendir
 Terpasang ventilator mode PSIMV.
 Terpasang tracheostomi
 PH : 7,361
 Pco2 : 28,5
 HCO3 : 16,1
2 DS: - Akumulasi protein Gangguan
DO: dan cairan dalam pertukaran gas
 Ronchi terdengar seluruh lapang paru interstitial / area
 Hasil rontgen thorax : Tampak alveolar
gambaran edema pulmonum, curiga
disertai pneumonia, Efusi pleura
dupleks relatif sama.
 BGA tanggal 26/09/2016:
PO2 : 140, SaO2 : 100%, AADO2 :
110,8

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan
cairan dalam interstitial / area alveolar
IV. RENCANA TINDAKAN
TUJUAN & KRITERIA
TGL DP INTERVENSI
HASIL
26/09/16 I Setelah dilakukan tindakan  Kaji kepatenan
keperawatan selama 3 x 24 Jam jalan nafas
jalan nafas efektif, dengan  Catat karakteristik
Kriteria hasil: bunyi nafas
- Bunyi nafas bersih  Catat refleks batuk
- Secret berkurang atau dan lendir yang keluar
hilang  Monitor status
hidrasi untuk mencegah sekresi
kental
 Berikan
humidifikasi pada jalan nafas
 Observasi
perubahan pola nafas dan upaya
bernafas
 Lakukan hisap
lendir sesuai kebutuhan dan tidak
lebih dari 15 detik
 Berikan fisioterapi
dada
 Berikan posisi
semifowler / kepala diekstensikan
30-45 derajat dan gunakan
ventilator sesuai kebutuhan
26/09/16 II Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pertukaran gas adekuat, dengan
kriteria hasil:
- Perbaikan oksigenasi
adekuat: akral hangat,
peningkatan kesadaran
- BGA dalam batas normal
(tidak terjadi asidosis
respiratorik)
- Bebas distres pernafasan :
saturasi O2 100%,
pengembangan paru baik.
- Tidak ada Ronchi
 Kaji status
pernafasan : frekuensi, irama dan
kedalaman pernapasan.
 Kaji dan analisa
penyebab adanya penurunan PaO2
atau yang menimbulkan
ketidaknyaman dalam pernafasan
 Catat adanya
sianosis
 Observasi
kecenderungan hipoksia dan
hiperkapnia
 Berikan O2 sesuai
kebutuhan tubuh
 Berikan bantuan
nafas dengan ventilator mekanik
 Kaji seri foto dada
 Awasi BGA / saturasi oksigen
(SaO2)
V. IMPLEMENTASI
TGL / EVALUASI
DP IMPLEMENTASI & RESPON PASIEN TTD
JAM
26/09/16 I  Mengkaji kepatenan S : -
08.00 jalan nafas pasien O : terdapat banyak
lendir dan secret
pada
tracheostomi,
hipersaliva pada
mulut pasien.
08.10 S:-
 Melakukan penghisapan O : secret dapat
lendir secara mekanik dengan suction dikeluarkan,
berwarna kuning,
kental.
08.30 S:-
 Mencatat karakteristik O : ronchi (+) paru
bunyi nafas kanan dan kiri
09.00 S:-
O : reflek batuk (+) bila
 Mencatat karakteristik isap lendir, sekret
batuk, dan lendir kental dan putih
kekuningan.
10.00 S:-
O : aquades masuk
kedalam penampung
 Memberikan sesuai level
10.30 humidifikasi pada jalan nafas S : pasien mengatakan
lebih nyaman
dengan posisi kepala
 Mempertahankan posisi lebih tinggi.
 tubuh/kepala dan gunakan ventilator O : posisi kepala
sesuai kebutuhan tempat tidur tetap
elevasi 30°
11.00 S:-
O : pola nafas memakai
mode PSIMV, F:
12 x, pasien 19
 Mengobservasi x/mnt, FiO2 40%
perubahan pola nafas dan upaya bernafas

26/09/16 II  Mengkaji status S : -

08.00 pernafasan dan memberikan O2 sesuai O : pasien diberikan
indikasi ventilator mekanik
dengan mode
PSIMV, F: 12 x,
pasien 19 x/mnt,
FiO2 40%
09.00 S:-
 Mengobservasi adanya O : tidak ditemukan
tanda-tanda sianosis tanda-tanda sianosis
10.00 S:-
 Mengobservasi O : SaO2 100%, BGA
kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia tanggal 26/09/16:
PCO2 : 28.5, PO2 :
140, PH : 7.361.
11.00 S:-
 Memonitor tanda-tanda O : TD: 113/7 mmHg,
vital MAP: 80, HR: 112
x/mnt, RR: 19
 x/menit, suhu: 37,2
0
C
11.30 S:-
O : ventilator terpasang
 Mempertahankan sesuai kebutuhan
oksigenasi dengan bantuan ventilator pasien
mekanik

27/09/16 I  Mencatat karakteristik S : -

08.00 bunyi nafas O : ronchi (+) paru
kanan dan kiri
08.10 S:-
 Mencatat karakteristik O : reflek batuk (+) bila
batuk, dan lendir isap lendir, sekret
kuning kental
08.30 S:-
O : aquades masuk
 Memberikan kedalam penampung
humidifikasi pada jalan nafas sesuai level
09.00 S:-
O : posisi kepala
 Mempertahankan posisi tempat tidur tetap
tubuh/kepala dan gunakan ventilator elevasi 30o
10.00 sesuai kebutuhan S:-
O : pasien diberikan
ventilator mekanik
 Mengobservasi dengan mode
perubahan pola nafas dan upaya bernafas PSIMV, F: 12 x,
pasien 18 x/mnt,
FiO2 40%
10.30 S : pasien merasa
 nyaman setelah
dilakukan fisioterapi
 Melakukan fisioterapi dada.
dada O : pasien batuk setelah
dilakukan fisioterapi
dada.
27/09/16 II  Mengkaji status S : -
08.00 pernafasan O : pasien diberikan
ventilator mekanik
dengan mode
PSIMV, F: 12 x,
pasien 18 x/mnt,
FiO2 40%
09.00 S:-
 Mengobservasi adanya O : tidak ditemukan
tanda-tanda sianosis tanda-tanda sianosis
10.00 S:-
 Memonitor tanda-tanda O : TD: 120/76 mmHg,
vital MAP: 86, HR: 101
x/mnt, RR: 18
x/menit, suhu: 37,2
0
C
11.00 S:-
O : ventilator terpasang
 Mempertahankan sesuai kebutuhan
oksigenasi dengan bantuan nafas pasien
ventilator mekanik

28/09/16 I  Mencatat karakteristik S : -

15.00 bunyi nafas O : ronchi (+) paru
kanan dan kiri
 16.00 S:-
 Memberikan terapi O : obat masuk
17.00 nebulizer berontec : bisolvon : NaCL S : -
0,9% , 1:1:1 O : reflek batuk (+) bila
 Melakukan isap lendir isap lendir, sekret
dengan suction dan mencatat karakteristik putih kekuningan
batuk, dan lendir cair

17.30 S:-
O : posisi kepala
 Mempertahankan posisi tempat tidur tetap
tubuh/kepala dan gunakan ventilator elevasi 30o
18.00 sesuai kebutuhan S:-
O : pasien diberikan
ventilator mekanik
 Mengobservasi dengan mode
perubahan pola nafas dan upaya bernafas PSIMV, F: 12 x,
pasien 17 x/mnt,
FiO2 40%

28/09/16 II  Mengkaji status S : -

15.00 pernafasan O : pasien diberikan
ventilator mekanik
dengan mode
PSIMV, F: 12 x,
pasien 19 x/mnt,
FiO2 40%
15.30 S:-
 Mengobservasi waktu O : capillary refill > 3
 pengisian capiler dan adanya tanda-tanda detik, tidak
sianosis ditemukan tanda-
tanda sianosis
18.00 S:-
O : TD: 123/70 mmHg,
 Memonitor tanda-tanda MAP: 84, HR: 123
vital. x/mnt, RR: 17
x/menit, suhu: 37 0C
18.30 S:-
O : ventilator terpasang
sesuai kebutuhan
 Mempertahankan pasien
bantuan nafas dengan ventilator mekanik
VI. EVALUASI
NO. TGL/JAM EVALUASI TTD
I 28/09/2016 S: -
18.35 O:
- Ronchi (+)
- Lendir keluar lebih encer
- Posisi kepala elevasi 30 derajat, posisi tidur semifowler
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji kepatenan jalan nafas
- Catat karakteristik bunyi nafas
- Lakukan suction mekanik setiap 3 jam sesuai indikasi
- Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
- Lakukan hisap lendir sesuai kebutuhan dan tidak lebih dari 15
detik
- Berikan fisioterapi dada
II 28/09/2016 S: -
18.40 O:
- Respirasi dengan vent.mode PSIMV, FiO2 40 %, F: 12 x,
pasien 19 x/mnt.
- Tidak ada sianosis
- BGA: PCO2 : 28,5, PO2 : 140, PH : 7,361, A-aDO2 : 110,8
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji status pernafasan
- Catat adanya sianosis
- Observasi kecenderungan hipoksia & hiperkapnea
- Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh