LEMBAR EVALUASI PENERIMAAN PASIEN BARU

Ruangan

Inisial pasien

No. RM

Tanggal/waktu

Petunjuk pengisian : berilah tanda ceklis pada kotak pilihan pelaksanaan kegiatan.

No
1
2
3

Pertanyaan
Apakah perawat memberikan salam ?
Apakah perawat memperkenalkan nama?
Apakah ada perkenalan perawat yang bertanggung jawab (kepala

ruangan, perawat primer, perawat pelaksana?)

Apakah perawat memperkenalkan dokter yang menagani

(bertanggungjawab) bapak/ibu selama dirawat?

Apakah perawat menjelaskan tentang penyakit yang bapak/ibu
derita, terapi yang akan diberikan, serta hal-hal yang boleh

dilakukan dan yang tidak boleh dilakukan bapak/ibu?

Apakah perawat menjelaskan peraturan dan tata tertib rumah sakit
saat pertama kali bapak/ibu masuk ruangan rawat inap (jam
berkunjung, penunggu pasien, waktu makan, serta tata cara

pembayaran)?
Apakah perawat menjelaskan fasilitas yang ada di rumah sakit

kepada bapak/ibu?
Apakah ada pegenalan ruangan/ lingkungan (kamar mandi, dapur,

ruang perawat, tempat ibadah) kepada bapak/ibu?

Apakah perawat memperkenalkan bapak/ibu dengan pasien yang

10

sekamar?
Apakah perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi

11

yang diberikan?
Apakah perawat memberikan edukasi mengenai tekhnik cara cuci

12

tangan yang benar?

*Apakah perawat memberikan edukasi mengenai

13

//management/mengatasi nyeri?
*Apakah perawat memberikan edukasi mengenai etika batuk
//yang baik dan benar?

Ya

Tidak

Jumlah
Persentase
Ket : * Bila terdapat indikasi pada pasien