Form BOP/BOS-07

Dibuat oleh RA/Madrasah

Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

KOP SATUAN PENDIDIKAN RA/MADRASAH

-------------------------------------------------------------------------------------------
-------

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................(1)
Jabatan : Kepala …..…………………..………………..(2)
Nomor HP : …………………………………………………..(3)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama RA/Madrasah : .............................................................(4)

NSM : .............................................................(5)
Alamat Madrasah : .............................................................(6)
Kabupaten/Kota : .............................................................(7)
Provinsi : .............................................................(8)
Semester : .............................................................(9)
Tahun Pelajaran : .............................................................(10)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. dalam rangka pencairan dana………………………(11), dengan ini disampaikan
Nomor Rekening Bank sebagai berikut:
Nomor Rekening : .............................................................(12)
Atas nama : 1. .........................................................(13)
2. .........................................................(14)
2. Rekening di atas adalah benar atas nama lembaga RA/Madrasah dan dinyatakan
Aktif.
3. Fotokopi rekening dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................,....................(15)
Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
.....................................(16)
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOP/BOS-07

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nama Kepala RA/Madrasah
(2) Diisi nama RA/Madrasah
(3) Cukup jelas
(4) Cukup jelas
(5) Cukup jelas
(6) Cukup jelas
(7) Cukup jelas
(8) Cukup jelas
(9) Cukup jelas
(10) Cukup jelas
(11) Diisi nama Bantuan Operasional yang diterima yang sesuai:
- RA: Bantuan Operasional Pendidikan Raudlatul Athfal
- Madrasah: Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
(12) Diisi Nomor Rekening Bank
(13) Diisi atas nama pemilik Rekening Bank (Rekening harus atas
nama Madrasah)
(14) Diisi tempat kedudukan Madrasah, diikuti dengan tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan surat
(15) Cukup jelas