KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTRIAN AGAMA

PROVINSI : Kalimantan Timur

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAGI TIP DAN TIK

A. Data Madrasah Dan Identitas

Nama Madrasah : MTSS AS SALAM SAMBOJA

NSM : 121264020039

Petugas Pendampingan : Basri, S.Pd, M.Si

Instansi : Kanwil Kemenag

Provinsi : Kalimantan Timur

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kutai Kartanegara

Nomor HP : 081347215976

Email : basripengawaskota@gmail.com

B. Aspek Pemanfaatan Dana Bantuan

1. Jenis bantuan apakah yang diterima pihak madrasah? : Bantuan Afirmasi Rp 150.000.000,-

2. Sesuai Juknis BKBA dana bantuan digunakan untuk apa saja?

Nama Bantuan

Pengadaan sarana penunjang proses pembelajaran ☑

Pengembangan madrasah digital ☑
Rehab bangunan kategori ringan atau sedang untuk ruang kelas/ruang laboratorium/ruang
perpustakaan ☑
Rehab ringan, sedang, atau pembangunan baru fasilitas sanitasi madrasah ☐
Pengembangan kapasitas guru madrasah ☑
3. Apabila digunakan untuk pengadaan sarana penunjang proses pembelajaran, pilih peruntukannya?

Nama Sarana Penunjang

Buku penunjang pembelajaran ☐

Alat dan bahan praktik/laboratorium ☐
Media pembelajaran ☐
Pengadaan/rehab furniture ☑
Pengadaan sarana penunjang pembelajaran bagi peserta didik disabilitas (bagi madrasah
inklusi) ☐
4. Apabila digunakan untuk pengembangan madrasah digital, pilih peruntukannya?

Nama pengembangan madrasah digital

Komputer/Laptop ☐
LCD Projector ☐
Layar LCD Projector/Smart TV ☑
Perangkat Pendukung digital learning (kamera, speaker, tripod, dan sejenisnya) ☐
Konektor USB/HDMI ☐
Router/Modem ☑
Sumber belajar digital yang dapat di akses tanpa koneksi internet ☐
Langganan/pembelian e-Book(buku digital) ☐
5. Apabila digunakan untuk rehab bangunan kategori ringan atau sedang untuk ruang kelas/ruang
laboratorium/ruang perpustakaan, pilih peruntukannya?

Jenis Perbaikan

Perbaikan atap ☑
Perbaikan plafon ☐
Perbaikan dinding ☐
perbaikan lantai ☑
perbaikan pintu/jendela ☐
6. Apabila digunakan untuk rehab ringan, sedang, atau pembangunan baru fasilitas sanitasi madrasah, pilih
peruntukannya?

Jenis Pembangunan

Kran Umum/Hidran Umum ☐

Jamban/Toilet Madrasah ☑
Tangki Septik/Resapan ☐
Tempat Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) ☐
Instalasi Air Bersih (diantaranya: sumur, pompa air, tangki persediaan air, pipa saluran air bersih) ☐
Instalasi Pengolahan Air Kotor/Limbah ☐
7. Apabila digunakan untuk pengembangan kapasitas guru madrasah, pilih peruntukannya?

Jenis Pengembangan Guru

Pelatihan guru daring/luring sesuai kebutuhan ☑

Pelatihan guru untuk menunjang penguasaan digital learning ☐
C. Aspek Keuangan

Tanggal berapa dana bantuan masuk ke rekening madrasah? : 22 Agustus 2022

Berapa besaran bantuan yang telah dicairkan? : Rp. 150.000.000

D. Aspek Kontruksi

1. Dokumen Administrasi

No SPK : 002

Tanggal SPK : 10 Oktober 2022

Tanggal Awal Pelaksanaan : 10 Oktober 2022

2. Progress Pekerjaan

Apakah ada pekerjaan RUANG KELAS? : Ya

Pekerjaan Volume Satuan Presentase

Penutup atap dan kelengkapannya 110 Rp. 0%%
Kuda-kuda atap Rp. %
Rangka plafond Rp. %
Penutup Plafond Rp. %
Dinding Rp. %
Kusen pintu dan jendela Rp. %
Daun pintu dan jendela Rp. %
Lantai 128 Rp. 40 % %
Cat dinding dan plafond Rp. %
Kelistrikan Rp. %
Lain-Lain Rp. %

Apakah ada pekerjaan RUANG PERPUSTAKAAN? : Tidak

Apakah ada pekerjaan RUANG LABORATORIUM? : Tidak

Apakah ada pekerjaan KM/WC SISWA? : Tidak

Apakah ada pekerjaan PEMBANGUNAN BARU SANITASI : Ya

Pekerjaan Volume Satuan Presentase

Pondasi Rp. %
Pekerjaan beton Rp. %
Pekerjaan dinding 3375 Rp. 100% %
Pekerjaan pintu dan jendela 560 Rp. 90% %
Pekerjaan atap dan kuda-kuda 3650 Rp. 100% %
Pekerjaan Plafond Rp. %
Pekerjaan lantai / keramik 15 Rp. 75 % %
Pekerjaan pengecatan Rp. %
Pekerjaan instalasi listrik Rp. %
Pekerjaan sanitasi Rp. %
Lain-lain Rp. %
E. Aspek Pengadaan

1. Spesifikasi Teknis

Apakah Kepala Madrasah/Pejabat Pembuat Komitmen menetapkan dan menandatangani

: Ya
Spesifikasi Teknis?

Apakah dalam pembuatan Spesifikasi teknis dibantu oleh ahli yang menangani peralatan/barang
: Tidak
yang akan diadakan?

Apakah spesifikasi teknis barang dibuat berdasarkan sumber atau referensi? : Tidak

Apakah barang yang akan diadakan adalah produk dalam negeri atau luar negeri? : Ya

Apakah barang yang akan diadakan memiliki SNI? : Ya

2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Apakah Kepala Madrasah/ Pejabat Pembuat Komitmen menetapkan dan menandatangani HPS? : Tidak

Apakah dalam pembuatan HPS dibantu oleh ahli yang menangani barang yang akan diadakan? : Tidak

Apakah HPS yang disusun berdasarkan sumber atau referensi tertentu? : Tidak

3. Tempat Pembelian

Apakah pelaku usaha yang akan ditunjuk statusnya adalah usaha kecil atau usaha mikro? : Ya

Apakah lokasi pelaku usaha yang akan ditunjuk berada di wilayah kabupaten/kota setempat? : Ya

4. Pembelian Online

Apakah alat yang akan diadakan tercantum dalam platform e-katalog (https://e-
: Tidak
katalog.lkpp.go.id/)?

Apakah Anda juga berbelanja memakai platform marketplace lainnya selain e-katalog (misalnya
: Ya
siplah, tokopedia, bukalapak, shopee, dll)?

5. Pembelian Langsung

Apakah Kepala Madrasah/PPK melakukan Pembelian Langsung atas barang? : Ya

Apakah ada kuitansi yang ditandatangani oleh Pelaku Usaha? : -

6. Pengadaan Langsung

Apakah undangan permintaan penawaran diberikan kepada minimal 2 calon pelaku usaha? : Tidak

Apakah pelaku usaha yang diundang memiliki bisnis utama dalam barang yang akan diadakan? : Tidak

Apakah dilakukan negosiasi penawaran? : Tidak

Apakah ada surat penetapan pemenang? : Tidak

Apakah Surat Perintah Kerja (SPK) ditandatangani oleh Kepala Madrasah dan Pelaku Usaha? : Ya

Apakah Surat Perintah Kerja (SPK) ditandatangani oleh Kepala Madrasah dan Pelaku Usaha? : Ya

7. Serah Terima Barang

Apakah barang yang diadakan telah diterima oleh Kepala Madrasah yang dibuktikan dengan
: Ya
Berita Acara Serah Terima Barang?

Apakah serah terima barang disertai bukti dokumentasi? : Ya

Apakah spesifikasi teknis barang yang diterima sesuai dengan spesifikasi teknis yang tercantum
: Ya
dalam penawaran?

Apakah tanggal penerimaan terdapat di dalam surat jalan? : Tidak

E. Aspek Safeguard

1. Panduan K4 (Keamanan, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja)

Apakah dokumen Komitmen Kode Etik lembaga dan perorangan sudah ditandatangani
: Ya
dan diarsip dengan baik?

Apakah dokumen Komitmen K4 lembaga dan perorangan sudah ditandatangani dan

: Ya
diarsip dengan baik?

Apakah Laporan Pekerjaan Harian sudah terisi? : Ya

Apakah Laporan Harian Kecelakaan Kerja sudah terisi? : Ya

Apakah Laporan Harian Kesehatan Tenaga Kerja sudah terisi? : Ya

Apakah Laporan Kasus Kekerasan Berbasis Gender/Terhadap Anak sudah terisi? : Ya

2. Pekerjaan Konstruksi Kecil

Apakah pekerja memperhatikan pengelolaan sampah/limbah dampak dari proyek

seperti debu, kebisingan alat kerja, sampah bekas material, pencemaran air dan tanah : Ya
dengan baik?

Apakah madrasah memiliki sampah B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)? : Tidak

Jika memiliki sampah B3, apakah sampah B3 dikelola sesuai dengan panduan? : Tidak

Apakah madrasah memiliki sampah asbestos? : Tidak

Jika memiliki sampah asbestos, apakah sampah asbestos dikelola sesuai dengan
: Tidak
panduan ?

Apakah madrasah memiliki sampah elektronik? : Tidak

Jika memiliki sampah elektronik, apakah sampah elektronik dikelola sesuai dengan
: Tidak
panduan?

3. Penanganan Pengaduan

Apakah madrasah sudah membuat Kotak Aduan? : Ya

Apakah Kotak Aduan ditempatkan pada tempat yang mudah diakses oleh
: Ya
masyarakat?

Berapa jumlah aduan yang masuk melalui Kotak Aduan? : 0

Berapa jumlah aduan yang masuk di luar Kotak Aduan? : 0

Dari aduan yang masuk, berapa aduan yang relevan dengan proyek? : 0

Berapa aduan yang sudah terselesaikan? : 0

4. Kesiapsagaan & Tanggap Darurat

Apakah madrasah sudah menunjuk penanggung jawab situasi darurat? : Ya

Apakah madrasah memiliki nomor-nomor darurat? : Ya

Apakah madrasah menyediakan P3K? : Ya

Apakah madrasah menyediakan alat-alat darurat? : Ya

Apakah madrasah menyediakan rambu-rambu darurat di madrasah? : Tidak

5. Mitigasi Risiko

Apakah formulir Mitigasi Risiko dan Monitoring Aspek Lingkungan dan Sosial sudah
: Ya
terisi dan diarsip dengan baik?

Apakah Monitoring Aspek Lingkungan dan Sosial dilakukan di Madrasah? : Ya

6. Protocol Covid

Apakah madrasah menerapkan mitigasi risiko penyebaran COVID? : Ya

Apakah ada kasus penyebaran COVID di madrasah? : Tidak

Kasus COVID 19? : -

Jika ada pasien COVID, apakah pasien tertangani sesuai panduan penanganan
: Tidak
COVID?
F. Dokumen

Link Dokumen Foto : https://aman.kemenag.go.id/public/instrumen-pemanfataan-bkba/20/dokumen

Kalimantan Timur , 30 November 2022

Basri S.Pd, M.Si

NIK. 6472020502710007