FORMULIR BO-07

Dibuat oleh Kepala RA

Dikirim ke PPK
Provinsi/Kabko

KOP SATUAN PENDIDIKAN RA

--------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………..
Jabatan : Kepala …...................................
Nomor HP : ………………………………..

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama RA : .................................................................................
NSM : .................................................................................
Alamat Madrasah : .................................................................................
Kabupaten/ Kota : .................................................................................
Propinsi : .................................................................................
Semester : .................................................................................
Tahun Pelajaran : .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Pendidikan Raudhatul Athfal, dengan ini
disampaikan data Rekening Bank sebagai berikut :
Nomor Rekening : .................................................................................
Atas Nama : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
2. Rekening di atas adalah benar atas nama lembaga RA dan dinyatakan Aktif.
3. Fotokopi rekening dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………, …………………………
Yang Menyatakan

Materai 6000

………………………………….