FORMULIR BO-06A

Dibuat oleh Kepala RA

Dikirim ke PPK
Provinsi/Kabko

KOP SATUAN PENDIDIKAN RA

--------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA RAUDLATUL ATHFAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………
Jabatan : Kepala Raudlatul Athfal …………………..

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama RA : ……………………………………………
NSM : ……………………………………………
Alamat RA : ……………………………………………
Kabupaten/ Kota : ……………………………………………
Propinsi : Sumatera Utara
Semester : ……………………………………………
Tahun Pelajaran : 2019/2020

memiliki jumlah peserta didik sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah Jenis

Jumlah Usia
A B Kelamin
Siswa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr ≤ 4 4-6 ≥6

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………, ………………………
Kepala Raudlatul Athfal,

Materai 6000

………………………………….