Anda di halaman 1dari 2

Formulir BOP – 07

Dibuat oleh Kepala RA


Dikirim ke PPK

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA REKENING BANK

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ...................................................................................
Jabatan : Kepala RA ………………………………..………………
Nomor HP : ...................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama RA : ...................................................................................
NSM : ...................................................................................
Alamat RA : ...................................................................................
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Semester : 1 (satu)
Tahun Pelajaran : 2020/ 2021
1. Dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Pendidikan Raudlatul Athfal,
dengan ini disampaikan data Rekening Bank sebagai berikut :
Nama Bank : Bank BTN
Alamat Bank : Jl. Wahid Hasyim No.19 F, Kepanjen, Kec. Jombang,
Kabupaten Jombang
Nomor Rekening : …………………………….………………….
Atas Nama RA : …………………………….………………….
Dengan penanda tangan :
1 ...................................................... Jabatan Kepala Raudlatul Athfal
2 ...................................................... Jabatan Bendahara Raudlatul Athfal
2. Rekening diatas adalah benar atas nama lembaga RA dan dinyatakan Aktif;
3. Foto copy rekening dimaksud sebagaimana terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 22 Juli 2020


Yang Menyatakan

Materai 6.000

........................................
Keterangan :
 Nomor telepon yang bisa dihubungi :
1. Kepala Madrasah
2. Bendahara
3. KTU/Operator

Anda mungkin juga menyukai