.

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

Jalan Lintas Solok - Alahan Panjang Km.23 Kubang Nan Duo Kode Pos 27387
E-mail : puskesmas.sirukam17@gmail.com Call Center : 0823 8982 0390

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PELACAKAN KIPI

I. Pelaksana
Tim Pelacakan, terdiri dari:
 Puskesmas: Kepala Puskesmas dan Koordinator Imunisasi
 Kabupaten/Kota: Seksi Imunisasi Dinkes Kabupaten/Kota
 Provinsi: Seksi Imunisasi Dinkes Kabupaten/Kota dan Komda PP-
KIPI Provinsi
 Pusat (bila diperlukan): Seksi Imunisasi Kemkes RI dan Komnas
PP-KIPI

II. Peralatan
 Formulir KIPI serius
 Formulir Investigasi / Otopsi Verbal

III. Waktu
 Pelacakan dilakukan segera setelah laporan KIPI diterima (baik
melalui lisan, SMS, atau telepon)
 Pelacakan dilakukan pada:
1. KIPI serius, yaitu setiap KIPI yang menyebabkan kematian, rawat
inap atau perpanjangan rawat inap, kecacatan yang menetap atau
signifikan, atau yang mengancam kehidupan, dan
2. KIPI yang menimbulkan perhatian serius / rumor pada keluarga atau
masyarakat
 Pelacakan dapat diulangi beberapa kali sesuai kebutuhan.

IV. Tahapan :
a. Pastikan kebenaran informasi laporan KIPI
b. Laporkan informasi KIPI pada pimpinan setempat
c. Lakukan penilaian untuk menentukan apakah pelacakan
diperlukan atau tidak
d. Bila diperlukan pelacakan, segera lakukan koordinasi dengan tim
pelacakan
e. Lakukan pelacakan segera setelah menerima laporan dengan
membawa formulir KIPI serius dan formulir Investigasi

-1-
f. Kumpulkan data umum
g. Kumpulkan data kejadian penyakit
h. Kumpulkan data penunjang diagnosa penyakit
i. Kumpulkan data tentang tersangka vaksin
j. Kumpulkan data tentang sasaran yang mendapatkan imunisasi
dari vial yang sama
k. Kumpulkan data orang lain yang tidak mendapatkan imunisasi
dengan penyakit yang sama
l. Kumpulkan data masalah medikolegal
m. Isilah formulir KIPI serius dan formulir Investigasi dengan data
yang telah terkumpul
n. Lakukan koordinasi dengan Komda PP-KIPI Provinsi untuk
menganalisa laporan yang telah diisi dan menentukan klasifikasi
lapangan laporan KIPI tersebut.
o. Membuat kesimpulan hasil pelacakan.
p. Lakukan penilaian pelayanan imunisasi
q. Buat saran perbaikan untuk kasus karena kesalahan prosedur
r. Mengirimkan hasil pelacakan tersebut ke Komnas PP-KIPI untuk
dilakukan kajian kausalitas.

Sirukam, 21 Januari 2021

KEPALA

(YUSRIZAL, SKM)
NIP. 19730519 199303 1 003

-2-
 .
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

Jalan Lintas Solok - Alahan Panjang Km.23 Kubang Nan Duo Kode Pos 27387
E-mail : puskesmas.sirukam17@gmail.com Call Center : 0823 8982 0390

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PELAPORAN KIPI

I. Pelaksana
 Puskesmas: Kepala Puskesmas dan Koordinator Imunisasi
 Kabupaten/Kota: Seksi Imunisasi Dinkes Kabupaten/Kota
 Provinsi: Seksi Imunisasi Dinkes Kabupaten/Kota

II. Peralatan
 KIPI non serius:
a. Puskesmas: Formulir KIPI non serius
b. Kabupaten/Kota dan Provinsi: EPI Info
 KIPI serius:
a. Formulir KIPI serius
b. Formulir Investigasi / Otopsi Verbal

III. Waktu
 KIPI non serius: setiap bulan bersamaan dengan waktu pelaporan
laporan rutin cakupan imunisasi
 KIPI serius: laporan dibuat secepatnya sehingga pelacakan segera
dapat dilakukan. Kurun waktu pelaporan mengacu pada tabel di
bawah ini. Pada keadaan tertentu, laporan satu kasus KIPI dapat
dilaporkan beberapa kali sampai didapatkan kesimpulan akhir.

Jenjang Administrasi Kurun waktu diterimanya laporan

Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota 24 jam dari saat penemuan kasus
Dinas Kesehatan Provinsi / Komda PP-KIPI 24 - 72 jam dari saat penemuan kasus
Sub Direktorat.Imunisasi / Komnas PP-KIPI 24 jam – 7 hari dari saat penemuan kasus

IV. Tahapan :
 KIPI Non Serius:
 Puskesmas:
a. Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dari setiap tempat
pelayanan imunisasi dengan menggunakan formulir KIPI
Non Serius.

-3-
 b. Laporkan rekapitulasi tersebut ke Kabupaten/Kota setiap
tanggal 5 bersamaan dengan laporan bulanan rutin cakupan
imunisasi.
 Kabupaten/Kota:
a. Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dari setiap Puskesmas
b. Masukkan rekapitulasi tersebut ke dalam program EPI Info
c. Laporkan ke Provinsi setiap tanggal 10 bersamaan dengan
laporan bulanan rutin cakupan imunisasi.
 Provinsi:
a. Lakukan rekapitulasi laporan KIPI dalam EPI Info dari setiap
Kabupaten/Kota
b. Laporkan ke Pusat setiap tanggal 15 bersamaan dengan
laporan bulanan rutin cakupan imunisasi.
c. Bila diperlukan, lakukan analisa dari laporan KIPI yang
diterima (misalnya apabila terdapat perubahan pola KIPI
berdasarkan lokasi dan waktu) dan kemudian laporkan hasil
analisa tersebut ke Pusat.

 KIPI Serius:
a. Lakukan laporan sementara via telepon secara berjenjang
dalam waktu 24 jam setelah laporan KIPI serius diterima (mulai
dari penerima laporan Kepala Puskesmas/Koordinator
Imunisasi Puskesmas  Seksi Imunisasi Dinkes
Kabupaten/Kota  Seksi Imunisasi Dinkes Provinsi  Subdit
Imunisasi Kemkes RI)
b. Lakukan pelacakan oleh Tim Pelacakan
c. Lengkapi formulir KIPI serius dan formulir Investigasi
d. Lakukan koordinasi dengan Komda PP-KIPI Provinsi untuk
menganalisa laporan yang telah diisi dan menentukan klasifikasi
lapangan laporan KIPI tersebut.
e. Membuat kesimpulan hasil pelacakan.
f. Lakukan penilaian pelayanan imunisasi
g. Buat saran perbaikan untuk kasus karena kesalahan prosedur
h. Mengirimkan laporan hasil pelacakan tersebut ke Subdit
Imunisasi Kemkes RI sebagai bahan kajian kausalitas yang
akan dilakukan oleh Komnas PP-KIPI

Sirukam, 21 Januari 2021

KEPALA

(YUSRIZAL, SKM)
NIP. 19730519 199303 1 003

-4-
-5-
 .
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

Jalan Lintas Solok - Alahan Panjang Km.23 Kubang Nan Duo Kode Pos 27387
E-mail : puskesmas.sirukam17@gmail.com Call Center : 0823 8982 0390

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

UMPAN BALIK PELAPORAN KIPI
TINGKAT NASIONAL

I. Pelaksana:
Subdit Imunisasi Kemkes RI

II. Waktu:
Setiap enam bulan sekali

III. Tahapan :
a. Lakukan rekapitulasi hasil analisa laporan KIPI Non Serius oleh
Provinsi dan hasil audit KIPI Serius oleh KOMNAS
b. Buat analisa kasus berdasarkan klasifikasi lapangan dan kausalitas
c. Buat analisa kelengkapan laporan
d. Buat saran perbaikan untuk kasus karena kesalahan prosedur
e. Buat surat umpan balik berdasarkan hasil analisa tersebut di atas
ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Provinsi yang ditanda tangani
oleh Direktur Simkar Kesma
f. Buat laporan ke Menteri Kesehatan RI berdasarkan hasil analisa
tersebut di atas yang ditanda tangani oleh Direktur Jenderal PP dan
PL

Sirukam, 21 Januari 2021

KEPALA

(YUSRIZAL, SKM)
NIP. 19730519 199303 1 003

-6-
-7-
 .
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

Jalan Lintas Solok - Alahan Panjang Km.23 Kubang Nan Duo Kode Pos 27387
E-mail : puskesmas.sirukam17@gmail.com Call Center : 0823 8982 0390

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENANGGULANGAN KIPI

I. Pelaksana
Tenaga medis dan paramedis

II. Peralatan
Peralatan medis sesuai kondisi

III. Waktu
Segera pada saat kasus KIPI terjadi

IV. Tahapan :
a. Siapkan antisipasi penanggulangan sesuai permasalahan
b. Lakukan penanggulangan sesuai permasalahan
c. Bila kasus tidak dapat ditangani di Puskesmas, siapkan rujukan
ke RS Pemerintah atau RS terdekat.
d. Lakukan rujukan setelah kondisi pasien stabil dan formulir KIPI
telah dilengkapi
e. Bila kasus dapat ditangani, lengkapi formulir KIPI
f. Pulangkan pasien bila kondisi telah stabil
g. Koordinasikan kasus dengan KOMDA PP-KIPI setempat

Sirukam, 21 Januari 2021

KEPALA

(YUSRIZAL, SKM)
NIP. 19730519 199303 1 003

-8-
 .
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

Jalan Lintas Solok - Alahan Panjang Km.23 Kubang Nan Duo Kode Pos 27387
E-mail : puskesmas.sirukam17@gmail.com Call Center : 0823 8982 0390

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JAMINAN PEMBIAYAAN KIPI

I. Pelaksana
Kepala Puskesmas

II. Peralatan
 Surat Keterangan Rawat
 Formulir KIPI

III. Waktu
Segera pada ditemukan masalah dalam jaminan pembiayaan KIPI

IV. Tahapan :
a. Tentukan apakah pasien memiliki jaminan pembiayaan
kesehatan.
b. Bila ada, pembiayaan KIPI mengacu pada jaminan tersebut.
c. Bila tidak ada, lakukan koordinasi dengan pengelola program
Imunisasi dan Yankes di Dinkes Kabupaten/Kota atau Dinkes
Provinsi, agar membuat surat permohonan jaminan pembiayaan
KIPI, yang ditujukan kepada Direktur Bina Upaya Kesehatan
Rujukan Kemkes RI, ditembuskan kepada Ka Subdit RSU
Publik dan Ka Subdit Imunisasi.

Sirukam, 21 Januari 2021

KEPALA

(YUSRIZAL, SKM)
NIP. 19730519 199303 1 003

-9-
- 10 -