PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
009/7.2.1.1/UKP/PKM-GBT/I/2017
SO No. Revisi :0
P
Tanggal Terbit : 05 Januari 2017
Halaman : 1/3

UPT Puskesmas Sugeng Riyanto, SKM.M.Ked.Trop

Gambut NIP. 19680221 199203 1 008

A. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan yang dilakukan
terhadap pasien untuk mengumpulkan data penyakit yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang serta kajian social
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta
keluarga.
B. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis dan keperawatan.
C. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Gambut NO 135/UKP/PKM-G/VIII/2016 tentang Isi
Rekam Medis
D. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tentang PUSKESMAS
E. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
Langkah 2. Petugas mencocokan identitas dengan kartu pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status pendaftran
4. Apabila cocok, petugas melanjutkan kajian awal klinis
5. Petugas melakukan anamnesis penyakit
6. Petugas menanyakan keluhan utama
7. Petugas melakukan keluhan tambahan
8. Petugas mennyakan riwayat penyakit terdahulu
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga
10. Petugas menanyakan lamanya sakit
11. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
12. Petugas member tahu akan dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas menjelaskan maksud dari pemeriksaan fisik
14. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeki, perkusi, palpasi
dan auskultasi
15. Petugas member tahu hasil pemeriksaan
16. Petugas memberitahu pasien apabila ada pemeriksaan penunjang
17. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
18. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik ke dalam status
pasien.

F. Unit terkait  Pendaftaran

 Pengobatan Umum
 Gigi
 KIA
 Tindakan
 Gizi
 Imunisasi
 UGD
G. Rekaman Historis
Tanggal mulai
No Halaman Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
1. Hal 1 Tanggal, Bulan dan Tanggal 23 Mei 2016 diganti 05 Januari 2017
Tahun. menjadi Tanggal 05 Januari
2017.