KOP SURAT

Tanggal : 21 Juli 2021

Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Special Access Scheme (SAS)
Produk Favipiravir 200 mg Tablet

Kepada Yth,
Direktur Jendral Bina Keselamatan dan Alat Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Jl. Rasuna Said Blok X-5,Kav.4-9

Dengan hormat,

Sehubungan dengan perkembangan kasus Covid-19 di Indonesia saat ini dan Rumah Sakit membutuhkan
produk Favipiravir 200 mg tablet sebagai pilihan utama penanganan pasien Covid-19, namun saat ini
terkendala karena ketersediaan produk terbatas, maka kami membutuhkan produk Favipilavir 200 mg
tablet melalui jalur khusus Special Access Scheme (SAS).

Terkait hal tersebut, kami memohon kepada Bapak/ Ibu agar dapat memberikan izin Special Access
Schema untuk Obat Favipiravir 200 mg sebanyak 3 kotak untuk kebutuhan (1) bulan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
RS. Denisa Gresik

( dr. Bambang Prihadi,Sp.OG (K) )

Direktur