PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG
DENGAN
PT. NEURO CITRA ABADI - NEW BRAIN CLINIC
TENTANG RUJUKAN MRI

Nomor Pihak Pertama : ........................................

Nomor Pihak Kedua : 001/PKS/NBC/II/2019

Pada hari senin, tanggal delapan belas, bulan februari, tahun dua ribu sembilan belas (18-02-
2019), yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr.Mardha Handiwidjaja,QIA,CMA

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Medokan Semampir No.97 Surabaya

Dalam perjanjian kerjasama ini bertindak sebagai Kepala Rumah Sakit untuk dan atas nama
Rumah Sakit Gotong Royong selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : dr. Soekanto Soemodinoto, DCM

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Flores 19, Surabaya

Dalam perjanjian kerjasama ini bertindak untuk dan atas nama PT. Neuro Citra Abadi - New
Brain Clinic selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian
kerjasama rujukan pemeriksaan diagnostic imaging (untuk selanjutnya disebut perjanjian),
dengan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan
kualitas dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh PIHAK KEDUA
kepada penderita RS Gotong Royong berupa pemeriksaan-pemeriksaan yang belum dapat
dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA sehingga memerlukan rujukan PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA dapat memberi saran dan solusi permasalahan interpretasi hasil diagnostik
imaging.

Page |1 Paraf I : ...........

Paraf II : ...........
3. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemeriksaan diagnostic imaging kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan melakukan pemeriksaan
diagnostic imaging sesuai dengan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
SYARAT PEMERIKSAAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan persiapan pemeriksaan sebelum dilakukan tindakan oleh

PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA menerima rujukan dari PIHAK PERTAMA dengan melengkapi persyaratan
yang telah dijelaskan oleh PIHAK KEDUA.

3. PIHAK PERTAMA melampirkan surat jaminan disertai tanda tangan dan stempel dari
bagaian manajemen PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK PERTAMA membuat dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan dan disetujui oleh
PIHAK KEDUA.

PASAL 3
CARA PENERIMAAN RUJUKAN

Penderita yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA akan disertai surat
jaminan dari PIHAK PERTAMA, dan melampirkan fotocopy kartu BPJS untuk pasien BPJS.

PASAL 4
PENGIRIMAN HASIL PEMERIKSAAN

PIHAK KEDUA memberikan hasil kepada PIHAK PERTAMA berupa gambar film yang
diberikan dalam bentuk Print out Film (hard copy), Compact Disc (soft copy) dalam kasus-
kasus tertentu dan interpretasi dari dokter ahli Radiologi.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK KEDUA untuk
dilakukan pemeriksaan diagnostic imaging, sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta
oleh PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berhak untuk menolak pemeriksaan yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA, bila persiapan pemeriksaan yang dilakukan PIHAK PERTAMA tidak
memenuhi persyaratan pemeriksaan sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang
dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan setelah mendapatkan persetujuan PIHAK KEDUA.

Page |2 Paraf I : ...........

Paraf II : ...........
3. PIHAK KEDUA berhak menolak pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA bila tidak
membawa surat jaminan dari PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan pemeriksaan diagnostic imaging sesuai

dengan jenis pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK PERTAMA.

5. PIHAK PERTAMA wajib memenuhi pembayaran atas biaya pelayanan pemeriksaan

diagnostic imaging yang timbul, sesuai dengan jenis pemeriksaan dan jumlah bahan
pemeriksaan yang dikirim ke PIHAK KEDUA.

6. PIHAK PERTAMA berdasarkan pertimbangan tertentu berhak merujuk ke rumah sakit

lain.

7. PIHAK KEDUA dikarenakan keterbatasan peralatan atau peralatan sedang mengalami

kerusakan / perbaikan dan tidak dapat melakukan pemeriksaan sebagaimana ketentuaan
dalam perjanjian, akan merujuk ke tempat lain dengan persetujuan PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
JAMINAN HASIL

1. Hasil pemeriksaan diagnostic imaging akan diterima oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK
KEDUA sesuai dengan jadwal pemeriksaan, kecuali apabila ada kerusakan alat, listrik
mati, akan dilakukan penjadwalan pemeriksaan ulang.

2. Apabila menurut PIHAK PERTAMA ada hasil interpretasi yang meragukan, maka PIHAK
PERTAMA berhak mengajukan Review atau Second Opinion tanpa dikenakan biaya
pengulangan dengan ketentuan sebagai berikut :

a) Hasil meragukan yang dimaksud di atas meliputi hasil yang tidak sesuai dengan
diagnosa dokter pemeriksa atau ada alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya.

b) Hasil meragukan disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim.

c) Pengulangan pemeriksaan dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan

menggunakan data gambar yang ada.

PASAL 7
TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC IMAGING

1. Tarif dari jenis pemeriksaan diagnostic imaging untuk pasien umum dan BPJS
sebagaimana dalam pasal 1 (satu) adalah seperti yang tercantum dalam Daftar Tarif
sebagaimana terlampir, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Page |3 Paraf I : ...........

Paraf II : ...........
2. Jika karena sesuatu dan lain hal PIHAK KEDUA menghendaki perubahan tarif
pemeriksaan, maka PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan dan meminta
persetujuan kepada PIHAK PERTAMA minimal 1 (satu) bulan sebelum tarif tersebut
diberlakukan.

3. Jika PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan seperti yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA dan antara kedua belah pihak tidak tercantum kesepakatan,
maka perjanjian ini menjadi batal secara otomatis.

PASAL 8
CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan
diagnostic imaging yang dikirim ke PIHAK PERTAMA 14 (empat belas) hari kalender
setelah tanggal pemeriksaan.

2. Pembayaran akan dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA paling lambat
14 (empat belas) hari setelah bukti penagihan (invoice) diterima PIHAK PERTAMA.

Nama Bank : Bank Mandiri

No. Rekening : 142-00-1152388-2
Atas Nama : PT. Neuro Citra Abadi
Cabang : Surabaya – Gubeng

3. PIHAK PERTAMA akan mendapatkan diskon dari setiap pemeriksaan MRI sebesar 7,5%
(tujuh koma lima persen).

4. Pengiriman pasien BPJS tidak ada Fee Hospital.

5. Nilai kwitansi yang ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA adalah setelah dipotong diskon.

6. Apabila PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan kewajiban selama 2 (dua) bulan
berturut – turut sesuai ayat (2.) diatas, maka PIHAK KEDUA berhak untuk menolak
pengiriman bahan dan permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dari PIHAK
PERTAMA sampai PIHAK PERTAMA memenuhi kewajibannya untuk melunasi
pembayaran.

PASAL 9
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 18 - 02 - 2019 sampai
dengan 18 - 02 - 2021.

2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian, maka
kedua belah pihak harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian minimal 1
(satu) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

Page |4 Paraf I : ...........

Paraf II : ...........
 PASAL 10
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan force majeure adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan
perjanjian ini dan diluar kekuasaan PIHAK KEDUA , seperti pemogokan, gempa bumi,
huru-hara, perang adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain, sehingga
PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara wajar.

2. Apabila terjadi force majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis
kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah
terjadinya force majeure.

3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara musyawarah oleh
kedua belah pihak.

PASAL 11
PENGHENTIAN PERJANJIAN

1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan / atau PIHAK KEDUA dapat
menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi isi satu pasal atau pasal-
pasal dalam perjanjian.

2. Kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul sebagai
berikut perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat.

PASAL 12
LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan
dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan merupakan bagian
yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP

Page |5 Paraf I : ...........

Paraf II : ...........
Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di SURABAYA dalam rangkap 2
(dua) dilengkapi dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-
masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Rumah Sakit Gotong Royong PT. Neuro Citra Abadi – New Brain
Clinic Surabaya

dr.Mardha Handiwidjaja,QIA,CMA dr. Soekanto Soemodinoto, DCM

Direktur Direktur

Page |6 Paraf I : ...........

Paraf II : ...........