Lampiran Surat Nomor :

Tanggal :

SURAT KETERANGAN
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan/Desa …………………,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

NIK :

Alamat sesuai KTP :

Pekerjaan :

Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua dan
merupakan ayah kandung dari ………………………….. NIK …………………………

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Papua, 2017
Pemohon Kepala Kelurahan/Desa

. . . .