Format Surat Hasil Pra Baseline dari PIU Kabupaten/Kota:

(KOP SURAT KABUPATEN/KOTA ………..)

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pra Baseline dan Finalisasi Kelengkapan Dokumen Program Hibah Air Minum
Perkotaan/Perdesaan TA. 2023 Kabupaten/Kota …..

Kepada Yth.:
Direktur Air Minum, Ditjen Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menindaklanjuti Surat Penetapan Pemberian Hibah (SPPH) Nomor S-2/MK.7/2023 tanggal 13

Januari 2023 yang telah menetapkan nilai hibah sebesar Rp. ……. dengan target Output ….. SR pada
Kabupaten/Kota …….. , dan sehubungan surat Direktur Air Minum Nomor ……… tanggal …… perihal
Surat Pelaksanaan Pra Baseline dan Finalisasi Kelengkapan Dokumen Program Hibah Air Minum
Perkotaan dan Perdesaan TA. 2023, dengan ini Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ….. telah
melakukan Prabaseline dengan hasil sebagai berikut:
a. Telah melakukan identifikasi dan validasi kesiapan idle capacity untuk daerah Calon Penerima
Manfaat (CPM) yaitu …. L/dt (pada Lampiran 1), dengan dilengkapi keterangan hasil konfirmasi data
desa DAK (ada atau tidak ada DAK);
b. Validasi dan Finalisasi Daftar Calon Penerima Manfaat (DCPM) sesuai dengan Pedoman
Pengelolaan Program Hibah Air Minum, Buku Saku, dan dilengkapi dengan data KTP (NIK) CPM
yaitu sebanyak …. DCPM (pada Lampiran 2).
Berdasarkan hasil Prabaseline diatas, Kabupaten/Kota …… menyatakan akan melaksanakan Program
Hibah Air Minum sebanyak …..SR. Bahwa data-data tersebut telah dilakukan validasi sesuai dengan
kondisi riil di Kabupaten/Kota ……. dan saya menjamin serta bertanggung jawab atas data-data
tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan terimakasih.

Ketua PIU Kabupaten/Kota ……………

…………..……………
Tembusan:
1. Bupati/Walikota;
2. Ketua DPRD Kabupaten …………;
3. Direktur Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR;
4. Kepala Balai PPW seluruh Indonesia (selaku Ketua PPMU Program Hibah Air Minum);
5. Kepala Bappeda Kabupaten …………;
6. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum, Ditjen Cipta Karya.