SURAT PENYAMPAIAN USULAN DESA/KELURAHAN SASARAN

KEGIATAN PAMSIMAS
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATENKOTA
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ibukota Kabupaten/Kota, tanggal surat

Nomor : Kepada Yth.
Direktur Air Minum
Sifat : Direktorat Jenderal Cipta Karya
Kementerian PUPR.
Lampiran : di Jakarta

Hal : Penyampaian Usulan Desa/Kelurahan Sasaran Pamsimas

Bersama ini kami mengajukan usulan Desa/Kelurahan Sasaran Pamsimas dengan pendanaan APBN Tahun
Anggaran ……….

Sesuai petunjuk teknis Pemilihan dan Persiapan Desa/Kelurahan Sasaran Pamsimas tentang tata cara penetapan
desa sasaran, maka dengan ini kami lampirkan:
1. Usulan desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBN.
2. Desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBD.
3. Salinan KUA PPAS yang menyatakan alokasi Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) APBD Tahun
Anggaran ….. adalah sebesar Rp ………………… untuk mendanai ……… desa/kelurahan sasaran dengan
dana APBD.

Demikian kami sampaikan dan mohon persetujuan penetapan daftar desa/kelurahan sasaran di kabupaten/kota
…….…………….
Bupati/Walikota

tanda tangan

Tembusan:
1. Ketua CPMU Pamsimas
2. Ketua Pokja PKP/PPAS/AMPL Provinsi …….….
3. Ketua PPMU Provinsi ………..

40 41
 Contoh Lampiran Surat Penyampaian Usulan Desa/Kelurahan Sasaran Pamsimas

USULAN DESA/KELURAHAN SASARAN PAMSIMAS

Tahun Anggaran ……….

Sumber Pendanaan APBN

No. Nama Desa/Kelurahan Nama Kecamatan Nilai BPM (Rp.) Kode BPS

Sumber Pendanaan APBD

No. Nama Desa/Kelurahan Nama Kecamatan Nilai BPM (Rp.) Kode BPS

Ibukota kabupaten, tanggal surat

Bupati/Walikota

tanda tangan

40 41
40 41