DATA PRIBADI SISWA

FOTO
SMP NEGERI 2 KUTOREJO
3X4

KELAS : ……. NO. INDUK : ………….

DATA SISWA

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………………

NAMA PANGGILAN : ……………………………………………………………………………………

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………………

ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………………………………

NO TELP (HP ORTU) : ……………………………………………………………………………………

AGAMA : ……………………………………………………………………………………

ANAK KE : ……………………………………………………………………………………

ASAL SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………

DATA ORANG TUA

AYAH IBU

NAMA : ………………………………………..
…………………………………

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ………………………………………..

…………………………………

PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………..

…………………………………

AGAMA : ………………………………………..
…………………………………

PEKERJAAN : ………………………………………..
…………………………………

ALAMAT : ………………………………………..
…………………………………

DATA AKADEMIK

NILAI NUN SD : Bahasa Indonesia …………….

Matematika …………….

IPA …………….

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH : ……………………………………………………………………………………

PELAJARAN YANG DISUKAI : ……………………………………………………………………………………

PELAJARAN YANG DIANGGAP SUKAR : ……………………………………………………………………………………

DATA LAIN – LAIN

JARAK DARI RUMAH KESEKOLAH : …………km

SISWA TINGGAL DENGAN : ORANG TUA/KAKEK-NENEK/SAUDARA/KOST/PONDOK/ORANG TUA ASUH

KENDARAAN YANG DIPAKAI KE SEKOLAH : SEPEDA/ANGKUTAN UMUM/JALAN KAKI/ANTAR JEMPUT

PERABOT/KENDARAAN YANG DIMILIKI : 1. Lemari es ada/tidak

2. Mesin cuci ada/tidak

3. AC ada/tidak

4. Sepeda motor ada/tidak

5. Mobil Pribadi ada/tidak

6. Truk ada/tidak

BEASISWA YANG PERNAH DIPEROLEH : PERNAH/TIDAK

JENIS BEASISWA YANG PERNAH DIPEROLEH : BEASISWA PRESTASI/BSM/PKH/

…………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT/ALERGI : ……………………………………………………………………(diisi jika

ada)

Buatlah peta tempat tinggalmu dibalkik lembar ini