KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MOJOKERTO

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 2 MOJOKERTO
Jl. Hasan Bisri Nomor 56 Seduri Kecamatan Mojosari
Kabupaten Mojokerto Kode Pos 61382
Telp. (0321) 593217 Email: minseduri.mjk@gmail.com

Nomor : B-404/Mi.13.11.02/PP.00.4/12/2020 5 Desember 2020

Lamp. : -
Hal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yang Terhormat.

Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Siswa Kelas 1-6
MI Negeri 2 Mojokerto
Di –
Mojokerto

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka persiapan kegiatan MI Negeri 2 Mojokerto Semester Genap

Tahun Pelajaran 2020/2021, maka dimohon dengan hormat kepada Bapak/Ibu
Orang Tua/Wali Siswa Kelas 1-6 MI Negeri 2 Mojokerto untuk mengisi Surat
Pernyataan Mengizinkan Untuk Pembelajaran Tatap Muka selama Pandemi
Covid-19. Adapun Surat Pernyataan sebagaimana terlampir.

Demikian surat pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala,

Misbakhul Arifin
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Agama : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali* ) dari siswa :

Nama Siswa : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................
Asal Madrasah : ...............................................................
Kelas : ...............................................................
Hubungan Keluarga dengan siswa : .....................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses Belajar
Tatap Muka di Kelas …….... Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk mentaati
dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar
mengajar, tatap muka dikelas Tahun Pelajaran 2020/2021.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan
Madrasah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

Mojokerto, ……………….. 2020

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ wali siswa

Materai 6000

…………………………………