Perhatian:

FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK

F1.03
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
 d
a
h

L
u
1. No KK :
a
2. Nama Lengkap Pemoh :
r
3. NIK :

4. Jenis Permohonan :
N
e
g
e
r
i

(
S
K
P
L
N
)

S
u
r
a
t

K
e
t
e
r
a
n
g
a
n

T
e
m
p
a
t

T
i
n
g
g
a
l

(
S
K
T
T
)
B
a
g
i

O
r
a
n
g

A
s
i
n
g

T
i
n
g
g
a
l
Nomor Handphone : Email :

RT RW
b. Kecamatan
d. Provinsi
5. Alamat asal
6. Klasifikasi Kepindahan
:
Dsn/Lingk.
a. Desa/Kel.
c. Kab./Kota Kode Pos
: Dalam satu desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu
kabupaten/kota; Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi
7. Alamat Pindah :

Dsn/Lingk. RT
a. Desa/Kel. b. Kecamatan
c. Kab./Kota d. Provinsi
Kode Pos

8. Alasan Pindah :
Pekerjaan Keamanan Perumahan
Pendidikan Kesehatan Keluarga
 R
W

Lainnya (Sebutkan)
.........
9. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga K
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga e
p
a
l
a

K
e
l
u
a
r
g
a

d
a
n

S
e
b
a
g
a
i
a
n

A
n
g
g
o
t
a

k
e
l
u
a
r
g
a
A
n
g
g
o
t
a

K
e
l
u
a
r
g
a
10. Anggota Keluarga :
Nu Me
yang Tidak Pindah mp mb
11. Anggota Keluarga :
yang ang uat
Pindah KK KK
Nu Bar
mp u
ang Me
KK mb
uat
KK
Bar
u
12. Daftar Anggota Keluarga yang Pind
NO
NIK
NAMA LENGKAP
SHDK
Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) Pemegang ITAS yg Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yg Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
13. Nama Sponsor : Org
14. Tipe Sponsor : anis
15. Alamat Sponsor : asi
16. Nomor dan Tanggal
: KITAS & KITAP Inte
rnas
ion
al

Pe
mer
inta
h

Per
usa
haa
n
Per
ora
nga
n

Tan
pa
Spo
nso
r
No
mor

Tangga
l Masa
Berlak
u
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri Kode Negara
Tgl Bln Thn
17. Negara Tujuan
18 Alamat Tujuan
19. Penanggung Jawab
20. Rencana Pindah tgl
:
:
:
:
Mengetahui, ...................., ..................... 20.....
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil,
(................................................)
NIP.
 Pemohon
(.......................................................)