Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MALANG


KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KEDUNGKANDANG
Jl. Ki Ageng Gribing No 20. Telp (0341) 710053

SURAT KETERANGAN
Nomor: B- 64/Kua.15.25.03/PW.01/03/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kedungkandang Kota
Malang menerangkan bahwa :

Nama : R. BAHYA SUSETYO


Orang tua/bin : R. G. Soeparto (alm)
Tempat, tgl. Lahir : Malang, 04-10-1956

Telah menikah secara sah dengan seorang perempuan:

Nama : IDA YULIA SETYOWATI


Orang tua/binti : L. Asjhadi
Tempat, tgl. Lahir : Malang, 25 Tahun

Pernikahan tersebut tercatat pada register nikah KUA Kecamatan Kedungkandang pada tanggal, 13
Januari 1982 dengan Akta Nikah Nomor: 835/19/I/1982. Adapun data pengajuan pernikahan tersebut
menggunakan:

Tempat tanggal Lahir Istri : Malang, 25 Tahun

Berdasarkan Surat dari Kelurahan Lesanpuro, Kecamatan Kedungkandang Kota Malang, Nomor:
010/153/35.73.03.1007/2018, tanggal 12 Maret 2019, - data tempat tanggal lahir yang dimaksud pada
buku nikah adalah:

Tempat tanggal Lahir Istri : Malang, 18-07-1956

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan pembutan paspor.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 12 Maret 2019


Kepala

AHMAD HADIRI, S.Ag


NIP. 197506222005011002

Document1

Anda mungkin juga menyukai