SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUHATI

Alamat : TOBAKI

Pekerjaan : IRT

No. KTP :

Agama : ISLAM

No. Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa, tidak akan menuntut hak apapun atas kepemilikan tanah
beserta bangunan yang ada di atasnya dengan sertifikat tanah Hak Milik nomor : 01881 yang
terletak di To’bulung, Kel. To’bulung, Kec. Bara, Kota Palopo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan ikhlas dengan penuh rasa tanggung jawab
tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Palopo, 03 Januari 2024

Lurah To’bulung Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

Jumsa, S. Sos. Juhati

Saksi I : Welly (Ketua RW 003) :

Saksi II : Syarifuddin (Ketua RT 001) :

Saksi III : Rahma :

Saksi IV : Moch. Sadli Unra :