Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PERTANIAN DAN PANGAN


BALAI PENYULUHAN PERTANIAN (BPP) - WATES
BLITAR ( 6 6 1 9 4 )

FORMULIR PENDAFTARAN e-RDKK 2023

Nama Kelompok Tani


Nama Petani
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L / P
NIK
Nomor Telepon/HP
Alamat RT / RW / Dusun / Desa

Nama Ibu Kandung


Titik Koordinat
Dokumen Identitas / Kepemilikan
1. FC KTP
2. FC KK
3. Bukti Kepemilikan (Pipil Pajak)
No. SPPT (8 Angka Terakhir) Luas Lahan:
1. M2
2. M2
3. M2
4. M2
5. M2
6. M2
7. M2
8. M2
Lahan Baon M2
Jumlah dalam M2
Total Luas Lahan yang diusahakan Ha
Total luas lahan yang dimiliki Ha
Komoditas yang diusahakan Luas Lahan Garapan:
1. MT 1 : Ha
2. MT 2 : Ha
3. MT 3 : Ha
4. Komoditas Lainnya …………………………….
Kategori Petani (Dilingkari / Dicentang)
1. Pemilik Lahan
2. Pemilik dan Penggarap
3. Penggarap
4. Buruh
Mojorejo, ……………………………… 20……..
Mengetahui, Anggota Kelompok Tani
Ketua Kelompok Tani

…………………………………………….. ……………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai