PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMP YAYASAN 17 SUKAKARSA
Jln. Sukakarsa Desa Sukakarsa Kec. Sukarame Kab. Tasikmalaya
e-mail : smpy17_skkr@yahoo.co.id Tlp : (0265) 549426

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Tulislah identitas diri anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data dalam ijazah terakhir

NOMOR PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP CALON SISWA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIAN

NOMOR NISN

NOMOR PESERTA UJIAN SD/MI

NOMOR SERI IJASAH SD/MI

NIK CALON SISWA

NOMOR SERI SKHUN SD/MI

ASAL SEKOLAH

NAMA ORANG TUA

: AYAH :

(diisi oleh panitia)

/

LAKI-LAKI

IBU

PEREMPUAN

THN. LAHIR

THN. LAHIR

WALI :
STATUS DALAM KELUARGA

ALAMAT

: KAMPUNG

THN. LAHIR

A. Anak Kandung

B. Anak Angkat

C. Anak Tiri

DESA
KEC.
NOMOR TELEPON/ HP

KODE POS

::
:
:
::

A. ISLAM
B. KATOLIK
C. PROTESTAN

D. BUDHA
E. HINDU
F. LAINNYA

CITA-CITA

:
:
::

A. PNS
B. TNI/POLRI
C. GURU/DOSEN

D. DOKTER
E. POLITIKUS
F. WIRASWASTA

HOBI

:
:
::

A. OLAHRAGA
B. KESENIAN
C. MEMBACA

D. MENULIS
E. TRAVELING
F. LAINNYA

JARAK KE SEKOLAH

:
:
::

A. 0-1 KM
B. 1-3 KM
C. 3-5 KM

D. 5-10 KM
E. LEBIH DARI 10 KM

TRANSPORTASI

:
:
::

A. JALAN KAKI
B. SEPEDA
C. MOTOR

D. MOBIL PRIBADI
E. ANTAR JEMPUT SEKOLAH
F. ANGKUTAN UMUM

PENDIDKAN AYAH

:
:
::

A. TIDAK TAMAT SD/MI/PAKET A

B. SD/MI/PAKET A
C. SMP/MTs/PAKET B

D. SMA/MA/SMK/PAKET C
E. DIPLOMA 1 & 2
F. DIPLOMA 3 & 4

PENDIDIKAN IBU

:
:
::

A. TIDAK TAMAT SD/MI/PAKET A

B. SD/MI/PAKET A
C. SMP/MTs/PAKET B

D. SMA/MA/SMK/PAKET C
E. DIPLOMA 1 & 2
F. DIPLOMA 3 & 4

KERJA AYAH

:
:
:
::

A. PNS
B. TNI/POLRI
C. GURU/DOSEN
D. DOKTER

E. POLITIKUS
F. PEGAWAI SWASTA
G. PEDAGANG/WIRASWASTA
H. PETANI/PETERNAK

KERJA IBU

:
:
:
::

A. PNS
B. TNI/POLRI
C. GURU/DOSEN
D. DOKTER

E. POLITIKUS
F. PEGAWAI SWASTA
G. PEDAGANG/WIRASWASTA
H. PETANI/PETERNAK

PENGHASILAN ORANG TUA (AYAH

DAN IBU)

:
:
:

A. KURANG DARI Rp 500.000

B. Rp 500.000 S.D Rp 1.000.000
C. Rp 1.000.000 S.D Rp 3.000.000

D. RP 3.000.000 S.D Rp 5.000.000

E. LEBIH DARI Rp 5.000.000

TINGGI BADAN

CM

BERAT BADAN

Kg

JUMLAH SAUDARA KANDUNG

NO KARTU KPS/PKH *) Jika ada

AGAMA

MENGETAHUI,
ORANG TUA CALON SISWA

SUKAKARSA,
CALON SISWA

(__________________)

(__________________________)

KABUPATEN TASIKMALAYA
NAS PENDIDIKAN
ASAN 17 SUKAKARSA

kakarsa Kec. Sukarame Kab. Tasikmalaya

kkr@yahoo.co.id Tlp : (0265) 549426

ENDAFTARAN SISWA BARU

PELAJARAN 2015/2016

TH

THN. LAHIR

THN. LAHIR

THN. LAHIR

RT

RW

G. SENIMAN/ARTIS
H. LAINNYA

G. LAINNYA

G. STRATA 1 (SARJANA)
H. STRATA 2 (MAGISTER)
I. STRATA 3 (DOKTOR)
G. STRATA 1 (SARJANA)
H. STRATA 2 (MAGISTER)
I. STRATA 3 (DOKTOR)
I.SENIMAN/ARTIS
J. BURUH
K. DIRUMAH SAJA
L. LAINNYA
I.SENIMAN/ARTIS
J. BURUH
K. DIRUMAH SAJA
L. LAINNYA

SUKAKARSA, 2014

(__________________________)

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMP YAYASAN 17 SUKAKARSA
Jln. Sukakarsa Desa Sukakarsa Kec. Sukarame Kab. Tasikmalaya
e-mail : smpy17_skkr@yahoo.co.id Tlp : (0265) 549426
DAFTAR KOLEKTIF PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Asal Sekolah : ......................................
No

Nama Siswa

Jeni Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

NISN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Tasikmalaya,
Kepala SD/MI

.........................................

201

NIP.

No. Peserta Ujian SD/MI

......................

2015