PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPTD DIKBUD KECAMATAN KERUAK

TK PGRI 16 SEPIT
Alamat : Jln.Lalu Mustiadi Sepit, Desa Sepit, Kec. Keruak – Lotim Pos 83672

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/015/TK.PGRI.16/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ROHIYAH, S.Pd.
NIP : 19631231 198603 2 075
JABATAN : KEPALA TK
UNIT KERJA : TK PGRI 16 SEPIT
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Surat Permintaan Ijin, Surat Keterangan Sakit, Surat Cuti Sakit, Surat Ijin Cuti Alasan Penting,
Surat Ijin Ibadah Haji/Umroh yang kami sampaikan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
2. Nominal Gaji Pokok masing-masing yang tertera pada DAPODIK sudah sesuai dengan SK dasar
pembayaran Gaji yang bersangkutan, dan jika ternyata salah sehingga tidak sesuai dengan SK dasar penggajian
yang ada, maka saya bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
3. Guru sebagaimana tersebut di bawah ini berhak/tidak berhak menerima Tunjangan Profesi Sesuai
bukti fisiknya :
GURU TIDAK MASUK TANGGAL/
NAMA GURU DAN NIP KETERANGAN*)
MAPEL/KLS KARENA BULAN
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin Sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - haji/umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - Haji/Umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian Negara tersebut dan bersedia diberikan
sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sepit, 8 Desember 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Pembina TK Kepala TK PGRI 16 Sepit

H. MUSA, S.Pd. ROHIYAH, S.Pd.

NIP. 19661231 198703 1 135 NIP. 19631231 198603 2 075
NUPTK :'1563743647200143

Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD DIKBUD KECAMATAN KERUAK
TK NURUL HIDAYAH
Alamat : Jln.Keruak-Tanjung Luar, Montong Belae, Kec. Keruak – Lotim Pos 83672

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/010/TK.NH/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Hj. SAKINAH, S.Pd.
NIP : 19651231 198602 2 058
JABATAN : KEPALA TK
UNIT KERJA : TK NURUL HIDAYAH
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Surat Permintaan Ijin, Surat Keterangan Sakit, Surat Cuti Sakit, Surat Ijin Cuti Alasan Penting, Surat Ijin Ibadah
Haji/Umroh yang kami sampaikan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
2. Nominal Gaji Pokok masing-masing yang tertera pada DAPODIK sudah sesuai dengan SK dasar pembayaran Gaji
yang bersangkutan, dan jika ternyata salah sehingga tidak sesuai dengan SK dasar penggajian yang ada, maka saya
bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
3. Guru sebagaimana tersebut di bawah ini berhak/tidak berhak menerima Tunjangan Profesi Sesuai bukti fisiknya :
GURU TIDAK MASUK TANGGAL/
NAMA GURU DAN NIP KETERANGAN*)
MAPEL/KLS KARENA BULAN
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin Sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- -
haji/umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - Haji/Umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian Negara tersebut dan bersedia diberikan
sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Senyiur, 8 Desember 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Pembina TK Kepala TK Nurul Hidayah

H. MUSA, S.Pd. Hj. SAKINAH, S.Pd.

NIP. 19661231 198703 1 135 NIP. 19651231 198602 2 058
NUPTK :'1563743647200143

Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD DIKBUD KECAMATAN KERUAK
TK ISLAM ARRAHMANIYYAH SENYIUR
Alamat : Jln. TGH. Kasim Hamdan Senyiur Desa Senyiur Kec. Keruak – Lotim Pos 83672

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/012/TK.A/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SRI SURIANI, S.Pd.
NIP : 19630219 198602 2 003
JABATAN : KEPALA TK
UNIT KERJA : TK ISLAM ARRAHMANIYYAH SENYIUR
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Surat Permintaan Ijin, Surat Keterangan Sakit, Surat Cuti Sakit, Surat Ijin Cuti Alasan Penting, Surat Ijin Ibadah
Haji/Umroh yang kami sampaikan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
2. Nominal Gaji Pokok masing-masing yang tertera pada DAPODIK sudah sesuai dengan SK dasar pembayaran Gaji
yang bersangkutan, dan jika ternyata salah sehingga tidak sesuai dengan SK dasar penggajian yang ada, maka saya
bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
3. Guru sebagaimana tersebut di bawah ini berhak/tidak berhak menerima Tunjangan Profesi Sesuai bukti fisiknya :
GURU TIDAK MASUK TANGGAL/
NAMA GURU DAN NIP KETERANGAN*)
MAPEL/KLS KARENA BULAN
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin Sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- -
haji/umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - Haji/Umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian Negara tersebut dan bersedia diberikan
sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Senyiur, 8 Desember 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Pembina TK Kepala TK Arrahmaniyyah Senyiur

H. MUSA, S.Pd. SRI SURIANI, S.Pd.

NIP. 19661231 198703 1 135 NIP. 19630219 198602 2 003
NUPTK :'1563743647200143

Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD DIKBUD KECAMATAN KERUAK
TK PGRI 17 SELEBUNG
Alamat : Jln. Keruak-Pancor, Selebung, Kec. Keruak – Lotim Pos 83672

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/009/TK.PGRI.17/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SITI HADIJAH, S.Pd.
NIP : 19661231 198602 2 030
JABATAN : KEPALA TK
UNIT KERJA : TK PGRI 17 SELEBUNG
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Surat Permintaan Ijin, Surat Keterangan Sakit, Surat Cuti Sakit, Surat Ijin Cuti Alasan Penting, Surat Ijin Ibadah
Haji/Umroh yang kami sampaikan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
2. Nominal Gaji Pokok masing-masing yang tertera pada DAPODIK sudah sesuai dengan SK dasar pembayaran Gaji
yang bersangkutan, dan jika ternyata salah sehingga tidak sesuai dengan SK dasar penggajian yang ada, maka saya
bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
3. Guru sebagaimana tersebut di bawah ini berhak/tidak berhak menerima Tunjangan Profesi Sesuai bukti fisiknya :
GURU TIDAK MASUK TANGGAL/
NAMA GURU DAN NIP KETERANGAN*)
MAPEL/KLS KARENA BULAN
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin Sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- -
haji/umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - Haji/Umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian Negara tersebut dan bersedia diberikan
sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Senyiur, 8 Desember 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Pembina TK Kepala TK PGRI 17 Selebung

H. MUSA, S.Pd. SITI HADIJAH, S.Pd.

NIP. 19661231 198703 1 135 NIP. 19661231 198602 2 030
NUPTK :'1563743647200143

Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD DIKBUD KECAMATAN KERUAK
TK PGRI 18 TANJUNG LUAR
Alamat : Jln. Dermaga Lama, Tanjung Luar, Kec. Keruak – Lotim Pos 83672

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/013/TK.PGRI.18/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : S U M A R N I, S.Pd.
NIP : 19651231 198602 2 053
JABATAN : KEPALA TK
UNIT KERJA : TK PGRI 18 TANJUNG LUAR
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Surat Permintaan Ijin, Surat Keterangan Sakit, Surat Cuti Sakit, Surat Ijin Cuti Alasan Penting, Surat Ijin Ibadah
Haji/Umroh yang kami sampaikan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
2. Nominal Gaji Pokok masing-masing yang tertera pada DAPODIK sudah sesuai dengan SK dasar pembayaran Gaji
yang bersangkutan, dan jika ternyata salah sehingga tidak sesuai dengan SK dasar penggajian yang ada, maka saya
bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
3. Guru sebagaimana tersebut di bawah ini berhak/tidak berhak menerima Tunjangan Profesi Sesuai bukti fisiknya :
GURU TIDAK MASUK TANGGAL/
NAMA GURU DAN NIP KETERANGAN*)
MAPEL/KLS KARENA BULAN
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin Sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - haji/umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - Haji/Umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian Negara tersebut dan bersedia diberikan
sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Senyiur, 8 Desember 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Pembina TK Kepala TK PGRI 17 Selebung

H. MUSA, S.Pd. SUMARNI, S.Pd.

NIP. 19661231 198703 1 135 NIP. 19651231 198602 2 053
NUPTK :'1563743647200143

Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD DIKBUD KECAMATAN KERUAK
TK AL IKHLAS KETANGGA
Alamat : Jln.Selebung-Ketangga, Ketangga Jeraeng, Kec. Keruak – Lotim Pos 83672

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/08/TK.AL-IK/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SITI RAUHUN, S.Pd.
NIP : 19651231 198602 2 054
JABATAN : KEPALA TK
UNIT KERJA : TK AL-IKHLAS KETANGGA
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Surat Permintaan Ijin, Surat Keterangan Sakit, Surat Cuti Sakit, Surat Ijin Cuti Alasan Penting, Surat Ijin Ibadah
Haji/Umroh yang kami sampaikan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
2. Nominal Gaji Pokok masing-masing yang tertera pada DAPODIK sudah sesuai dengan SK dasar pembayaran Gaji
yang bersangkutan, dan jika ternyata salah sehingga tidak sesuai dengan SK dasar penggajian yang ada, maka saya
bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
3. Guru sebagaimana tersebut di bawah ini berhak/tidak berhak menerima Tunjangan Profesi Sesuai bukti fisiknya :
GURU TIDAK MASUK TANGGAL/
NAMA GURU DAN NIP KETERANGAN*)
MAPEL/KLS KARENA BULAN
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin Sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - haji/umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - Haji/Umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian Negara tersebut dan bersedia diberikan
sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketangga, 8 Desember 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Pembina TK Kepala TK AL Ikhlas Ketangga

H. MUSA, S.Pd.
NIP. 19661231 198703 1 135 SITI RAUHUN, S.Pd.
NUPTK :'1563743647200143 NIP. 19651231 198602 2 054

Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD DIKBUD KECAMATAN KERUAK
TK DHARMAWANITA KERUAK
Alamat : Jalan Raya Keruak, Keruak, Kec. Keruak – Lotim Pos 83672

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 424/016/TK.DW/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : NURJANAH, S.Pd.
NIP : 19640709 198603 2 018
JABATAN : KEPALA TK
UNIT KERJA : TK DHARMAWANITA KERUAK
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Surat Permintaan Ijin, Surat Keterangan Sakit, Surat Cuti Sakit, Surat Ijin Cuti Alasan Penting, Surat Ijin Ibadah
Haji/Umroh yang kami sampaikan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
2. Nominal Gaji Pokok masing-masing yang tertera pada DAPODIK sudah sesuai dengan SK dasar pembayaran Gaji
yang bersangkutan, dan jika ternyata salah sehingga tidak sesuai dengan SK dasar penggajian yang ada, maka saya
bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
3. Guru sebagaimana tersebut di bawah ini berhak/tidak berhak menerima Tunjangan Profesi Sesuai bukti fisiknya :
GURU TIDAK MASUK TANGGAL/
NAMA GURU DAN NIP KETERANGAN*)
MAPEL/KLS KARENA BULAN
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin Sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - haji/umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - Haji/Umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian Negara tersebut dan bersedia diberikan
sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Keruak, 8 Desember 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Pembina TK Kepala TK Dharmawanita Keruak

H. MUSA, S.Pd.
NURJANAH, S.Pd.
NIP. 19661231 198703 1 135
NIP. 19640709 198603 2 018
NUPTK :'1563743647200143

Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UNIT DIKBUD KECAMATAN KERUAK
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 SEPIT
Alamat : Jln. TGH. Kasim Hamdan Senyiur Desa Senyiur Kec. Keruak – Lotim Pos 83672

SURAT PERNYATAAN
No: 424/059/SD.3/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : H. NASRUN, S.Pd.
NIP : 19641231 198505 1 028
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA : SD NEGERI 3 SEPIT
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
4. Surat Permintaan Ijin, Surat Keterangan Sakit, Surat Cuti Sakit, Surat Ijin Cuti Alasan Penting, Surat Ijin Ibadah
Haji/Umroh yang kami sampaikan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
5. Nominal Gaji Pokok masing-masing yang tertera pada DAPODIK sudah sesuai dengan SK dasar pembayaran Gaji
yang bersangkutan, dan jika ternyata salah sehingga tidak sesuai dengan SK dasar penggajian yang ada, maka saya
bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
6. Guru sebagaimana tersebut di bawah ini berhak/tidak berhak menerima Tunjangan Profesi Sesuai bukti fisiknya :
GURU TIDAK MASUK TANGGAL/
NAMA GURU DAN NIP KETERANGAN*)
MAPEL/KLS KARENA BULAN
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin Sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- -
haji/umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Surat Permohonan Ijin/Surat
Ijin sakit selama 1
- - hari
keterangan sakit dari dokter
Pemerintah
Cuti Sakit 2 sd 14 Surat Ijin Cuti dari pejabat
- - hari berwenawang
Cuti ibadah Surat ijin cuti melaksanakan
- - Haji/Umroh ibadah Haji/Umroh ke ....
Surat Ijin cuti melakukan
- - Cuti alasan Penting
pernikahan ke..
Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian Negara tersebut dan bersedia diberikan
sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Senyiur, 13 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Sepit

H. NASRUN, S.Pd.
NIP. 19641231 198505 1 028

Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik