Formulir untuk Pengawas TPS

Nama Pengawas TPS :

No Tlp/WA :
No TPS :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Indikator Ya
Terdapat pemilih yang memenuhi syarat tapi
1
tidak terdaftar dalam DPT.

Terdapat pemilih yang tidak memenuhi syarat

2
tapi terdaftar dalam DPT
3 Terdapat pemilih disabilitas

4 Terdapat jumlah pemilih DPTb diatas 20 pemilih

didalam satu TPS.
5 Terdapat pemilih di wilayah khusus:
• Sekitar rumah
sakit
• daerah eksodus
• pegunungan
• lautan/pesisir/sungai
• bencana
• hutan
• perbatasan
• daerah yang tidak terjangkau
• hunian vertikal (rusun, apartemen)
• konflik wilayah administrasi

Terdapat aktor politik uang (bohir, cukong,

6
broker, dll) di wilayah TPS.

Terdapat praktik pemberian uang atau barang

7
pada masa kampanye

Terdapat relawan bayaran pasangan calon

8
diwilayah TPS

Petugas KPPS mendukung pasangan calon

9
tertentu.
10 C6 tidak didistribusikan kepada pemilih di TPS

TPS berada di dekat posko/rumah tim sukses

11
pasangan calon

Ketua dan seluruh anggota KPPS tidak

12
mengikuti bimbingan teknis
13 Ketersediaan logisitk

Terdapat praktik mempengaruhi pemilih untuk

memilih atau untuk tidak memilih calon
14
tertentu berdasarkan agama, suku, ras dan
golongan disekitar TPS.

Terdapat praktik menghina/menghasut diantara

15 pemilih terkait isu agama, suku, ras dan
golongan di sekitar TPS.
Tidak