KANTOR PEMERINTAH DESA

logo DESA ..........

KECAMATAN ......... KABUPATEN ...........
Jl. .................................................

Nomor : Yth.
Lampiran : Bpk./Sdr. .............................
Perihal : Dispensasi .............................................
di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan : Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala
Daerah yang akan berlangsung pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

kami membutuhkan karyawan Bapak seperti tersebut dibawah ini :

Nama :
NIP :
Bagian :

untuk mendapatkan Dispensasi tidak masuk kerja selama .................... hari, mulai tanggal :
.................................................................. s.d. .................................................................. .

Atas terkabulnya permohonan dispensasi ini dan segala bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

................, tgl. .............................

Kepala Desa

........................................